Provosert abort

Line Bjørge
Mette Løkeland
Kevin Sunde Oppegaard

ICD-10
O04 Abortus provocatus
O05.9 Abortus provocatus, medikamentell metode

Definisjon
Svangerskap som velges avbrutt i henhold til norsk lov

Legale aspekter

  • Regulert i "Lov av 13. juni 1975, nr. 50 om svangerskapsavbrudd med endring i lov av 16. juni 1978 nr. 66" med virkning fra 1. januar 1979
  • Selvbestemt abort inntil utgangen av 12. uke, beregnet fra siste menstruasjons første dag gir kvinnen rett til selv å bestemme valget om å avbryte eller fullføre et svangerskap. ”Lov av 2. juli 1999, nr 63 om pasientrettigheter” gir kvinnen rett til å bestemme valget av sykehus og metode
  • Ved varighet over 12 fullgåtte uker, må søknaden behandles i nemnd
  • Kvinnen kan søke sykehuset direkte
  • Legen som signerer begjæringen, har ansvar for å gi informasjon om inngrepets art, mulige komplikasjoner og råd om prevensjon
  • Fylkeslegen er ansvarlig for å organisere sykehustjenesten i regionen slik at alle sider ved abortloven blir ivaretatt
  • Helsepersonell kan reservere seg mot å assistere ved- eller å utføre behandlingen. Fritaket omfatter ikke journalskrivning, pleie, stell eller håndtering av komplikasjoner

Forekomst

  • Ca 15.000 årlig, ca 95 % i første trimester. Relativt stabile tall de senere år
  • Livstidsrisiko nær 40 %

Risikofaktorer

  • Yngre, og kvinner som lever i ustabile parforhold
  • Aborterfaring øker risiko
  • Prevensjonssvikt øker risiko

Diagnostikk, begjæring og utredning

  • Amenoré og positiv graviditetstest
  • Rh-typing og klamydiaprøve anbefales, HIV- og hepatittstatus etter samtykke hos risikopasienter
  • Etter begjæring er fremsatt, får kvinnen time ved behandlende avdeling for informasjon og undersøkelse
  • "Journal ved begjæring av svangerskapsavbrudd" utfylles
  • Sykehuset har ansvar for tilbud om rådgivning.
  • Svangerskapets varighet vurderes ved klinisk undersøkelse. Vaginal ultralyd for bestemme svangerskapets varighet ved valg av medikamentell metode. Bedømmes varighet med ultralyd, vil følgende mål være veiledende for å bestemme når fosteret er 12 fullgåtte uker
    • BPD (biparietal diameter) ytre/ytre 26 mm
    • BPD ytre/indre 23 mm
    • CRL (isse-sete lengde) 66 mm
    • FL (femurlengde) 12 mm
  • Ved medikamentell abort kan spiral legges inn ved første menstruasjon
  • P-pille kan tas fra samme dag eller dagen etter aborten
  • Ved kirurgisk abort kan p-pille tas fra operasjonsdagen eller dagen etter
  • Spiral kan legges inn ved avslutningen av inngrepet

Behandling før utgangen av 12. uke
Medikamentell abort

  • Kan anvendes i hele 1. trimester
  • Kontraindikasjoner
    • Alvorlig astma
    • Binyrebarksvikt og pasient ute av stand til å forstå omfang og betydning av behandlingen

Gjennomføring
< 9. svangerskapsuke

  • Mifepristone (Mifegyne®) 200-600 mg anbefales (Ia), inntas på sykehuset
  • 42-48 timer senere innlegges pasienten som dagpasient, eller hun fullfører behandlingen hjemme. Det gis 800 µg misoprostol (Cytotec®) 4 tabletter à 200 µg vaginalt
  • Kvalme behandles med metoklopramid tabletter eller stikkpiller. 95-98 % aborterer i løpet av få timer
  • De som ikke har abortert reiser hjem etter 6 timer, med avtale om kontakt ved behov
  • Hjemmebehandling krever rutiner for hvordan pasienten kan komme i kontakt med avdelingen ved behov

