Pre- og postoperative rutiner

Pernille Schjønsby
Hjalmar Schiøtz
Hans Krogstad
Kim Hauge

Preoperativt
Generelt

  • Rutinene veiledende, tilpasses lokalt og individuelt
  • Inngrepene utføres poliklinisk, dagkirurgisk, eller som inneliggende heldøgnspasienter

I poliklinikken

  • Informasjon om inngrepet og forventet forløp gis skriftlig og muntlig
  • Lokale østrogener anbefales pre- og postoperativt ved descensoperasjoner
  • Resept på analgetika kan skrives ut
  • Sykmelding gjøres klar på forhånd hvis kjent operasjonsdato
  • Ved ”samme dags kirurgi”(innleggelse operasjonsdagen eller dagkirurgi), må operasjonsmetode være avklart. En fordel at operatøren har undersøkt pasienten, enten poliklinisk eller ved innleggelsen

ASA - klassifikasjon
ASA-klassifikasjon (American Society of Anesthesiologists), gradering av preoperativ tilstand og risiko

  • ASA 1 "Frisk pasient"
    • Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykisk forstyrrelse
  • ASA 2 Moderat organisk sykdom
    • Sykdom som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger, for organisk sykdom f. eks. regulert hypertensjon
  • ASA 3 Alvorlig organisk sykdom
    • Sykdom som gir definerte funksjonelle begrensninger, eks. ekstrauterin graviditet i moderat blødningssjokk, dårlig regulert diabetes til
  • ASA 4 Livstruende organisk sykdom
    • Organisk sykdom som ikke trenger være knyttet til den aktuelle lidelse. Eks. ikke kompensert hjertesvikt ved planlagt canceroperasjon
  • ASA 5 Moribund
    • Pasient som ikke overlever 24 timer uten kirurg
  • Viktig å vurdere både per- og postoperative risiko
  • Dagkirurgi forutsetter ASA-gruppe 1 - 2. Kan fravikes ved inngrep i lokalbedøvelse
  • Elektive inngrep i ASA-gruppe 3 - 4, bør ha medisinsk og/eller anestesiologisk tilsyn, helst poliklinisk

Søknad om innleggelse

  • Pasient og henviser bør innen en uke etter mottak av søknad få beskjed om tid for behandling eller forundersøkelse
  • Informasjon om inngrepet, sykehuset generelt og telefon for henvendelser bør gis skriftlig

Ved ankomst til avdelingen

  • Operatøren møter pasienten, undersøker ved behov. Informasjon gjentas. Muligheten for et mer radikalt inngrep som fjerning av livmor og eggstokker diskuteres
  • Anestesilegen bør orientere seg om pasientene dagen før inngrepet
  • Operasjonsprogram bør settes opp dagen før av ansvarlig overlege
  • Ved tvil om operasjonskapasitet, bør det settes opp en prioriteringsliste, og pasientene orienteres

Ernæring

  • Ikke fast føde de siste 6 timer før operasjonen
  • Klare væsker tillatt inntil 2 timer før operasjonen
  • Karbohydratrik ”pre-op-drikk” kvelden før og klokken 06 før operasjonen. Bedrer ventrikkeltømming og gir kalorier. Tarmtømming ikke nødvendig, men klyx tidlig om morgenen anbefales

Medikamentell profylakse

  • Tromboseprofylakse – se ”Tromboseprofylakse ved operative inngrep”
  • Smerteprofylakse: Se postoperative rutiner
  • Antibiotikaprofylakse (avhengig av sykehusets rutiner). Gis før operasjonsstart som engangsdose
    • Ved uterusekstirpasjon og bruk av kunstige nett
    • Eksempel
      • cefalotin (Keflin®) 2 g i.v eller cefuroxim (Zinacef® 1,5 g og evt. metronidazol (Flagyl®) 1,5 g i.v. i tillegg

Kvalmeprofylakse

  • Metoklopramid (Primperan®)10-15 mg i.v. (0,15-0,2 mg/kg i.v.)
  • Ondansetron (Zofran®) 4 mg i.v., evt. 8 mg p.o, 1 time før anestesi, (særlig ved tidligere postoperativ kvalme, eller andre tilleggsfaktorer)
  • Meclozin (Postafen®) 25 mg p.o. før operasjonen

Laboratorieprøver

  • Alle: Hgb, blodtypebestemmelse (unntatt små inngrep på ellers friske og liten blødningsrisiko)
  • Trombocytter ved ryggbedøvelse
  • Større inngrep i tillegg: EVF, urin stix
  • Nyresykdom, dehydrering, hjertesykdom, hypertensjon, bruk av diuretika, litium etc.: Na, K, Cl, kreatinin, urinstoff.
  • På indikasjon: Hepatitt- og evt. HIV-test
  • Diabetikere
    • Insulinbehandlet: Blodsukker operasjonsdagen
    • Ikke insulinbehandlet: Blodsukker senest siste preoperative dag
  • Antikoagulerte: INR evt. NT, Cephotest senest operasjonsdagen

Andre undersøkelser

  • Rtg. thorax
    • Ved hjerte/lungesykdom
    • Ved mulig malign sykdom
    • Innvandrere, ikke tidligere utført rtg. thorax (TBC)
  • EKG
    • Ved hjerte/karsykdom
  • Rtg. cervicalcolumna
    • Ved revmatisk sykdom

