Polycystisk ovariesyndrom

Eszter Vanky
Per Olav Dale
Sven M. Carlsen
Solhild Stridsklev

ICD-10
E28.2 Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)

Definisjon

  • PCO: Polycystiske ovarier ved vaginal ultralyd
    • ≥ 12 eller flere follikler/cyster, hver follikkel er mellom 2-9 mm i diameter i største snitt eller økt ovarial volum (>10 cm3)
  • PCOS: Minst to av tre kriterier skal være oppfylt
    • Polycystisk ovarium (tilstrekkelig at et av ovariene fyller PCO-kriteriet)
    • Oligoamenoré (oligo-anovulasjon), < 10 menstruasjoner/år eller lengre sykluser > 35 dager
    • Hyperandrogenisme; biokjemisk eller klinisk (hirsutisme, androgent hårtap eller vedvarende akne)

Forekomst

  • Avhengig av; definisjon, populasjon, tidsrom for undersøkelsen. I fertil alder;
    • PCO ca 20 % (IIa)
    • PCOS 5 - 8 % (IIa)

Generelt om pcos, epidemiologi,etiologi

  • Forekommer i alle folkegrupper, vanligst hos indiere, pakistanere, noen indianerstammer, aboriginer og polynesere
  • Etiologien ikke helt kjent, arv og miljø spiller inn. Ukjent genetisk grunnlag. Opphopning i visse familier, en mannlig fenotype er tidlig skallethet
  • Lite fysisk aktivitet, høyt kaloriinntak og fedme: ”trigger” PCOS
  • Vektoppgang forverrer alle symptomer og uttrykk av PCOS
  • Insulinresistens. Både slanke og overvektige er mer insulinresistente enn vektmatchede kontroller. Resistensen begrenset til glukoseopptak i muskel, fettvev og lever
  • Insulineffekten på androgensyntese i ovarier og binyrer, gonadotropinsekresjon i hypofyse ikke redusert. Hyperinsulinemi gir derfor økt effekt i disse vevene
  • Insulin øker androgenproduksjonen i thecacellene særlig under samtidig stimulering med LH
  • Samvariasjon mellom type II diabetes og PCOS
  • Kan også beskrives som ”hyperandrogent metabolsk syndrom”
  • Konvertering av androgener til østrogen i fettvev påvirker hypothalamus/hypofyse til økt frisetting av LH, som forsterker overproduksjon av androgener i en selvforsterkende sirkel. FSH-frisettingen lett redusert, muligens på grunn av ”feed-back” via økt inhibinfrisetting
  • Manglende FSH-stimulering av granulosacellene gir for liten aromatisering av androgen til østrogen, og androgenovervekt i follikkelvæsken. Leder til initiering av granulosacelle apoptose og follikkelatresi

Risikofaktorer

  • Overvekt
  • Medikamenter (valproat)
  • Positiv familieanamnese
  • Inaktivitet

Diagnostikk
Anamnese, i familien økt forekomst av

  • Overvekt
  • Hypertoni
  • Hjerte/karsykdommer
  • Type 2 diabetes
  • Infertilitet
  • Tidlig mannlig skallethet
  • Uregelmessig menstruasjon
  • Sentralisert fedme
  • Akne
  • Hirsutisme
  • Symptombedut og symptomforverring ved vektøkning i tenårene og tidlig voksen alder

Klinisk undersøkelse

  • Habitus – overvekt, sentralisert fedme, også hos normalvektige
  • Hirsutisme – skjegg, bart
  • Hår – mannlig håravfall, viker, tynt hår
  • Hud – akne, uren hud, acanthosis nigricans
  • Blodtrykk
  • Vekt, høyde, BMI
  • Vaginal ultralyd

Hormonprøver i antatt follikelfase

  • LH, FSH, østradiol, testosteron, SHBG
  • Prolaktin (utelukke hyperprolaktinemi/prolaktinom)
  • TSH, utelukke hypotyreose
  • 17 OH-progesteron (utelukke 21-hydroksylase svikt, men ofte lett forhøyet ved PCOS)
  • Fastende blodglukose og C-peptid evt OGTT hos overvektige
  • Kolesterol, HDL og triglyserider (fastende)

