Habituell abort (Recurrent pregnancy loss, RPL)

Anne Flem Jacobsen,
Anne Marte Valset Vaarlund
Knut Kierulf
Nicolai Holst

ICD-10
N96 Habituell abort (ikke gravid)
O26.2 Habituell abort (for tiden gravid)
O03-O06 Habituell abort (med aktuell abort)

Definisjon

  • Tre eller flere påfølgende spontanaborter i klinisk erkjente svangerskap med samme partner

Forekomst

  • 0,5 - 1% blant gravide
  • Omtrent 2/3 har hatt første trimesteraborter, 1/3 andre trimesteraborter

Etiologi

  • Årsaksforhold omdiskutert
  • Hos ca halvparten påvises ingen "sikker" årsak
  • Følgende faktorer er årsak til eller har assosiasjon med habituell abort, ingen oppfattes som absolutte (dvs. at de gir 100 % risiko for spontan abort i neste svangerskap)
    • Genetiske, f.eks. translokasjonsbærertilstand hos mannen og/eller kvinnen (3-5%)
    • Anatomiske, f.eks. uterine misdannelser: Müllerske defekter (septum, andre uterine misdannelser), synekier, submukøse myomer og endometriepolypper (1.8-33.6 %)
    • Cervixinsufficiens (1-2%)
    • Immunologiske: autoimmune, f.eks. antifosfolipidsyndrom (5-15%)
    • Hormonelle, f.eks. dårlig regulert diabetes mellitus eller thyreoidealidelse

Risikofaktorer

  • Økende alder (> 40 år: 35% risiko for abort)
  • Økende antall aborter
  • Røyking

Diagnostikk

  • Etiologisk faktor hos paret kan maksimalt påvises hos 30-40 %
  • Undersøkelser
    • Generell og gynekologisk/obstetrisk anamnese: Tidligere svangerskap, tidspunkt for spontanabort, klinisk-/biokjemisk graviditet
    • Karyotyping av paret (IV)
    • Cytogenetisk testing av abortmateriale i utvalgte tilfeller. Det er en viktig prognostisk faktor for utfall av nytt svangerskap. Ikke tradisjon for dette i Norge, konferer med genetiske laboratorium (IV)
    • Vaginal ultralydundersøkelse av uterus og ovarier, evt ultralydmålinger av cervikalkanalen
    • Blodprøver av kvinnen: cardiolipin antistoff og lupus antikoagulant (I). For å diagnostisere antifosfolipid antistoffsyndrom (APLA) skal pasienten ha to positive prøver (enten cardiolipin antistoff eller lupus antikoagulant eller begge) med seks ukers mellomrom i tillegg til habituell abort (eller arteriell eller venøs trombose)
    • Andre trombofilier: Faktor V Leiden, protrombin genmutasjon, protein S, C eller antitrombin mangel har en mulig assosiasjon med habituell abort, men der foreligger ingen god dokumentasjon for profylaktisk behandling per i dag. Pasienter med økt risiko for venøs trombose bør testes
    • Saltvanninstillering for å vurdere uterinkaviteten, evt. hysteroskopi
    • Andre immunologiske undersøkelser har liten praktisk betydning. HLA-typing og antipaternelle antistoffer anbefales ikke (Ia)
    • Rutinescreening av okkult diabetes (glukosetoleranse test) eller thyroideasykdom (TSH, FT4 eller TPO) anbefales ikke (III). Etablert sykdom bør imidlertid være godt regulert

Behandling
Genetisk veiledning

  • Prekonsepsjonell genetisk veiledning og evt. tilbud om prenatal diagnostikk i neste svangerskap, ved påvist genetiske defekter

Kirurgi

  • Hysteroskopisk septumreseksjon (III). Kan vurderes

Cerclage

  • I neste svangerskap, usikker effekt (12.-14. uke) (Ib)

Hormonell

  • Progesteron eller hCG, ikke dokumentert effekt, anbefales ikke med mindre det inngår i en kontrollert studie (Ib)

Antikoagulasjon

  • Antifosfolipid antistoffsyndrom (APLA)
    • Lavdose acetylsalicylsyre (ASA) og ufraksjonert heparin (UH) hele svangerskapet har dokumentert effekt. (Ia) Kombinasjon av ASA 75 mg og LMVH (Fragmin® 5000 IE x 1 eller Klexane® 40 mg x 1 daglig) er ikke dokumentert. De antas at LMWH gir tilsvarende effekt som UH og har mindre bivirkninger og således bør foretrekkes
    • Behandling med kortikosteroider, ikke dokumentert effekt ved APLA (Ib)
  • Andre trombofilier
    • Faktor V Leiden, protrombin genmutasjon, protein C, S eller antitrombinmangel. Foreløpig ingen dokumentasjon på antikoagulasjonsbehandling til denne gruppen med mindre de har risiko for venøs trombose i tillegg

Annen behandling

  • Immuniseringsbehandling med gammaglobulin, blodtransfusjon, leukocytt- eller lymfocyttinjeksjoner frarådes (Ia)

Annet

  • Fordi psykogene faktorer/placeboeffekter kan være av betydning bør det legges vekt på et godt lege-pasientforhold (III)
  • Hyppige svangerskapskontroller
  • Liberal med ultralydundersøkelse til "abortfaren" er over (III)
  • Vanlig daglig aktivitet kan anbefales. Nytte av sykmelding ikke dokumentert

Oppfølging

  • Individuell

Prognose

  • Uten behandling: 30-50 % risiko for ny spontanabort, aldersavhengig (III)
  • Med behandling: Generelt lavere risiko (25%) (III)

Råd

  • Ikke utredning før tre kliniske spontanaborter

Søkeord

  • Recurrent/repeated miscarriage/early pregnancy loss

Litteratur
Porter TF, Scott JR. Evidence-based care of recurrent miscarriage. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2005;19:85-101.
Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, Daya S, Delves PJ, Hviid TV et al. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil.Steril. 2005;83:821-39.
Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case-control study. Hum.Reprod. 2002;17:446-51.
Regan L, Backos MJ and Rai R. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage, RCOG, green guide line 17. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, London, UK. 2003. Ref Type: Electronic Citation
Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;CD002859.
Middeldorp S. Thrombophilia and pregnancy complications: cause or association? J.Thromb.Haemost. 2007;5 Suppl 1:276-82.
Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-44S.
Di NM, Peters L, Middeldorp S. Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;CD004734.
Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006;CD000112.
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD003253.
Hutton B, Sharma R, Fergusson D, Tinmouth A, Hebert P, Jamieson J et al. Use of intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent miscarriage: a systematic review. BJOG. 2007;114:134-42.
Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am.J.Obstet.Gynecol. 1984;148:140-46.
Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum.Reprod. 1997;12:387-89.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no