Postoperativt
Kriterier for avlevering av operert pasient til sengepost/ dagpost

  • Sirkulatorisk stabil
  • Normal respirasjon
  • Adekvat smertelindret
  • Skriftlig og muntlig informasjon til gynekologisk personale om forløp under og umiddelbart etter operasjon
  • Forordning fra anestesilege om i.v. væske, analgetika og ev. spesielle forholdsregler

Operasjonsdagen

  • Lege, helst operatør informerer pasienten om inngrepets forløp og resultat
  • Sykepleier på sengepost observerer
    • Hver time de første 4 timer: Hud (farge, tørrhet, fuktighet etc.), bevissthetsnivå, respirasjon, evt. kvalme eller kløe
    • 2 timer etter overflyttning: BT, puls og evt. temperatur
    • Ved avvik kontaktes vakthavende lege
  • I.v. væske doseres etter bestemmelse fra anestesilege. Bør seponeres når pasienten kan drikke selv
  • Blærekateter fjernes snart etter operasjonsslutt dersom pasienten ikke har spinal/ epiduralbedøvelse. Ved urinretensjon, intermitterende kateterisering. Unngå blærevolum over 400-500ml
  • Pasientene bør være oppe et par timer, helst være oppe og gå, sitte oppe
  • Kan spise og drikke fritt på operasjonsdagen
  • Antiemetika ved oppkast (Obs bivirkning av opioider)

Fra 1. postoperative dag

  • Hgb kontrolleres første dag ved større inngrep og større peroperativ blødning
  • Oppe minst 8 timer hvis mulig
  • Kriterier for hjemreise
    • Smertekontroll med perorale analgetika, spiser og drikker, later vannet, er mobilisert

Smertebehandling

  • God smertelindring fremmer tidlig mobilisering! Unngå langtidsvirkende opioider pga bivirkninger (somnolens, obstipasjon og kvalme)

Smertebehandling pre- og peroperativ (forslag)

  • 1 g paracetamol p.o.
  • Lokalbedøvelse i sårkantene peroperativt
  • Kortikosteroider peroralt før operasjonen, gir god analgetisk og antiemetisk effekt

Smertebehandling postoperativt (alternativer)

  • Spinalbedøvelse med fentanyl eller morfin gitt sammen med generell anestesi vil gi god smertelindring i den første postoperative fasen. ”Morfinspinaler” overvåkes særskilt
  • Opioider intramuskulært eller peroralt ved behov ved sterke postoperative smerter (NB bivirkninger)
  • PCA-pumpe (pasientkontrollert smertebehandling)
    • Pasienten doserer opiodier intravenøst etter preoperativ instruksjon. Overvåkes etter et standardisert skjema
  • Epiduralanestesi
    • Overvåkes med samme skjema som ved PCA-pumpe
  • Kombinasjon av paracetamol og NSAIDs
    • Fra operasjonsdagen anbefales
      • 1 g paracetamol x 4 p.o. postoperativt i 3-4 dager. 50 mg diclofenac p.o. x 3 evt 400 mg ibuprofen p.o. x 3.
      • ved intoleranse/allergi for NSAIDs anbefales tramadol 50 mg x 3-4 p.o.
      • smertestillende til faste tider de første 3-4 dagene for å bedre mobiliseringen
  • Kombinasjonspreparater av paracetamol og kodein (f.eks. Paralgin forte/major®)
    • Kan brukes senere i det postoperative forløp, ikke sammen med paracetamol

Kvalmebehandling

  • Medikamenter (eksempel)
    • Metoclopramid (Primperan®) 10 mg i.v./i.m.
    • Kortikosteroider preoperativt gir god antiemetisk og analgetisk effekt
    • Haloperidol (Haldol®) 0,5-1 mg i.v.
    • Ondansetron (Zofran®) 4 mg i.v. (ved uttalt kvalme/oppkast)

Andre medikamenter

  • Laksantia kan evt. gis fra første postoperative dag til vaginalt opererte og obstiperte, ellers ved behov. Klyx 120 ml tredje postoperative dag vil ofte gi normal tarmfunksjon
  • Sovemedisiner, f.eks. zopiclone (Imovane®) eller flunitrazepam (Rohypnol®) vurderes individuelt
  • Benzodiasepiner gitt som premedikasjon kan forsinke postoperativ mobilisering, gis kun på indikasjon
  • Individuell vurdering av jerntilskudd. Jern kan være uheldig ved infeksjoner

Informasjon ved utreise

  • Samtale med lege i enerom.. Det bør gis standard skriftlig informasjon om forholdsregler etter hjemkomst, sykemelding, evt. videre behandling og kontroller

Litteratur
Alessandri F, Mistrangelo E. A prospective, randomized trial comparing immediate versus delayed catheter removal following hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(6):716-20.
Brandstrup B, Tønnesen H. Effect of intravenous fluid restrictions on postoperative complications: Compariseon of two perioperative fluid regimens: A randomized assessorblinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238 (5):641-8.
Brock JH. Benefits and dangers of iron during infection. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999 Nov;2(6):507-10
Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183(6): 630-41.
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J 2001; 323 (7316):773-6.
Lobo DN, Bostock KA, Neal KR. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: A randomized controlled trial. Lancet 2002;359(9320): 1812-8
Summit RL Jr, Stovall TG. Prospective comparison of indwelling bladder catheter drainage versus no catheter after vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jun;170(6):1815-8; discussion 1818-21.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no