Genitale misdannelser og forstyrrelser i kjønnsutviklingen

Unni Kirste
Annika Gross

Kapitlet omhandler et utvalg av misdannelser i ytre og indre genitalia. Vi kan møte problemet som pubertetsforstyrrelser, amenoré, infertilitet, residiverende aborter, usikkert kjønn hos nyfødte og seksuelle problemer.

De fleste klassifiseres i ICD-10 under Q-kapitlet, men noen tilhører E-kapitlet, knyttet til defekt utvikling av de Müllerske ganger hos XX-kvinner, ulike genetiske varianter, deriblant mosaikker med Y og O, anatomiske defekter, samt endokrine tilstander med virilisering.

Definisjon

  • Tilstandene kan inndeles på mange måter her følges to hovedkategorier
    • med normal kvinnelig genotype 46XX
    • med ulike kromosomale varianter – enten i kjønnskromosomer eller som autosomale genetiske defekter

Genitale misdannelser som skyldes utviklingsdefekter i de Müllerske (paramesonefriske) ganger

I 1988 utarbeidet American Fertility Society en klassifikasjon, som har ligget til grunn for flere senere modifikasjoner. Den mest anvendte er Rocks.

  • Dysgenesi av de Müllerske ganger
    • Utero-vaginal agenesi: Mayer-Rokitansky-Küster-Hausers syndrom (MRKH)
  • Forstyrrelser i de Müllerske gangers vertikale fusjon
    • Transverst vaginalt septum
    • Cervixagenesi eller atresi
  • Forstyrrelser i de Müllerske gangers laterale fusjon
    • Uterus subseptus
    • Uterus didelphys
    • Uterus bicornis
    • Uterus unicornis

Forekomst

  • Se under den enkelte defekt

Etiologi

  • Se under embryologi

Risikofaktorer

  • Det har sjeldent vært påvist familiære, genetiske årsaker, i de fleste tilfeller påvises ingen årsak

Diagnostikk
Anamnese

  • Amenoré? Infertilitet? Dysmenoré eller uforklarte sykliske smerter hos unge med normal pubertetsutvikling uten menarke?
  • Kroppsundersøkelse med tanke på pubertetsutvikling
  • Karyotype ved primær amenoré
  • Gynekologisk undersøkelse, evt. i narkose
  • HSG, hysteroskopi, ultralyd og særlig MR inkludert urinveier og skjelett da det sees assosierte misdannelser i disse organsystemer, er viktige hjelpemidler for eksakt diagnostikk og planlegging av kirurgi
  • God preoperativ diagnostikk viktig før behandling

Vaginalagenesi

  • Sammen med rudimentær eller manglende uterus er tilstanden kjent som Mayer-Rokitansky-Küster-Hausers syndrom (MRKH)

Insidens

  • Ukjent. Angitt hyppighet 1/4000 – 1/11.000

Klinikk

  • Kvinnelig fenotype og genotype, normal pubarke og thelarke
  • Primær amenoré
  • Helt eller delvis manglende vagina
  • Rudimentær eller manglende uterus
  • Tuber og ovarier tilstede
  • Hyppig urinveis- og skjelettmisdannelser
  • Normale eksterne genitalia

Differensialdiagnostikk

  • Androgen insensivitet (46XY, karyotypen avgjør)
  • Hymen imperforatum

Konsekvenser

  • Primær amenoré
  • Samleievansker
  • Infertilitet

Behandling

  • Urinveiene må utredes før kirurgi
  • Vagina kan nydannes – konservativt (press) eller ved kirurgi
    • Kirurgi: Stump/skarp disseksjon med innleggelse av transplantat (McIndoe, Davydov, Kinderman). Vechiettis metode, traksjon laparoskopiske teknikker, traksjon
    • Dilatasjon: Dilatator (rekvireres kostnadsfritt på eget skjema (Amielle eneste godkjente) eller ved samleie
  • Konservative metoder gir gode resultater, men ingen har vist at kirurgi er overflødig. Mangel på sammenlignende studier. Resultatet for seksuallivet kan bli bra. Pre- og postoperativ undersøkelse og veiledning viktig. Tidspunktet for ev. kirurgi og stabilt seksualliv viktig for godt resultat. De fleste kirurgiske metoder forutsetter at piken kan og vil dilatere vagina postoperativt i mange år

Cervixagenesi eller -atresi

Horisontale vaginalsepta og delvis atresi

Insidens

  • Cervixagenesi/atresi meget sjeldent. Angitt hyppighet 1-5/70.000
  • Transversalt vaginal septum angitt hyppighet 1/30-84.000

