Kroniske smertetilstander i vulva

Rolf Kirschner
Anne Lise Helgesen

ICD-10
N76.3 Subakutt og kronisk vulvitt
N94.9 Uspesifisert tilstand med tilknytning til kvinnelige kjønnsorganer og menstruasjonssyklus. (N 94: smerter i ytre genitalia; brukes for kroniske vulvasmerter)
N 94.4 Vaginisme
M79.2 Uspesifisert nevralgi og nevritt

Terminologi; International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD, 2003. ICD-10 er ikke oppdatert.

Klinisk inndeling
Vulvasmerter relatert til spesifikke tilstander

  • Infeksiøse (candida, herpes etc)
  • Inflammatoriske (lichen planus, immunobulløse etc)
  • Neoplastiske (Pagets sykdom, plateepitelcancer etc)
  • Nevrologiske (herpesnevralgi, nerverotskompresjon etc)

Vulvodyni

  • Generalisert
    • Provosert (seksuell, ikke-seksuell, eller begge)
    • Ikke-provosert
    • Blandet (provosert og ikke-provosert
  • Lokalisert (vestibulodyni, klitorodyni, hemivulvodyni etc):
    • Provosert (seksuell, ikke-seksuell, eller begge)
    • Ikke-provosert
    • Blandet (provosert og ikke-provosert)
  • Vulvodyni er et samlingsbegrep for kroniske vulvasmerter av brennende og sviende karakter
  • På grunn av komplekse og uspesifikke årsaker er det nødvendig med utfyllende anamneseopptak og både generell og spesifikk klinisk undersøkelse
  • Kvinnene bør evalueres for hud/slimhinnelidelser, genitale infeksjoner og seksuell dysfunksjon

Det bør være en tredje person til stede ved undersøkelsen, kan være rådgiver eller annen type terapeut i t tverrfaglig behandlingsteam. Bruk god tid. Tilsvarende også for behandlings- og oppfølgingskonsultasjoner.

Generalisert ikke-provosert vulvodyni (essensiell vulvodyni)
Definisjon

  • Kroniske smerter i vulva ofte av meget langvarig natur

Forekomst

  • Hyppigst hos middelaldrende. Prevalens ukjent

Etiologi

  • For en stor del ukjent
  • Hyperestesi i pudendalnervene med nervegrener fra S2 til S4, men også i nervegrener fra Th12 -L1 (n. iliohypogastrica), L1 (n. ilioinguinalis) og L1-2 (n. genitofemoralis)
  • Nevralgien kan skyldes skade i pudendalnervene pga obstetrisk eller mekanisk traume
  • Refleksdystrofi etter nerveskade i underekstremitetene kan også gi smertetilstander i vulva
  • Depresjon

Risikofaktorer

  • Østrogenmangelsyndrom med atrofi
  • Kirurgiske inngrep i underliv/rygg
  • Strukturelle forandringer i bekken/skjelett
  • Ofte andre smertetilstander i rygg, nakke og uretra. Kan være del av kronisk smertesyndrom

Diagnostikk
Anamnese

  • Vulvasmerter > 6 mnd., ikke-provoserte og mindre lokaliserte
  • Strukturert intervjuformular, eks. VulvArg (Svensk Gynekologisk Forenings Arbeids- og Referansegrupper), versjon Rikshospitalet Vulvaklinikken (vedlegg)
  • Smerten er i motsetning til lokalisert provosert vulvodyni (vestibulitt) uprovosert. Ofte mild om morgenen, mer uttalt utover dagen
  • Klinisk depresjon vurderes
  • Klinisk undersøkelse av ytre genitalia
    • Provokasjonstest: vattpinne alternativt ”Vulvalgesiometer”
    • Tegn på sekundær partiell vaginisme
    • Inspeksjon av vaginalslimhinnen, ”sniff-test” med KOH og mikroskopi med NaCl og KOH av sekret for BV, Trichomonas og Candida. Evt. dyrkningsprøve for å utelukke Candida, evt. med resistensbestemmelse
  • Inspeksjon, oftest normale forhold
  • Vulvaområdet hyperestetisk. Mange klager over brenning i meatus uretra, på klitoris, i perinalregionen og lårenes innside
  • Nevrologisk utredning vurderes

