Kroniske underlivssmerter

Unni Kirste
Agnethe Lund
Catarina Falck

ICD-10

R10 Smerter i buk og bekken
- R10.2 Smerte i bekken og perineum
- R10.4 Annen og uspesifisert smerte i buk og bekken
N94 Smerte og andre tilstander med tilknytning til kvinnelige kjønnsorganer og menstruasjonssyklus
- N94.0 Mittelsschmerz
- N94.2 Vaginisme (med somatisk årsak)
- N94.4 Primær dysmenoré
- N94.5 Sekundær dysmenoré

Definisjon

  • En ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse knyttet til truende eller eksisterende vevsødeleggelse eller beskrevet som slik ødeleggelse (The International Association for the Study of Pain)
  • Varighet over 6 måneder, men kan være residiverende akutte (IV)
  • Smerter ved aktiv cancer behandles ikke her. For vulvasmerter, se ”Kroniske smertetilstander i vulva”

Forekomst

  • Norge: 2,8 % (Nord-Trøndelag) (III)
  • I utviklingsland er kroniske bekkensmerter hyppig forekommende, med stor påvirkning på kvinners funksjonsevne, livskvalitet og behov for helsetjenester
  • 15 % blant fertile amerikanske kvinner (tverrsnitts us.) (III)
  • 39% blant pasienter i gynekologisk praksis (tverrsnitts us.) (III)

Etiologi

  • Ulike teorier, omtales som ”sammensatt komplisert tilstand”. Best dokumentert er:
    • Kroniske smerter er resultat av varige endringer i nervecellers funksjon etter repetert smertefulle erfaringer (IIa)
    • Innebærer hyperestesi, allodyni (smertefølelse ved ikke skadelige stimuli) og andre feilfunksjoner. Pga visceras distribusjon av nervefibrene vil smertefulle ”hendelser” i alle abdominalorganer virke synergistisk og smerten er vanskelig å lokalisere (IIa) Den vil hos de fleste ha et element av overført smerte i muskulatur
    • Smerteopplevelsen er et resultat av nerveimpulser og er reell smerte (Ib)
    • Genetiske, emosjonelle, hormonelle og intellektuelle forhold influerer på nevrogen plastisitet (nervecellers evne til varig endring etter repetert eller sterk stimulering) og risiko for å utvikle kronisk smerte, men det finnes ikke enkle lineære sammenhenger (III, IIb, IIb)
    • Kronisk smerte er sjelden resultat av en enkel faktor, det som initierte behøver ikke ha nær sammenheng med det som vedlikeholder smerten (III)

Risikofaktorer

  • Jo flere vevstraumer, jo større risiko (IIa)
  • Endometriose, infeksjoner og operasjoner vanligst (III)
  • Ugunstige tidligere eller pågående psykososiale forhold som øker risikoen betydelig er (Ib, III, IIb, IIb)
    • Mishandling
    • Overgrep
    • Omsorgssvikt
    • Relasjonsproblemer (jobb, venner, familie, partner)
    • Patologisk stress

Diagnostikk
Anamnese
Tidligere forhold

  • Somatiske
    • Operasjoner, fødsler, smertefulle opplevelser og skader
  • Sosiale og psykiske hendelser
    • Relasjon til partner/seksualitet, overgrep, utdanning, arbeid
  • Utredning og behandlingsforsøk
    • Avklare tidligere kontakter med helsevesenet som omfatter samme problemstilling (pasientene har ofte mistillit til behandlingsapparatet)

Aktuelle forhold

  • Aktuelle symptomer
    • Somatiske
    • Psykiske
  • Pågående behandling
  • Konsekvenser for samliv, graviditeter, arbeid, utdanning m.m.
  • Hvilken forståelse har pasienten av det som har skjedd henne

Gynekologisk undersøkelse

  • Målet er å finne ut hva som utløser smerte
  • Utføres av behandlingsansvarlig gynekolog
  • Inkluderer varsom palpasjon av muskulaturen i bekkenet, abdominalvegg og arrområder
  • Vaginal ultralyd, forklar uterus, tuber og ovariers funksjon

Kompletterende undersøkelser

  • Anamnesen kan avdekke behov for videre tiltak, evt. nytte ”standardisert verktøy” for anamnese og undersøkelse
  • Laparoskopi
    • Ikke absolutt krav, men nyttig for å erkjenne eller utelukke endometriose (III, III)
  • Gjentagelse av tidligere undersøkelser bare ved nye funn som gir ny mistanke om patologi

Differensialdiagnoser

  • Obs! De ulike diagnosene kan være en del av totalsituasjonen. Særlig omtales irritabel kolon, interstitiell cystitt og bekkensmerter ofte i sammenheng
    • Irritabel kolon
    • Interstitiell cystitt
    • Hypothyreose
    • Bekhterevs sykdom
    • Fibromyalgi
    • Multippel sklerose
    • Porfyri
    • Kroniske bekkenløsning
    • Diabetes
    • Ryggskade
    • Brokk
    • SLE
    • Sjøgrens syndrom

Behandling
Generelt

  • Alle tilgjengelige faktorer skal behandles – helst samtidig – hvis det kan gjøres uten risiko for å forverre skaden (IIa, IIa, III)
  • Smerte skaper smerte. Viktig å hindre eller lindre akutte forverrelser (IIb)
  • Multidisiplinære smerteklinikker med kognitive behandlingsmodeller har til dels gode resultater (IIa, IIa)

Muskulære smerter (IIa, IIa)

  • Varme bad
  • Bevegelsestrening i varmtvannsbasseng
  • Avspenningsteknikker
  • Fysioterapi som gir kroppsfølelse med god puste- og bevegelsesteknikk

Neurogene smerter (Ib)