Klinikk

  • Tversgående hel eller delvis lukking av vagina med åpent parti høyere opp. Lukkingen kan være så total at menstruasjonsblod samles ovenfor den, ser man ”svulst” og dysmenoré
  • Urinveismisdannelser samtidig er sjeldent

Differensialdiagnostikk

  • Ved lav obstruksjon: Vaginalagenesi, hymen imperforatus. Dysmenoré av annen grunn

Konsekvenser

  • Total obstruksjon kan gi hæmatokolpos, hæmatometra, smerter, endometriose
  • Lav obstruksjon vanskeliggjør samleie, cervixatresi kan dessuten medføre infertilitet

Utredning

  • Inspeksjon, ultralyd, MR, laparoskopi. Viktig og av og til vanskelig å skille hymen imperforatum og mer omfattende atresi pga konsekvenser for behandling

Behandling

  • Operasjon, men kirurgi kan medføre arrdannelse og sekundære problemer og bør sentraliseres. Tapping for avlastning og så kontinuerlig gestagen inntil pasienten er motivert for å diskutere/ være med på behandling

Uterus septus/subseptus, uterus didelphys, uterus bicornis, mindre Müllerske misdannelser

Insidens

  • Nyere undersøkelser tyder på 3-4 %, av disse utgjør: Uterus subseptus 90 %, uterus bicornis 5 %, uterus didelphys 5 %

Klinikk

  • Svært mange diagnostiseres ikke, gir ikke problemer
  • Ved avløpshindring for menstruasjonsblod ved samtidig tverrdefekt i ett eller begge horn gir tilstanden ofte problemer kort etter menarke. Dysmenoré, hematometra, evt. pyometra. Akutt abdomen. Graviditetsproblemer

Differensialdiagnostikk

  • Skillet mellom uterus septus og uterus bicornis kan være klinisk viktig, men vanskelig

Konsekvenser

  • Primært infertilitet, residiverende aborter, preterme fødsler, cervixinsuffisiens, IUGR, avvikende fosterleie, sekundær risvekkelse og postpartumblødninger

