Omskjæring (kjønnslemlestelse)

Siri Vangen
Sølvi Taraldsen
Sverre Sand

ICD-10
Z90.7 Kontakt med helsetjenesten på grunn av ervervet tap av kjønnsorgan. Kan brukes som tilleggskode til øvrige koder
S38.2 Traumatisk amputasjon av ytre kjønnsorganer
X8n Voldsskade, overfall
Y87.1 Følgetilstand etter overfall eller vold
O34.7 Omsorg for og behandling av mor med patologisk tilstand i ytre kvinnelige kjønnsorganer og perineum
O66.8 Annen spesifisert mekanisk hindret fødsel
Z90.7 Kontakt med helsetjenesten p.g.a. ervervet mangel på kjønnsorgan
N94.5 Sekundær dysmenoré
R30.0 Dysuri, smertefull og langsom vannlating
N94.1 Dyspareuni

Definisjon

  • Fellesbetegnelse på ulike typer og grader av inngrep hvor ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller påføres annen varig skade og som utføres av ikke medisinske årsaker
  • Type I
    • Delvis fjerning av klitoris
  • Type II
    • Delvis fjerning av klitoris samt delvis eller fullstendig fjerning av labiae minora
  • Type III
    • Delvis eller fullstendig fjerning av ytre genitalia og igjensying slik at urethralåpningen dekkes av et infibulerende seil og vaginalåpningen forsnevres til ca. 1 cm i diameter (infibulasjon)
  • Type IV
    • Alle andre former, inklusive prikking og stikking i klitoris, strekking av klitoris og/eller labiae, kauterisering av klitoris og omgivende vev, og innføring av etsende stoffer i vagina for å minske lumen

Forekomst
Globalt

  • 130 millioner kvinner er antatt omskåret
  • Praktiseres blant muslimer, kristne og andre trossamfunn.
  • Tyngdepunktet på Afrikas horn, men også i mindre omfang i andre deler av verden

Nasjonalt

  • Anslagsvis 10.000 i Norge
  • 97 % av somaliere er omskåret, ca. 80 % med type III
  • Det er ikke rapportert tilfeller av omskjæring i Norge, men sannsynligvis har enkelte tilfeller vært utført på feriereise

Risikofaktorer

  • Søstre er omskåret
  • Feriereiser til hjemlandet

Diagnostikk

  • Tolk ved undersøkelsen
  • Anamnese
    • Menstruasjonsforhold
    • Vannlating, urinveisinfeksjoner
    • Hvis relevant, muligheter for vaginalt samleie (IV)
  • Gynekologisk undersøkelse ved type III, spesiell varsomhet. Spør om det gjør vondt og informer om hva du skal gjøre
    • Inspeksjon av vulva
    • Vaginal undersøkelse kun på medisinsk indikasjon
    • Lite spekulum eller undersøk rektalt

Differensialdiagnoser

  • Genitale utviklingsavvik

Behandling
Informasjon og vurdering

  • Informer om ev. sammenheng mellom aktuelle plager og omskjæringen
  • Bruk illustrasjoner. Mange ukjent med naturlig anatomi i vulva og forandringer etter omskjæringen (IV)
  • Kan bli gravid selv om infibulert. Åpning før graviditet en fordel (IV)
  • Generell ømhet og smerter i perineum kan behandles med varme sittebad og/eller lindrende salver. Det viktig å berolige pasienten. Henvisning til psykoterapeutisk behandling kan også vurderes (IV)
  • Hos tett infibulerte er det viktig å åpne i tide for å hindre senskader på indre kjønnsorganer og nyrer (IV)

Medisinsk indikasjon for åpnende kirurgisk behandling (IV)

  • Sårdannelser under infibulasjonsseilet
  • Urinretensjon/forlenget vannlatingstid
  • Retinert menstruasjon
  • Vanskelig/umulig samleie
  • Store sjenerende cyster

Teknikk for defibulering

  • Lokal-, spinalanestesi eller narkose (ved ´flashbacks´ fra omskjæringen, velg narkose). De fleste i lokalanestesi
  • Snitt i midtlinjen fremover
  • Styr saksen med fingrene eller en Hegar stift for å unngå skader på urethra
  • Klipp i første omgang frem til uretra er blottlagt
  • Blottlegging av klitorisområdet kan føre til irritasjon og smerter, særlig der deler av klitoris er fjernet og området sammenvokst. Ved frie forhold, evt. klippe lenger frem, ca. 50 % har intakt klitoris. De fleste ønsker ´reversal´ - dvs. åpning helt frem
  • Sårkantene sys sammen til siden med resorberbar sutur 2.0 eller 3.0. Rundt introitus kan det sys avbrutt eller fortløpende. Rundt klitoris er avbrutte suturer best
  • Sørg for at sårkantene ikke gror sammen igjen, og forebygg infeksjon (vaselinkompress mellom labiae) dersom infibulasjonsseilet er tykt
  • Postoperativt; grønnsåpe sittebad inntil tre ganger daglig, Xylocain gel eller Embla i en til to uker
  • Vær liberal med smertestillende (evt. Napren-E® 500 mg x 2)