Differensialdiagnoser (grenser varierer mellom laboratorier)

  • Androgenproduserende ovarialtumores (thecomer, granulosacelletumores)
  • Androgenproduserende binyretumores (CT-binyrer)
  • Cushing syndrom (Cortisolanalyser, dexamethason-suppresjonstest)
  • "Late onset 21-OH-lase defect" (Synachtentest)
  • Multicystiske ovarier

Behandling
Ved barneønske
Vektreduksjon

  • Minimum BMI < 32,5 kg/m2, helst < 28,0 kg/m2
  • Ved 5-10 % tap, graviditet hos ca 20 % (IIa)
  • Ved insulinresistens kan metformin 850 mg x 2 (evt. 3) øke ovulasjonsraten og sjansen for graviditet

Metformin

  • Metformin, et ikke avsluttet ”kapittel”
  • Regulerer menstruasjonssyklus og muligens androgener
  • Klomifen trolig mer effektiv enn metformin for å oppnå graviditet hos kraftig overvektige. Muligens motsatt hos normalvektige og lett overvektige
  • Metformin passerer placenta

Klomifenbehandling

  • Dersom ikke tidligere PID, behandles først med klomifen (Ia, Ia)
  • 50-100 mg/dag fra 5.-9. dag med ovulasjonskontroll (progesteron/ temperaturkurve)
  • Ved svært uregelmessig menstruasjon gis gestagen til induksjon av avbruddsblødning før start med klomifen
  • Vanligvis gis klomifen annenhver måned slik at ovulasjon og optimalt koitustidspunkt kan bestemmes ut fra temperaturkurven
  • Det bør gis minst fire til seks kurer, gir 150 mg klomifen/dag ikke ovulasjon, gå videre til neste alternativ
  • Klomifen kan kombineres med ovulasjonsinduksjon; hCG (5000 IU s.c.)

Lavdose FSH

  • Behandling; endometrium > 5 mm, induser blødning med norethisteron (Primolut-N) 1 x 3 i 10 dager. 2.-5. blødningsdag; start med 50-75 IU FSH s.c. Ukentlig kontroll follikkelvekst. Manglende vekst; øk dosen med 25-37,5 IU ukentlig til vekst. Når dominant follikkel er > 10-12 mm; kontroll 2.-3. hver dag, avhengig av hvor raskt follikkelen ventes å vokse
  • Ovulasjon; 5000 IE hCG når dominant follikkel er > 17 mm. Samtidig bør endometrie-tykkelsen være > 10 mm. Gi ikke hCG når > 3 follikler > 15 mm eller mer i diameter
  • Lutealfasestøtte; ikke nødvendig, kan gis ved usikker corpus luteum funksjon. Progesteron 25 mg daglig intramuskulært eller som stikkpiller (Progestan® 100 mg) i skjeden 200 mg x 2 daglig i 14 dager
  • Blodprøver; ikke nødvendig, men østradiol kan være nyttig ved vanskelige stimuleringer. Dag 7 etter ovulasjonsinduksjon tas progesteron, dag 14 tas graviditetstest (evt. s-hCG)
  • Laparoskopi med elektrokauterisering av ovarier
  • Laparoskopi utføres på vanlig måte med tilgang gjennom tre porter (umbilicus + begge lyskeregioner). Etter at egglederne er kontrollert åpne, etterlates ekstra saltvannsløsning i Fossa Douglasi for å lette nedkjøling av ovariene Ovariene løftes etter tur fram på forsiden av uterus og med unipolar diatermi (Siemens Radiotom frequency 1,75 MHz generating 200-300 W) gjennom en nål eller krokredskap i ca fire sekunder settes 8-12 punksjoner i hvert ovarium (IIa)
  • Elektrokauterisering gir også mulighet for mer langvarig normalisering av blødningsmønster og ovulasjon (IIb)
  • Insulinresistente pasienter har lavere graviditetssjanser både ved hormonstimulering og etter elektrokauterisering (IIa)

IVF-behandling

  • IVF-behandling, kfr. spesiallitteratur (IIa)

Ikke barneønske
Hirsutisme

  • Se ”Hirsutisme og androgenisering”