Behandling avhenger av defekten

  • Uterus subseptus
    • Ved residiverende aborter; reseksjon av septum
    • Uterus didelphys
      • Fjerne vaginalseptum, ikke operasjon på uterus
      • Uterus bicornis
        • Plastisk operasjon i selekterte tilfeller
        • Uterus unicornis
          • Evt. fjerne det lille vedhenget rudimentært anlegg
        • Med tanke på smerter, fertilitet og seksuell funksjon
        • Endometriose
        • Seksuelle og sosiale vansker
        • Kvinnen vil som regel kunne få et normalt seksualliv men dyspareuni sees
        • Mulighet for graviditet avhenger av misdannelsen
        • Sentralisering til sykehus med spesiell kompetanse (regionalt) og mulighet for samarbeid med urolog, plastikkirurg og ev. psykolog.
        • Grundig informasjon om tilstanden og dens konsekvenser. Oppfølging etter behandlingen med samtaler
        • Netthenvisning for MRKH-syndrom
        • Tilstandene er sjeldne, ingen prospektive, randomiserte studier
        • Misdannelsene publiseres som kasuistikker eller mindre kliniske serier
        • Behandlingsanbefalingene vil derfor være IV
        • Medfødt tilstand der man ser manglende utvikling og sammenvoksing i midtlinjen av urinblære, uretra, ytre kjønnsorganer, symfyse og bukvegg. Isolert epispadi der det bare er manglende utvikling og sammenvoksing av urinrør og ytre genitalia sees som en variant
        • Totalt ca 1/30 – 50000 nyfødte. Mannlig overhyppighet 5:1
        • Ikke kjent genetisk årsak eller kjente risikofaktorer. Ikke vanlig med medfølgende anomalier, men kloakekstrofi som kan omfatte genitalia og urinveier forekommer
        • Barnet skal opereres innen 1-2 døgn med lukking av defekter. Behandling med langvarig oppfølging av tverrfaglig team er sentralisert til Rikshospitalet. Man oppnår sjelden kontinens og de fleste vil få en urostomi etter hvert. Penis forblir som regel redusert i lengde, mange kvinner vil trenge vaginalplastikk
        • Gutter vil få en seksuell dysfunksjon, piker fungerer normalt hvis de blir godt ivaretatt, men får en kort, bred og flat vagina som kan gi retensjonsproblemer. Normal fertilitet hos kvinner. De kan føde normalt, men bør vurderes hos fast behandler. Tendens til uterin descens
        • Finnes i flere grader med total og partiell testosteron insensivitet. 46XY normal. Den kromosomale defekt er autosomal. Også omtalt som testikulær feminisering i eldre litteratur
        • Gonader: Testikler som fungerer normalt, kan finnes intraabdominalt eller delvis descendert og kan oppfattes som lymfekjertel i labia majora. Kan være uplanlagt fjernet under brokkoperasjon som barn
        • Uterus, tuber, øvre vagina: I ren form mangler de fordi det ikke er insensivitet for Müller inhibiting factor. I kombinasjonstilstander og partielle tilfeller kan de allikevel foreligge.
        • Ytre genitalia: Vanligvis upåfallende, men vagina kun som en grube
        • Ytre kjennetegn: Feminin fenotype. Innkomplett pubertetsutvikling: Primær amenoré, manglende kjønnsbehåring. Tidlig gonadectomi og partielle tilstander kan gi ulike kliniske bilder
        • Alle intraabdominale gonader med en Y komponent har økt malignitetsrisiko og skal fjernes. Hvis diagnosen ikke stilles før etter pubertet vil disse kvinner kunne få en noe bedre spontan pubertet, men det er ikke tilstrekkelig begrunnelse for å utsette operasjon der indikasjonen er kjent
        • Substitusjonsbehandling med østrogen etter gonadectomi. Mammae ønskes ofte økt – via implantater
        • Vagina kan med fordel forlenges konservativt ved dilatasjon, evt kirurgisk
        • Autosomal defekt, normal 46 XX (eller XY) som medfører enzymmangel i binyrebark helt fra tidlig fosterutvikling. Vanligste mangel er 21-hydroxylasemangel. Medfører innkomplett konvertering til kortisol og opphoping av prekursor med androgen virkning. Dette gir virilisering av pikefosterets genitalia og ha antagelig også en effekt på fosterets hjerne
        • Enklest der barnet er en pike og genitalia er tydelig virilisert med klitoris hyperplasi og sammenvokste labia uten at hun oppfattes som gutt. Noen grad av hypospadi der uretra munner i ytre vagina eller man kan se en fellesgang vagina/uretra. Kan fremstå som usikkert kjønn hos piker og passere uten mistanke hos et guttebarn. De salttapende former kan medføre binyrebark krise etter noen dager. Ved usikkert kjønn, 17 OH-progesteron og kromosomanalyse hos barnet. Foreldrene må informeres og få adekvat veiledning
        • Midlere former kan presentere seg som tidlig eller sen pubertet eller subfertilitet
        • Kortison/aldosteron substitusjon er livsvarig og skal i oppveksten styres av barneendokrinolog ved regionalt senter med tverrfaglig team.
        • Mht genitalia: Vanlig med reseksjon av klitoris og liten vaginalplastikk i tidlig barnealder hos jenter (gutter trenger ikke behandling av genitalia). Operasjonstidspunkt er diskutert, ofte best kosmetisk resultat når kvinnen har østrogenpåvirkning på genitalia og ut fra prinsippet om selvbestemmelse for alle pasienter, ofte problemer hos piker med uttalt virilisering. Fare for redusert følsomhet og seksuell dysfunksjon ved dårlig kirurgisk resultat. Gode resultater ser ut til å være oppnådd i Norge der inngrepene har vært utført av noen få personer med god erfaring. Ofte behov for utvidet vaginal plastikk/dilatasjon for å oppnå en god seksuell funksjon
        • 45X0, men finnes i mange mosaikkvarianter med ulik penetrans. Også med Y-komponent
        • Kort vekst, sen/manglende pubertet. Typisk: Nakkefold, lav hårlinje, skjoldformet thorax, hyperadduksjon av albue, kort 4.finger(metakarpen). Kan vise seg som sen eller manglende pubertet, infertilitet, infertilitet, tidlig menopause idet noen mosaikker kan ha store islag av 46XX
        • Medfølgende tilstander/økt risiko for: Diabetes, hypothyreose/thyreoiditt, aortaaneurysme/klaffefeil, hypertensjon, hørselsreduksjon, katarakt
        • Diagnosen bør stilles i barnealder for å oppnå best mulig lengdevekst og pubertetsutvikling, følges opp a pediater gjennom pubertet, av allmennlege med gynekolog som konsulent senere. Ta vare på evt fertilitetspotensiale. Skal følges aktivt for å påvise og behandle følgetilstander. Hormonell substitusjon etter behov
        • Det foreligger en rekke varianter av manglende samsvar mellom gonader, kromosomer og genitalia – kan være kjønnskromosom avvik med ulike mosaikker og blandingsformer med autosomale varianter, enzymmangeltilstander, insensitivitetstilstander m.m.
        • Kan presentere seg som usikkert kjønn ved fødsel, evt. Som pubertetsforstyrrelser. Kromosomanalyse og kartlegging av eksisterende genitalia
        • Ta vare på pasientens mulighet for seksuell utvikling og personlige autonomitet. La ikke ”underlivet bli offentlig eiendom”
        • Ta vare på de reproduktive muligheter som måtte finnes
        • Behandle pasient og pårørende med respekt – skjul din forskrekkelse når du blir tilkalt til et barn med usikkert kjønn eller oppdager noe uventet ved en konsultasjon for amenoré
        • Ha lav terskel for kromosomutredning ved usikkert kjønn og tilstander der genitale misdannelser sees eller mistenkes. Også ved bilateral testisretensjon. Husk genetisk veiledning av kompetente personer
        • Respekt for pasienten innebærer henvisning til kompetente kolleger. Rikshospitalet og Haukeland har tverrfaglige team med lang erfaring
      • Oppfølging