  • Antiepileptika/pregabalin
  • Antidepressiva (amitriptylin 10-50 mg vesper)
  • Nerveblokader
  • Analgetika har mange funnet unyttig og autoseponert, men noen har et misbruksproblem
  • Henvis evt. til smerteklinikk

Dysmenoré, ovalusjonssmerter og annen syklisk forverrelse (Ia)

  • NSAIDs i adekvate doser
  • P-piller
  • GnRH-analog kan forsøkes i en kort periode. Ved forlenget behandling suppleres med lav dose østrogen
  • Kontinuerlig gestagen
  • Syklusnedregulering kan gi lindring også om endometriose ikke påvises hvis smerten forverres i lutealfase

Endometriose

  • Rektovaginal dyp endometriose og andre forekomster der lesjonene gir trykk på omliggende strukturer bør behandles kirurgisk, men ved peritoneale lesjoner og endometriomer er resultatene mer usikre
  • Medikamentell behandlinger som ved syklusregulering kan forsøkes – se ”Endometriose – adenomyose”

Depresjon

  • SRI i perioder hvis tilstanden hindrer pasienten i å nyttiggjøre seg annen terapi
  • Psykoterapi

Irritabel kolon (IBS)

  • Kostholdsomlegging
  • Stressmestringsteknikker
  • Avspenningsterapi

Adheranser (IIa, Ia)

  • Årsakssammenhengen diskuteres, faren for residiv etter fjerning er stor
  • Kirurgisk deling hvis ileussymptomer eller dislosering/strekk på organer
  • Innkapslete aktive ovarier/ovarialrester

Relasjonsproblemer

  • Henvisning til familieterapi/psykoterapi hvis en ikke selv føler seg kompetent/har tid

Kognitiv psykoterapi

  • Nesten alltid nyttig og bør prege ens måte å møte pasienten på (IIa, IIa, IIa)
  • Respektfullt, men profesjonelt ”Ja du har vondt, det er reelt, men det finnes andre forklaringer på det og andre løsninger på det enn de du hittil har forsøkt”
  • Tro på pasientens historie, men ikke alltid på hennes forklaringer

Kirurgi

  • Kan være det eneste som hjelper i noen tilfeller (III)
  • Sterk placeboeffekt, vanskelig å forutse effekten
  • Meget viktig at all kirurgi gjøres i adekvat analgesi, helst ledningsblokk, med tilstrekkelig postoperativ smertelindring
  • Mange eksempler på forverring eller ingen effekt, antagelig fordi man ikke kan fjerne det vev som i realiteten er endret – nevroner (III)

Oppfølging

  • Langvarig, flere år (III)
  • Faste avtaler. Pasientrollen kan forsterkes om ”akutt forverrelse” gir grunnlag for ny konsultasjon
  • Individuell tilpasning, rikelig med motivasjon
  • Samarbeid med primærlege

Komplikasjoner

  • Medikamentavhengighet eller andre medikamentspesifikke komplikasjoner
  • Vanlige kirurgiske komplikasjoner
  • Gjentatte operasjoner kan forverre en nerveskade

Forløp

  • Varierende
  • Kan føre til uføretrygd, samlivsbrudd, medikamentmisbruk

Prognose

  • Individuell
  • Avhengig av pasienten og nettverkets ressurser, og tilgjengelig terapi. Varierer fra tilnærmet smertefrihet til ingen effekt
  • Realistisk mål er normalt dagligliv og forbedret arbeidsevne (III)

Råd

  • Vis empati og at du anerkjenner pasientens historie
  • Forklar funn nøye – både normale og patologiske
  • Gi din tolkning av pasientens situasjon

Pasientinformasjon

  • Enkle skisser over bekken, nervesystem og forbindelsen mellom bekken og hjernen tilpasset pasienten som basis for informasjon om normal anatomi og fysiologi

Vurdering av dokumentasjon

  • Enkelte gode randomiserte intervensjonsstudier (IIb, IIb, III,IIb)
  • Gode eksperimentelle studier som beskriver
    • Nevrogen plastisitet (IIa, IIa, Ib, III, III)
    • Funksjonsendringer ved skader (Ib)
    • Medikamentell virkningsmekanisme etc.
  • Fremdeles innkomplett forståelse
  • Gode psykologiske deskriptive studier av risikofaktorer hos smertepasienter, resultatene spriker noe. Også gode mht psykologisk intervensjon (IIb)
  • Mange terapeutiske anbefalinger baserer seg på Nivå III og IV dokumentasjon
  • Også de randomiserte studier sammenligner ”smalt spekter”, f.eks. to kirurgiske metoder

Litteratur
Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste U, Leganger S, Hammel B, Klemmetsen I, Malt U. Relibity and validity of a standardized Mensendieck physiotherapy test (SMT) Physiother Theory Pract. 2006 Sep;22(4):189-205
Howard FM. The role of laparoscopy in the evaluation of chronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J Am Ass Gynecol Lapar. 1996; 4: 85-94.
IASP Task force on Taxonomy, Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press 1994; 209-14.
Latthe P, Latthe M, Say L, Gulmezoglu M, Khan KS. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity BMC Public Health. 2006 Jul 6;6:177
Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006 Apr 1;332(7544):749-55
Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: 1607-9. PubMed
Reiter RC. Evidence based management of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: 422-35.
Rogers RM Jr. Basic neuroanatomy for understanding pelvic pain. J Am Ass Gynecol Lapar 1999; 6: 15-29.
Steege JF. Office assessment of chronic pelvic pain (Review). Clon Obstet Gynecol 1997; 40: 554-63.
Stones W, YC. Cheong, FM Howard. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochran Database Syst Rev. 2008; 4: CD000387 Cochrane

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no