9. – 12. svangerskapsuke

  • Mifepristone (Mifegyne®) 200 mg anbefales (IIb), inntas på sykehuset etter avtale
  • 42-48 timer senere innlegges pasienten i avdelingen. 800 µg misoprostol (Cytotec® 4 tabletter à 200 µg) vaginalt
  • Hvis ikke abort etter 4-6 timer gis misoprostol (Cytotec®) 400 µg peroralt hver 3. time inntil abort. Maksimal dose 5/døgn
  • Hvis ikke abort etter 5. dose Cytotec® vurderes kirurgisk abort (IIb) eller gjentatt medikamentell prosedyre med misoprostol neste dag (IV)

Analgetikaregime
Profylakse

  • Samtidig med Cytotec® gis 1 stikkpille med kodein i kombinasjon med paracetamol (Paralgin Major® supp) og diclofenac 50-100 mg supp

Moderate smerter

  • En stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol inntil 5 ganger og diclofenac 50 mg inntil 3 ganger

Sterke smerter

  • Petidin 100 mg, morfin 10 mg eller ketobemidon 5 mg i.m., inntil 3 ganger
  • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder kodein i kombinasjon med paracetamol

Amming

  • Ikke amme de første 72 timene etter inntak av mifepristone (Mifegyne®)

Kirurgisk abort

  • Medikamentell modning av cervix før abortinngrep bør være rutine hos nullipara og de som ikke har født vaginalt. Dette kan tilbys alle kvinner uavhengig av paritet da bivirkningsfrekvensen er lav. Det foreligger to alternative metoder (Ia)
    • Misoprostol (3 tabletter 200 µg Cytotec®, dvs totalt 600 µg) utleveres pasienten ved journalopptak. Disse settes vaginalt hjemme kl 5.30 etter vannlating den dagen inngrepet utføres
    • Gemeprost vagitorium (Cervagem® vagitorie 1 mg) eller misoprostol 600 µg appliseres 3-4 timer før inngrepet (etter innleggelse i sykehus)
  • Vakuumaspirasjon utført i generell anestesi eller i paracervical blokade (PCB). Det dilateres med hegar stifter til 1 mm større enn planlagt diameter på vakuumsug. Revisjon av kaviteten med butt kyrette vurderes individuelt (Ib).
    5-10 IE oxytocin i.v. gis peroperativt

Behandling etter 12. uke (fra 85 dager)

  • Forutsetter innvilget begjæring om svangerskapsavbrudd
  • "Journal ved nemndbehandling av svangerskapsavbrudd" skal være utfylt

Behandlingsprotokoller

  • Medikamentell abort er rutine. To alternativer:

Mifepristone/gemeprost (Ib)

  • Mifepristone (Mifegyne®) 600 mg inntas mellom kl 16-20 1. dag
  • Innleggelse etter 36-40 timer, gemeprost (Cervagem®) 1 mg vaginalt
  • Smerteprofylakse: 1 stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol
  • Gemeprost (Cervagem®) 1 mg vaginalt hver 3. time inntil aborter. Maksimal dose er 5/døgn. Kan gjentas én gang påfølgende døgn. Smertestillende medikament etter behov

Mifepristone/misoprostol (IIa)

  • Mifepristone (Mifegyne®) 200 mg peroralt kl 09-21 1. dag
  • 36-40 timer senere blir pasienten innlagt og får misoprostol (Cytotec®) 800 µg vaginalt, og som smerteprofylakse en stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol
  • Misoprostol (Cytotec®) 400 µg per os hver 3. time inntil abort. Maksimal dose: 5/døgn. Analgetika etter behov
  • Hvis ikke abort etter 5. dose misoprostol, gis misoprostone 200 mg per os ved midnatt. Det bør vaginal eksploreres først. Neste morgen fortsettes misoprostolmedikasjonen. Alle dosene settes vaginalt av jordmor eller lege. Først 800 µg misoprostol, deretter 400 µg hver 3. time inntil abort. Maksimal dose: 5/døgn