Differensialdiagnoser

  • Infeksiøse, inflammatoriske, neoplastiske og nevrologiske sykdommer og tilstander som nevnt innledningsvis, spesielt dermatologiske tilstander
  • Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer

Behandling

  • Forsikre at det ikke foreligger tegn til malignitet eller seksuelt overført sykdom

Medikamentell behandling

  • Vær åpen for postmenopausale tilstander, østrogenmangel? Liberal forskrivning av systemisk hormonbehandling i en periode, evt. fortsette med lokalbehandling
  • Lokalanestetika kan forsøkes
  • Systemisk behandling
    • Trisykliske antidepressiva
      • Amitriptylin (Sarotex®) 10 mg økende med 10 mg/uke til maksimalt 75 mg, vedlikeholdsbehandling i to måneder, deretter evt. seponeres ved manglende effekt
      • Atarax
      • SSRI
      • Gabapentin: NeurontinR®, LyricaR®

Alternativ behandling

  • Fysioterapi kan ha effekt
  • Akupunktur og massasje kan gi bra resultat
  • Kognitiv behandling og stressmestringsterapier
  • Henvisning til smerteklinikk

Oppfølging

  • Krever forlenget konsultasjonstid og langvarig oppfølging ofte i teambaserte opplegg.

Prognose

  • Rimelig god med riktig behandling og oppfølging

Råd

  • Motivere til behandling tross bivirkninger av medikamenter

Pasientinformasjon

  • Presiser
    • Ikke økt risiko for malignitet
    • Ikke seksuelt overført infeksjon
  • Gis trisykliske- eller andre antidepressiva, forklar at det ikke er mistanke om en psykiatrisk lidelse, men at medikamentet har god smertemodulerende effekt ved nevrogen smerte. Informer om bivirkninger

Lokalisert provosert vulvodyni (vestibulitt)
Definisjon

  • Friedrichs kriterier
  • Klinisk smertesyndrom av minst seks mnd. varighet
    • Smertene er begrenset til vestibulum
    • Uttalt smerte ved berøring, ytre dyspareuni (penetrasjonssmerte)
    • Varierende grad av erytem i bakre vestibulum

Forekomst

  • Få prevalensstudier
    • I Sverige ca 5 % mellom 20-29 år
    • I Norge 24 av henviste til en vulvaklinikk

Etiologi/ Risikofaktorer

  • Lite kjente, baseres mest på populasjonsundersøkelser, ikke kunnskapsbaserte kriterier
  • Hovedsaklig hos nullipara, hvite, under 30 år
  • Primær vulvodyni, dvs. ved første forsøk på coitus, svært sjelden. Smertefri penetrasjon har stort sett mulig tidligere
  • Sekvele etter behandling av kondylom i vestibulum, for eksempel podofyllinpenslinger, laserkirurgi og kryobehandling, mikrotraumer ved coitus; miljøpåvirkning etter gjentatte behandlinger for lokale infeksjoner: residiverende candidainfeksjoner, residiverende BV- plager, overbehandling med reseptfrie lokale antimykotika, gjentatte antibiotikabehandlinger
  • Økt forekomst av overfladiske nerveendinger i vestibulum (nevrogen inflammasjon)
  • Psykoseksuelle faktorer med bl.a. seksuell dysfunksjon og spesifikke psykologiske/ adferdstrekk
  • Mulig økt risiko ved tidlig P-pille start og langvarig bruk

