Hirsutisme og androgenisering

Jan Mellembakken
Vasilis Sitras

ICD-10
L 68 Hypertrikose
- L 68.0 Hirsutisme
- E 28.1 Androgenoverskudd
E 25 Androgenitale forstyrrelser
- E 25.0 Medfødte adrenogenitale forstyrrelser i tilknytning til enzymmangel
- E 25.8 Andre spesifiserte adrenogenitale forstyrrelser

Innledning

  • Hår på hodet øyevipper og øyebryn er ikke androgenavhengige
  • Androgener vil andre steder starte vekst av hår, øke diameter, pigmentering og veksthastighet
  • Østrogener hemmer start av vekst, pigmentering og øker SHBG-produksjonen
  • Progesteroner (noen) hemmer androgen produksjon i binyrene, andre er nøytrale, mens noen virker androgent
  • Hår som er etablert forsvinner ikke selv om androgennivået senkes
  • I puerperiet synkroniseres hvilefase i mange hårfolikkler, telogen effluvium (TE) og dermed diffust håravfall. Restitueres innen ett år post partum. Også stress og andre hormonelle forandringer kan gi TE

Tre typer hår

  1. Lanugohår, i fosterlivet, hos voksne ved alvorlig anorexia nervosa og malignitet
  2. Vellus hår, tynne, myke, lyse, oftest < 2mm lange, ikke forbundet med fettkjertler, dekker hele kroppen, bortsett fra lepper, håndflater og fotsålene
  3. Terminal hår, lange, tykke, stive og pigmenterte. De finnes på hodet, i ansiktet, under armene og i pubesregionen. Hos menn også på trunkus og ekstremiteter

Definisjoner
Hirsutisme

  • Maskulin utbredelse av terminal hår

Hypertrikose

  • Økt vekst av vellus hår hvor som helst på kroppen, ikke androgent betinget

Gradering

  • Ferriman-Gallwey score i ni områder, totalt 0 til 36 poeng. Verdi ≥ 6 indikerer objektiv hirsutisme hos Vest-europeere
  • Androgen indeks, testosteron (T) x 10: SHBG. Verdi > 0,6 er hyperandrogenemi. Hirsutisme uten hyperandrogenemi og omvendt kan forekomme
  • Akne skyldes at androgener også stimulerer til økt sebumproduksjon samt plugger utførselsgangen. At noen utvikler mest hirsutisme, noen mest akne, skyldes ulik grad av omdannelse av T til DHT i talgkjertel og hårfolikkel

Etiologi

  • Kan være genetisk betinget
  • Oftest uttrykk for androgent overskudd og/eller økt sensitivitet for androgener. Lav SHBG
    • Ovarier
      • PCOS er hyppigste årsak
      • Androgenproduserende tumor
    • Binyrer
      • NCAH (non-classical congenital adrenal hyperplasi = adrenogenitalt syndrom) hos 2 % av pasienter med hirsutisme.
    • Hypofyse. Hyperprolaktinemi
    • Medikamenter med androgen effekt eller androgene bivirkninger
      • anabole steroider, kortikosteroider, fenytoin, levonorgestrel, metoklorpromamid, metyldopa, minoxidil, norgestrel

Diagnostikk
Anamnese

  • Når kom symptomene
    • Fra pubertet/tidlig voksen – PCOS el. NCAH?
    • Etter overvekt – insulinresistens
    • Kommet raskt (siste år) – tumor? CT binyrer, ultralyd ovarier
    • Medikamenter
    • Slektninger
    • Etnisitet

Undersøkelse

  • Ferriman-Gallwey score. BMI. BT. GU, clitorishypertrofi (økt hvis > 5x5 mm), vaginal ultralyd
  • Glukosebelastning. Insulin må også måles ved 0 og 120 minutter
    • Hormonanalyser; testostreron, SHBG, 17-OH-progesteron, androstendion, DHEA, TSH, FT4, prolaktin. Tas om morgenen på dag 1-3 i syklus. Hvis > 3 mnd mellom menstruasjon, tas prøvene om morgenen en tilfeldig dag
  • For Cushing: Mål fritt kortisol i urin ved to anledninger eller i total døgnurin