For begge metoder

  • Når rier oppstår, kan oxytocininfusjon startes
  • Ved manglende respons bør hinnerivning forsøkes
  • Ved sterk blødning etter komplett eller inkomplett abort utføres utskraping (IIa)
  • Laktasjonshemning vurderes individuelt

Generelle tiltak

  • Avdelingen må ha rutiner for håndtering av fosteret
  • Rhesus-(D)-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten (IV)

Sykmelding

  • 1. trimester abort: inntil 3 dager
  • 2. trimester abort: individuell vurdering

Chlamydia

  • Ved positiv prøve: azithromycin tabletter 1 g x 1, blå resept (III); § 4, pkt.1, inntil 4 timer før behandlingen/ inngrepet
  • Ved positiv prøve på aborttidspunktet for kirurgisk abort gis doxycyclin 200 mg i.v. peroperativt, og deretter doxycyclin tabletter 100 mg x 2 per os i 14 dager (Ib)
  • Partner henvises for undersøkelse, smitteoppsporing og behandling hos egen lege eller ved venerisk poliklinikk

Oppfølging
Avbrudd før utgangen av 12. uke
Medikamentell metode

  • Før uke ni
    • Ultralydundersøkelse tre til fire uker etter aborten
    • s-hCG måling 14-28 dager etter abort (III)
  • Etter uke ni
    • Ultralydundersøkelse 10-14 dager etter aborten (III)

Etter kirurgisk metode

  • Rutinekontroll ikke påkrevet

Avbrudd etter 12. uke

  • Ettersamtale obligatorisk når indikasjonen var fosteravvik
  • Klinisk undersøkelse på indikasjon

Komplikasjoner

  • Risiko mindre enn 5 %, skyldes ofte ufullstendig tømming
  • Akutte komplikasjoner like hyppig ved kirurgisk som medikamentell abort
  • Medisinsk abort kan forårsake behandlingstrengende blødning
  • Perforasjon av uterinkaviteten, svært sjeldent
  • Ved erkjent eller mistenkt perforasjon bør pasienten observeres i avdelingen noen timer, evt. over natten
  • Metodesvikt kan forekomme ved begge behandlingsformer

Forløp

  • Oftest ukomplisert
  • Psykologiske reaksjoner forekommer

Prognose

  • En ukomplisert abort endrer ikke fertiliteten

Pasientinformasjon

  • Se egne forslag til pasientinformasjoner eller brosjyrer fra Helsedepartementet/Statens Helsetilsyn

Litteratur
Anti-D human immunoglobulin: new preparation. Important in young Rh D (-) women. Prescribe Int 2001; 10: 4-7.
Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Termination of pregnancy at 9-13 weeks` amenorrhoea with mifepristone and misoprostol. Lancet 1998; 352: 542-3.
Ashok PW, Templeton A.Nonsurgical mid-trimester termination of pregnancy: a review of 500 consecutive cases. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 706-10.
Christin-Maitre S, Bouchard P, Spitz IM. Medical termination of pregnancy. N Engl J Med 2000; 342: 946-56.
Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone: a review of methods and management. Reprod Health Matters 2008;16(31 Suppl):162-72.
Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Drug Therapy: Misoprostol and Pregnancy. N Engl J Med 2001; 344: 38-47.
Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD002855.
Moller BR, Ahrons S, Laurin J, Mardh PA. Pelvic infection after elective abortion associated with Chlamydia trachomatis. Obstet Gynecol 1982; 59: 210-3.
Ridgway GL. Azitomyzin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 1996; 7: 5-8.
Rodger MW, Baird DT. Pretreatment with mifepristone (RU486) reduces interval between prostaglandin administration and expulsion in second trimester abortion. Br J Obstetric Gynaecol 1990; 97: 41-5.
Stubblefield PG. Surgical techniques of uterine evacuation in first- and second-trimester abortion. Clin Obstet Gynecol 1986; 13: 53-70.
Walker K, Schaff E, Fielding S, Fuller L. Monitoring serum chorionic gonadotropin levels after mifepristone abortion. Contraception 2001; 64: 271-3.
Weeks A, Faúndes A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2007; Dec 99;Suppl 2:S5156-9.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no