Diagnostikk
Anamnese

  • Vulvasmerter > 6 mnd., kun ved berøring og penetrasjon
  • Strukturert intervjuformular, se over
  • Klinisk depresjon vurderes
  • Klinisk undersøkelse
    • Provokasjonstest: vattpinne eller vulvalgesiometer: uttalt ømhet ved trykk med vattpinne mot basis av hymenalringen
    • Evt. erytem i bakre vestibulum
    • Tegn på sek partiell vaginisme, muskelstatus i bekkenbunnen, inndragning av bakre komissur og vestibulum
    • Inspeksjon av vaginalslimhinnen, ”sniff-test” med KOH og mikroskopi med NaCl og KOH av sekret for BV, Trichomonas og Candida. Evt. dyrkning for å utelukke sopp

Differensialdiagnoser

  • Sekundært til
    • Infeksjoner
    • Inflammatoriske
    • Neoplastiske
    • Nevrologiske
    • Hudsykdommer
    • Seksuell dysfunksjon, partiell vaginisme
    • Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer

Behandling
P.g.a. sannsynlig multifaktorielle årsaker bør behandlingen også være multimodal

  • Romslig tid ved særlig første konsultasjon
  • Gjennomgang av anamnese og lokal status
  • Berolige mht redsel for maligne tilstander
  • Behandle samtidig eksisterende genital infeksjon etter nøye diagnostikk
  • Unngå irritanter som deodorant, såpe, overvasking
  • Standard behandlingsprogram med Xylocain 5 % salve dag eller kveld, coitusforbud åtte uker og kontroller
  • Bekkenbunnsøvelser/relaksasjon/biofeedback
  • Oppfølging med økende øvelser og oljemassasje av vestibulum, evt. dilatasjon
  • Kognitiv terapi evt. partnersamtaler med sexolog og/eller psykolog
  • Unngå annen lokal behandling

Medikamentell behandling

  • Trisykliske antidepressiva kan forsøkes, se ovenfor
  • Gabapentin, se ovenfor
  • Botoxinjeksjoner, utprøvende behandling

Kirurgi

  • Vestibulektomi kan gi gode resultater, forutsetter nøye seleksjon av pasienter og ofte kombinasjon med andre modaliteter

Oppfølging

  • Viktig å følge pasientene over tid
  • Informeres om sannsynlig multifaktoriell genese inkludert adferdsmessige og miljømessige forhold

Komplikasjoner

  • Sekundær vaginisme
  • Seksuell dysfunksjon
  • Muskulære spenningstilstander, fibromyalgier
  • Depresjon
  • Samlivsbrudd

Forløp

  • Meget varierende, best prognose ved lette tilfeller
  • Normalisering forutsetter åpenhet for multifaktoriell bakgrunn og aksept slik at kognisjon bedres og adferdsmessige tiltak kan iverksettes
  • Primær vulvodyni, relativt dårlig prognose
  • Kirurgi, relativ god effekt i begynnelsen, reduseres over tid dersom ikke seleksjonen er god og andre årsaksforhold saneres.
  • Usikkert om vaginal fødsel kan bedre tilstanden

Råd

  • Lokal kortison virker ikke
  • Avstå fra behandling av vulvatilstander uten å ha en spesifikk diagnose
  • Fraråd gjentatte behandlinger med håndkjøpspreparater
  • Tid og relevant kompetanse er nødvendig
  • Resistente tilfeller henvises gynekolog eller lege spesielt interessert i vulvalidelser
  • Ved graviditetsønske kan inseminasjon tilbys. Fødselsmetode diskuteres