        Komplikasjoner

        Prognose

        Råd

        Pasientinformasjon

        Dokumentasjon

        Blæreextrofi/epispadi

        Definisjon

        Forekomst

        Etiologi

        Diagnostikk
        Sees ved fødsel, kan være vanskelig å forstå hvis man ikke kjenner tilstanden. Oppfattes som usikkert kjønn. Det finnes brosjyrer som forklarer tilstanden både for helsepersonell og foreldre

        Behandling

        Prognose

        Kromosomale tilstander

        Androgen insensivitet

        Definisjon

        Behandling

        Adrenogenitalt syndrom (CAH)

        Etiologi

        Diagnose

        Behandling

        Turner syndrom

        Etiologi

        Diagnostikk

        Behandling

        Forstyrrelser i kjønnsutvikling

        Definisjon

        Diagnostikk

        Behandling
        Heterogen gruppe som må utredes og behandles av tverrfaglige spesialteam. Vanskelig til tider å vite hvilket kjønn som vil være det riktige. Alle gonader med Y som ligger intraabdominalt skal fjernes for å unngå utvikling av dysgerminom/gonadoblastom. Plastisk kirurgi for å understøtte valgt kjønn. Hormonsubstitusjon for pubertetsutvikling/fenotype forsterkning/velvære. Psykologisk støtte for barn og familie

        Råd for alle tilstandene

        Litteratur
        Bjøro K. Congenital anomalies of the uterus and the vagina. Oslo: National Hospital 1995.
        Rock JA. Surgery for Anomalies of the Müllerian Ducts in: Rock JA, Thompson JD (red). Te Linde’s Operative Gynaecology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven 1997.
        Ludwig KS. The Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. An analysis of its morphology and embryology. Arch Gynecol Obstet 1998; 262: 1-26. 27-42
        Letterie GS. Combined congenital abscene of the vagina and cervix. Diagnosis with magnetic resonance imaging and surgical management. Gyn Obstet Invest 1998; 46: 65-7.
        Griffin JE, Edwards C, Maddeen JD et al. Congenital absence of the vagina. The Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Ann Intern Med 1976; 85: 224-36.
        Frank RT. The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet Gynecol 1938; 35: 1053-5.
        Moen Mh. Creation of a vagina by repeated coital dilatation in four teenagers with vaginal agenesis. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 149-50. PubMed
        Busacca M, Perineo A, Venezia R. Laparoscopic-ultrasonographic combined technique for the creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril 1996; 66: 1039-41.
        Möbus V, Sachweh K, Knapstein PG et al. Frauen nach operativ korrigierter Vaginalaplasie: Eine Nachuntersuchung zur psychosexuellen Rehabilitation. Geurtsh u Frauenheilk 1993; 53: 125-31
        Lappöhn RE: Congenital absence of the vagina – results of conservative treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 53: 183-6.
        Blæreekstrofi/epispadi. Senter for sjeldne sykdommer og syndromer; Rikshospitalet 2003
        Diseth TH. Barn født med uklare kjønnskarakteristika. TNLF 2008; 128:576-80
        Ogilvy-Stuart AL, Brain CE. Early assessment of ambiguous genitalia. Determination of sex. Archives of Disease in Childhood 2004;89: 401
        Chreigton S, Minto C. Managing intersex. Editorial BMJ2001;323:1264-1265
        Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynaecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no