Akne

  • P-piller kan ha god effekt (Diane/Yasmin/Marvelon.Yasmin den eneste som ikke gir tendens til vektøkning og/eller økt insulinresistens)

Menstruasjonsuregelmessigheter

  • Behandles dersom færre enn fire menstruasjoner per år
  • Gestagenkur
    • Provera 10 mg x 1 i 10 dager
    • Primolut 5 mg x 3 i 10 dager
  • P-piller vil mest effektivt regulere blødningsmønster
  • Antidiabetika (Metformin®) er også vist å ha effekt på blødningsmønster Metformin® 850 mg x 2-3

Oppfølging

  • PCOS-pasienter oppfordres til å oppnå normalvekt (evt. trivselsvekt)
  • ”Jo-jo” slanking unngås
  • Sørge for regelmessige avbruddsblødninger
  • Insulinresistente; peroral glukosebelastning ved 40-50 års alder dersom fastende glukose ikke er normalt.

Komplikasjoner

  • Økt frekvens av diabetes type 2 (IIa, IIa) og kardiovaskulære risikofaktorer, som overvekt, insulinresistens og dyslipidemi

Forløp

  • Forventet levealder er som gjennomsnittet (IIa)
  • Fertilitetsutsikter er gode, men graviditetsrate selv etter behandling noe under normalbefolkningen

Pasientinformasjon

Litteratur
Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D: Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update 2003;9:505-14.
Consensus: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-47.
Dahlgren E, Janson PO: Polycystic ovary syndrome--long-term metabolic consequences. Int J Gynaecol Obstet 1994;44:3-8.
Dale PO, Tanbo T, Haug E, Abyholm T: The impact of insulin resistance on the outcome of ovulation induction with low-dose follicle stimulating hormone in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 1998;13:567-70.
Dale PO, Tanbo T, Abyholm T: In-vitro fertilization in infertile women with the polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 1991;6:238-41.
Farquhar CM, Birdsall M, Manning P, Mitchell JM, France JT: The prevalence of polycystic ovaries on ultrasound scanning in a population of randomly selected women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994;34:67-72.
Franks S: Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 28-9-1995;333:853-61.
George SS, George K, Irwin C, Job V, Selvakumar R, Jeyaseelan V, Seshadri MS: Sequential treatment of metformin and clomiphene citrate in clomiphene-resistant women with polycystic ovary syndrome: a randomized, controlled trial. Hum Reprod 2003;18:299-304.
Gjonnaess H: Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 1984;41:20-25.
Kjotrod SB, von D, V, Carlsen SM: Metformin treatment before IVF/ICSI in women with polycystic ovary syndrome; a prospective, randomized, double blind study. Hum Reprod 2004;19:1315-22.
Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, Carr BR, Diamond MP, Carson SA, Steinkampf MP, Coutifaris C, McGovern PG, Cataldo NA, Gosman GG, Nestler JE, Giudice LC, Leppert PC, Myers ER: Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 8-2-2007;356:551-66.
Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A: Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:165-69.
Lunde O, Djoseland O, Grottum P: Polycystic ovarian syndrome: a follow-up study on fertility and menstrual pattern in 149 patients 15-25 years after ovarian wedge resection. Hum Reprod 2001;16:1479-85.
National Institute for Clinical Excellence. Fertility assesment and treatment for people with fertility problems;full guideline. [1 st ed.]. 2004. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Pasquali R, Gambineri A, Biscotti D, Vicennati V, Gagliardi L, Colitta D, Fiorini S, Cognigni GE, Filicori M, Morselli-Labate AM: Effect of long-term treatment with metformin added to hypocaloric diet on body composition, fat distribution, and androgen and insulin levels in abdominally obese women with and without the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2767-74.
Pasquali R, Antenucci D, Casimirri F, Venturoli S, Paradisi R, Fabbri R, Balestra V, Melchionda N, Barbara L: Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:173-79.
Pierpoint T, McKeigue PM, Isaacs AJ, Wild SH, Jacobs HS: Mortality of women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up. J Clin Epidemiol 1998;51:581-86.
Vanky E, Zahlsen K, Spigset O, Carlsen SM: Placental passage of metformin in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2005;83:1575-78.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no