Pasientinformasjon

Litteratur
Abramov L, Wolman I, David MP. Vaginismus: an important factor in the evaluation and management of vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 1994; 38: 194-7.
Ben-David B, Friedman M. Gabapentin therapy for vulvodynia. Anesth Analg 1999; 89: 1459-60.
Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M, Amsel R. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulits. Pain 2001; 91: 297-306.
Bergeron S, Khalife S, Glazer HI, Binik YM: Surgical and behavioural treatments for vestibulodynia: two-and-one-half year follow-up and predictors of outcome. Obstet Gynecol 2008; 111:159-166.
Bohm Starke N, Hilliges M, Brodda Jansen G, Rylander E, Torebjork ER. Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar vestibulitis syndrome. Pain 2001; 94: 177-83.
Bohm-Starke N, Rylander E: Surgery for localized, provoked vestibulodynia: a long-term follow-up study. J Reprod Med 2008; 53: 83-9.
Bouchard C, Brisson J, Fortier M, Morin C, Blanchette C. Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 2002; 156: 254-61.
Danielsson I, Sjoberg I, Stenlund H, Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health 2003; 31: 113-8.
Desrochers G, Bergeron S, Landry T, Jodoin M: Do psychosexual factors play a role in the etiology of provoked vestibulodynia? A critical review. J Sex Marital Ther 2008; 34: 198-226.
Edgardh K, Abdelnoor M. Longstanding vulval problems and entry dyspareunia among STD-clinic visitors in Oslo, results from a cross-sectional study. Int J STD AIDS. 2003; 14: 796-9.
Friedrich EG Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987; 32: 110-4. PubMed
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Ypong AW: Treatment of vulvar vestibulitits syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J. Reprod Med 1995; 40:283-90.
Goetsch MF. Simplified surgical revision of the vulvar vestibule for vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1701-7.
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD 2008 www.issvd.org.
Jeynes LC, Gauci CA: Evidence for the use of Botulinum toxin in the chronic pain setting-a review of the literature. Pain Pract 2008:8:69-76
Johannesson, U: Combined oral contraceptives: Impact on the vulvar vestibular mucosa and pain mechanisms. Diss.Karolinska Intitutet Sthlm 2007; ISBN. 978-91-7357-279-8.
Mascherpa F, Bogliatto F, Lynch PJ, Micheletti L, Benedetto C. Vulvodynia as a possible somatisation disorder. More than just an opinion. J Reprod Med 2007; 52: 107-110
Masheb RM, Kerns RD, Lozano C, Minkin MJ, Richman S. A randomized clinical trial for women with vulvodynia: Cognitive-behavioral therapy vs. supportive psychotherapy. Pain; 2008: (Epub ahead of print).
McKay M. Dysesthetic ("essential") vulvodynia: treatment with amitriptyline. J Reprod Med 1993; 38: 9-13.
Murina F, Bernioro R, Palmiotto R: The use of Amielle vaginal trainers as adjuvant in the treatment of vestibulodynia: an observational multicentric study. Medscape J Med 2008; 30: 23
Pucall FC, Bergeron S, Goldfinger C: Vulvodynia: A review of pathophysiological factors and treatment options. Basic and Clinical Medicine; 28:421-436
Pukall CF, Young RA, Roberts MJ, Sutton KS, Smith KB: The vulvalgesiometer as a device to measure genital pressure-pain threshold. Physiol Meas 2007; 28: 1543-50.
Reed BD, Caron AM, Gorenflo DW, Haefner HK. Treatment of vulvodynia with tricyclic antidepressants: efficacy and associated factors. J Low Genit Tract Dis 2006;10: 245-51
Reed BD: Vulvodynia: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006; 73: 1231-8.
Ridley CM, Neill SM. Non-infective cutaneous conditions of the vulva. In The Vulva, red Ridley &Neill, 2nd ed Blackwell Science Ltd 1999, Oxford.
Ridley CM. Vulvodynia. Theory and management. Dermatol Clin 1998; 16: 775-8.
Sarma AV, Foxman B, Bayirli B, Haefner H, Sobel JD. Epidemiology of vulvar vestibulitis syndrome: an exploratory case-control study. Sex Transm Infect 1999; 75: 320-6.
Sutton JT, Bachmann GA, Arnold LD, Rhoads GG, Rosen RC: Assessment of Vulvodynia Symptoms in a Sample of U.S.Women: A Follow-up National Incidence Survey. J Wom Health 2008; 17: 1285-92.
Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi Arbets- och Referensgrupp för Vulva: Vulvasjukdomar, rapport nr 48; 2003.
Ventolini G, Barham SM: Vulvodynia. Dermatol online 2008 Jan 15;14 (1):2
Weström L, Willen R. Vestibular nerve fiber proliferation in vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 1998; 91: 572-6.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no