Oppfølging

  • Forbered kvinnen på at vannlatingen kan føles kraftig etter inngrepet
  • Samliv etter fire til seks uker
  • Sårflatene oftest grodd etter 14 dager
  • I kompliserte tilfeller med mye arrvev og store sårflater kan tilhelingsprosessen vare lenger
  • Tilby poliklinisk kontroll etter 4 uker

Komplikasjoner

  • Vel 80 % med type III har kroniske plager (III)
  • Risikoen øker jo mer omfattende og komplisert det primære inngrepet var
  • Gynekologisk komplikasjoner hyppigere ved type III som type I (II)
  • Vanligste plager ved type III
    • Smertefulle menstruasjoner (67 %) (III)
    • Retensjon av gammelt menstruasjonsblod i skjeden (7 %) (III)
    • Langvarig og smertefull vannlating (58 %) (III)
    • Residiverende urinveisinfeksjoner (38 %) (III)
    • Urinlekkasje (6 %) (III)
    • Manglende orgasme (83 %) (III)
    • Vanskelig/umulig samleie over mer enn 3 mnd (42 %) (III)
    • Barnløshet (9 %) (III)
    • Arrdannelser i vulva av varierende størrelse (21 %) (III)
    • Cyster eller infeksjoner i skjedeåpningen pga ødelagte kjertelutførselsganger (12 %) (III)

Prognose

  • Plagene avtar med økende alder mot menopause
  • Åpnende inngrep bedrer drenasje av blod og urin
  • Smertetilstandene kan være vanskelig å behandle

Råd

  • Kan ikke få tilbake det som er fjernet
  • God behandling kan lindre mange plager

Pasientinformasjon

  • For infibulerte er et åpnende inngrep ikke bare et lite snitt, men en stor og vanskelig avgjørelse (IV)
  • Selv de som trodde de var godt mentalt forberedt, kan få sterke reaksjoner etter inngrepet
  • Hva som er gjort, hvordan det ser det ut
  • Mange trenger en bekreftelse på at de har valgt rett og at dette er bra for deres helse
  • Tilby attest til potensielle ektefeller som sier at det var medisinsk nødvendig å åpne kvinnen
  • International planned parenthood federation
  • Amnesty International

Kvalitet av dokumentasjon

  • Pga. inngrepets sensitive natur; vanskelig å studere medisinske komplikasjoner
  • Kunnskap om innsidens av komplikasjonene er mangelfull, trolig store mørketall
  • Felles for de fleste studiene; fare for seleksjonsbias, konfundering fra sosioøkonomiske og andre faktorer
  • Lang tid mellom inngrepet og utvikling av komplikasjoner gjør det også vanskelig å studere årsak/virkningsforhold

Litteratur
A systematic review of the health complications of female genital mutilation including sequelae in childbirth. Geneva: World Health Organization, 2000.
Johansen REB, Barre A, Sundby J, Vangen S. Bare et lite snitt. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2506-8.
Johansen REB. Pain as a counterpoint to culture. Towards an analysis of pain associated with infibulation among Somali immigrants in Norway. Med Anthropol Q 2002; 16: 312-40.
Jones H, Diop N, Askew I, Kaboré I. Female genital cutting practices in Burkina Faso and Mali and their negative health outcomes. Stud Fam Plan 1999; 30: 219-30.
Momoh C, Ladhani S, Locrie DP, Rymer J. Female genital mutilation: analysis of the first twelve months of a southeast London Specialist Clinic. BJOG 2001; 108; 186-91.
Shandall AA. Circumcision and infibulation of females. Sudan Med J 1967; 5: 178-212.
Toubia N. Caring for women with circumcision. New York: Rainbo, 1999.
Vangen S, Johansen REB, Sundby J, Træen B, Stray-Pedersen B. Qualitative study of perinatal care experiences among Somali women and local health care professionals in Norway. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112: 29-35.
Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring. Oslo: Statens helsetilsyn, 2000.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no