Menoragi/metroragi 2010

Runar Eraker
Inger Malene Hære
Publisert september 2010

ICD-10

N92.0 Menoragi, polymenoré
N92.1 Metroragi, menometroragi
N92.2 Juvenil metropati (rikelige blødninger i puberteten)
N92.4 Perimenopausale blødninger

Definisjon

  • Menoragi
  • Syklisk regelmessig blødning mer enn 80 ml blod per menstruasjon
  • Metroragi
  • Uregelmessige, ofte asykliske blødninger, varierende mengde og varighet

Forekomst

  • Menoragi
  • 15-20 % av fertile kvinner
  • Metroragi
  • 15-20 % av fertile kvinner, spesielt i samband med menarke og perimenopausalt

Etiologi
Årsaker - menoragi

  • Lokale
  • Økt fibrinolyse
  • Endometriehyperplasi
  • Myomer
  • Polypper
  • Systemiske
  • Koagulopatier
  • Endokrinologiske sykdommer
  • Sekundærsykdommer av organiske årsaker (f.eks. lever, nyre- og thyroideasykdommer)
  • Iatrogene
  • IUD
  • Medisinering (kjemoterapi, antikoagulasjon, steroidbehandling)

Årsaker - metroragi

  • Endokrinologiske
  • Sviktende lutealfunksjon
  • Lokale
  • Graviditet
  • Erytroplaki
  • Cervix/corpuscancer
  • Infeksjoner
  • Polypper
  • Systemiske
  • Som for menoragi
  • Iatrogene
  • IUD
  • Ulike former for hormonterapi
  • Medisinering (kjemoterapi, antikoagulasjon, steroidbehandling)

Risikofaktorer

  • Se etiologi

Diagnostikk
Anamnese

  • Hovedvekt på differensiering mellom menoragi og metroragi
  • Blødningskalender, et godt hjelpemiddel, eventuelt Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)-score
  • Hormonelle årsaker varierer med alder
  • Utelukk kroniske sykdommer og iatrogene årsaker (medisiner)

Primærundersøkelser

  • Gynekologisk undersøkelse
  • Eventuelt prøver til bakteriologisk undersøkelse
  • Ultralydundersøkelse
  • Lab. prøver
  • Hb
  • Ferritin
  • Eventuelt graviditetstest

Sekundærundersøkelser

  • Endometrieundersøkelse med cytologi eller histologi dersom indisert fra anamnese (malignitet, premalign hyperplasi eller faseundersøkelse)
  • Vaginal ultralyd med saltvann (kontrast)
  • Hysteroskopi
  • Aktuelle lab. prøver ved mistanke om koagulopatier, thyroidea- og leversykdommer

Differensialdiagnoser

  • Blødning fra urinveier/tarm

Ventetidsgaranti

  • Øyeblikkelig hjelp ved store blødninger
  • Utredning og behandling innen 14 dager ved
    • Mistanke om cancer
    • Terapiresistent tilstand som i sterk grad forringer livskvalitet, f.eks. jernmangelanemi eller stadig behov for sykmelding

Behandling
Menoragi
Medikamentell behandling

  • Tranexamsyre 1,5 g x 3 i 3-5 dager ved blødning
  • God effekt, få bivirkninger
  • Intrauterint hormoninnlegg
  • Innlegges for 5 års behandling
  • God effekt, noen hormonelle bivirkninger
  • P-piller
  • Godt egnet hos unge og ved dysmenoré
  • God effekt: vanlige forsiktighetsregler gjelder
  • Antiflogistika (NSAID)
  • Intermittent behandling
  • Moderat effekt: også effekt ved samtidig dysmenoré
  • Langsyklisk gestagenterapi
  • Norethisteronacetat 5 mg x 3 dgl. eller behandling fra 5-26 syklusdag
  • Moderat effekt
  • Kortsyklisk (10-dagers syklisk gestagen) behandling gir ingen effekt

Kirurgi (ved terapiresistent menoragi)

Metroragi
Hormonbehandling

  • Kortsyklisk gestagenterapi
  • Medroksyprogesteron (MPA)10 mg/ Norethisteronacetat (NETA) 5 mg x 1-2 daglig fra 16.-25. syklusdag
  • Kan etter noen sykli eventuelt gis hver annen måned (obs. spontan remisjon)
  • God effekt ved hormonell dysfunksjon, vansker med compliance
  • Langsyklisk gestagenterapi
  • MPA 10 mg/ Norethisteronacetat 5 mg x 3 dgl. eller behandling fra 5-26 syklusdag
  • Se ovenfor, egner seg ved menometroragi
  • God effekt, obs. etterlevelse
  • P-piller
  • God effekt, kan gis til friske perimenopausale

Kirurgi ved terapiresistent metroragi

  • Destruksjon/reseksjon av endometriet (transcervikal endometriereseksjon eller lign.)
  • Lokal endometriedestruksjon er beskrevet å gi dårligere effekt der det ikke foreligger lokale romoppfyllende prosesser som kan fjernes
  • Fjerning av corpus/uterus