Behandling ved barneønske

  • Se ”Polycystisk ovariesyndrom”

Behandling uten barneønske

  • Yasminelle/Yasmin eller Diane p-piller både ved PCOS og NCAH. Øker SHBG, senker T. Hindrer nydannelse av hår. Generelt vil 1/3 etter seks mnd få avtagende vekst hastighet av eksisterende hår som også blir litt lysere og mykere. Best effekt hos slanke. Etter seponering øker hårveksten i løpet av seks mnd.
  • Spironolakton 100 mg x 1 hemmer androgen reseptor binding og testosteron produksjonen. Kan brukes istedenfor eller som potensering til p-piller. Best effekt hos slanke. Overvektige kan få 100 mg x 2 første seks mnd. Bør IKKE bli gravid
  • Finasterid 5 mg x 1. Kan gi mindre ansikts og kroppsbehåring og økt hodehårvekst. Må IKKE bli gravid, guttefostre kan bli pseudohermafroditter
  • Flutamid, antiandrogen, bør ikke brukes, kan gi fatal leversvikt
  • Medikamentell behandling opptil seks mnd før elektrolyse eller laser behandling og deretter permanent, gunstig for å optimalisere effekten
  • Laser. 3-4 behandlinger i løpet av ett år med diode eller alexandritelaser, ikke dokumentert for andre lasertyper. 30-50 % hårreduksjon i opptil seks mnd. Deretter en til to vedlikeholdsbehandlinger i mange år. Ingen refusjon. Det hender et trygdekontor gir støtte når det dokumenteres at det er samfunnsøkonomisk forsvarlig
  • Elektrolyse: Like effektiv som laser i øvede hender. Krever gjentatte behandlinger første år, deretter en til to årlige vedlikehold behandling i flere år. Kan kun brukes i et avgrenset område. Gi erklæring på at behandling er fysisk og psykisk nødvendig. Sendes NAV før behandling. 90 % av utgiftene utover frikort refunderes
  • Vektreduksjon

Tumor

  • Testostreon > 7 nmol/l kan indikere tumor, men også svær PCOS med uttalt insulinresistens
  • DHEAS > 32 μmol/l kan indikere tumor, og at den sitter i binyrene. Vurder CT ved høy testosteronverdi eller mye hår
  • Rask utvikling av hirsutisme kan indikere tumor. Men tumores som produserer moderate mengder androgener gir langsomt hirsutisme
  • Androgenproduserende tumor er til stede hos 1 av 500 pasienter med hirsutisme hvorav > 50 % er maligne

Oppfølging

  • Ved andre lidelser enn PCOS, insulinresistens og NCAH, henvis til endokrinolog.
  • Diane kontrolleres etter effekt og som p-piller

Komplikasjoner

  • Elektrolyse og laser kan gi brannskade og arrdannelse i uøvede hender. Laser gir forbigående hypo- eller hyperpigmentering hos 15 %

Forløp

  • Generelt vil hår som er kommet, forbli selv om hormonnivået senkes/normaliseres
  • Ved svært høye verdier og hårveksten ikke vart for lenge, kan betydelig hår tap forventes ved korrigering av hormonnivået

Råd

  • PCOS og NCAH er klinisk helt like. Hvis morgenprøve, dag 1-3, av 17-OH-progesteron > 5,5 nmol/l, må det gjøres Synachtentest for å skille dagnosene. Ved NCAH skal ovarier ikke drilles. Synacthen® (ACTH) fås på registreringsfritak. Barbering, napping, tråd, voks og andre former for hår fjerning øker ikke hårveksten. Ingen behandling fjerner hår permanent.

Emneord

  • Hirsutisme
  • NCAH
  • Adrenogenitalt syndrom

Litteratur
Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004 Feb 1989;453-462.
Azziz R. The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 2003 May 101;995-1007.
Cosma M, Swiglo BA, Flynn DN et al. Clinical review: Insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin
Endocrinol Metab 2008 Apr 1993;1135-1142.
Haedersdal M, Gotzsche PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane
Database Syst Rev 2006 Oct 18 2004;CD004684.
Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med 2005 Dec 15 353;2578-2588.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no