Oppfølging

  • Medikamentell behandling bør følges opp med første kontroll etter 3 måneder
  • Ved fortsatt behandling vurderes kontrollintervaller
  • Manglende eller liten effekt av medikamentell behandling skyldes ofte manglende etterlevelse

Komplikasjoner

  • Medikamentelle bivirkninger er sjelden av alvorlig art, men forårsaker ofte svikt i behandlingen
  • Kirurgisk behandling; se ovenfor

Forløp

  • Medikamentell behandling reduserer blødningsmengden med 30-59 %
  • Hormonspiralen reduserer med 80 % (20 % amenoré)
  • Etter endometriedestruksjon på indikasjon menoragi: 70-80 % har effekt. Ved metroragi mindre effekt, avhengig av om årsaken er med/uten intrauterine prosesser

Råd

  • Cyklokapron kan søkes refundert på eget skjema til NAV
  • Forbehandling før endometriereseksjon/myomenukleasjon med GnRh-agonist kan søkes godkjent refundert. Alternativt kan gestagener brukes

Pasientinformasjon

  • Premenopausale som får fjernet livmoren, bør gjøres oppmerksom på at de kan gå noe tidligere i menopause

Litteratur

  1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss-a population study. Acta Obstet Gynecol Scand 1964; 43: 320-52. PubMed
  2. Munster K et al . Length and variation in the menstrual cycle -a cross-sectional study from a Danish county. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 422-9. PubMed
  3. Kadir RA, Economides DL, Sabin AC, Owens D, Lee CA Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998; 351: 485-489. PubMed
  4. Kouides PA, Phatak PD, Burkart P, Braggins C, Cox C, Bernstein Z, Belling L, Holmberg P, Maclaughlin W, Howard F. Gynaecological and obstetrical morbidity morbidity in women with type I von Willebrand disease: results of a patient survey. Haemophilia 2000; 6: 643-8. PubMed
  5. Higham JA, O´Brien PMS, Shaw RW. Assessment of blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 734-9. PubMed
  6. Persson E. Irregular bleedings and infections in the female genital tract. In: Treatment of gynecological bleeding disturbances. Läkemedelsverket, Stockholm 1991.
  7. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD000249 Cochrane
  8. Stabinsky SA, Einstein M,Breen JL. Modern treatment of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 61-72. PubMed
  9. Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD000154 Cochrane
  10. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000400 Cochrane
  11. Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001016. Cochrane
  12. Barrow C. Balloon endometrial ablation as a safe alternative to hysterectomy. AORN J 1999; 70: 83-6. PubMed
  13. Hodgson DA, Feldberg IB, Sharp N, Cronin Nevans M, Hirschowitz L. Microwave endometrial ablation: development, clinical trials and outcomes at three years. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 684-94. PubMed
  14. Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD000329 Cochrane
  15. Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group. A randomised trial of endometrial ablation versus hysterectomy for the tratment of dysfunctional uterine bleeding: outcome at four years. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 360-6. PubMed
  16. Pinion SB, Parkin DE, Abramovich DR, Naji A, Alexander DA, Russel IT, Kitchener HC. Randomised trial of hysterectomy, endometrial laser ablation, and transcervical endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding. BMJ 1994; 309: 979-83. BMJ
  17. Lalonde A. Evaluation of surgical options in menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 8-14. PubMed
  18. Cameron IM, Mollison J, Pinion SB, Atherton-Naji A, Buckingham K, Torgerson D. A cost comparison of hysterectomy and hysteroscopic surgery for the treatment of menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 70: 87-92. PubMed
  19. Gambrell RD. Use of progestogen therapy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1304-13. PubMed
  20. Shah AA, Grainger DA. Contemporary Concepts in Managing Menorrhagia Medscape Womens Health 1996; 1: 8. PubMed
  21. Farquhar CM, Kimble RM. How do New Zealand gynaecologists treat menorrhagia? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996; 36: 444-7. PubMed
  22. Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age of ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril 1986; 47: 94-100. PubMed
  23. Kevin G. Cooper , Stuart A. Jack , David E. Parkin , Adrian M. Grant. Five-year follow up of women randomised to medical management or transcervical resection of the endometrium for heavy menstrual loss: clinical and quality of life outcomes. BJOG Volume 108 Issue 1222 Dec 20031222 – 1228. PubMed
  24. Demers C, Derzco C, David M, Douglas J. Gynaecological and obstetric management of women with inherited bleeding disorders. Int J Gynaecol Obstetric.2006Oct;95(1);75-87. PubMed
  25. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(2):CD002126. Cochrane.
  26. Kleijn JH, Engels R, Bourdrez P, Mol BW, Bongers MY. Five year followup of a randomised controlled trial comparing NovaSure and ThermaChoice endometrial ablation. BJOG, 2008 Jan;115(2):193-8. Epub 2007 Jul 6. PubMed
  27. Rosati M, Vigone a, Capobianco F, Surico D, Amoruso E, Surico N. Long.term outcome of hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation. Eur J

® Norsk gynekologisk forening 2010