Seksuelle overgrep

Cecilie Hagemann
Berit Schei
Trine Finanger

ICD-10
Z04.4 Undersøkelse og observasjon etter påstått voldtekt
F43.0 Akutt belastningslidelse
F43.1 Posttraumatisk stresslidelse
XLE00 Kolposkopi
LEFT20 Vaginalutstryk med mikroskopi
LXDE05 Vaginal ultralydundersøkelse

Definisjon

  • Samlebetegnelse, når pasienten har vært utsatt for vold, overgrep og misbruk i kombinasjon med seksuelle handlinger
  • Straffelovens 19. kapittel (IV) gir begrepene voldtekt, incest, seksuell omgang, seksuell handling, seksuell krenking og uanstendig atferd klare definisjoner, refererer til spesifikke paragrafer i straffeloven

Forekomst

  • Estimat, årlig 8000 voldtekter, 16000 voldtektsforsøk blant kvinner i Norge (IV)
  • 12 per 1000 studenter har årlig opplevd voldtekt eller voldtektsforsøk (III)
  • Blant kvinner 15-44 år, 5% opplevd voldtekt eller voldtektsforsøk utenfor parforholdet, i parforhold 8,7% (III)
  • Skoleelever, 9 % voldtekt eller voldtektsforsøk (III)
  • Politianmeldte voldtekter økt til 940 i 2007 (III)
  • Omtrent dobbelt så mange henvender seg i akuttfasen til helsevesenet (III)
  • Trolig at færre enn 10 % henvender seg akutt etter overgrepet (III, III)

Risikofaktorer (IV)

  • Tidligere utsatt for seksuelt overgrep
  • Ung alder
  • Enslig
  • Psykisk lidelse
  • Inntak av alkohol eller stoffer

Diagnose og behandling
Helsevesenet har tre hovedoppgaver

  • Medisinsk behandling
  • Rettsmedisinske dokumentasjon (rettsvesen og/eller søknad om erstatning)
  • Kriseintervensjon

Overgrepsmottak

  • Samarbeid mellom gynekolog og pediater tilstrebes for de yngste (12-16 år). (Barn < 12 år bør undersøkes av pediater)
  • Tverrfaglige team med spesialtrente sykepleiere, leger innen gynekologi og pediatri, samt personale med psykososial fagkompetanse
  • Lavterskel - 24-timers tilbud, ingen henvisning nødvendig
  • Tilbud på dagtid ved overgrep tilbake i tid (IV)
  • Skriftlige rutiner for undersøkelse, behandling, dokumentasjon, oppfølging, samarbeid
  • Undersøkelse i skjermede omgivelser
  • Politianmeldelse ikke nødvendig for undersøkelse
  • Hjelp knyttet til mottak og behandling skal være kostnadsfritt (IV)
  • Det anbefales regelmessige tverrfaglige kliniske fagmøter, samt jevnlig opplæring og oppdatering av personalet

Kriseintervensjon

  • Skape trygghet gjennom å vise respekt, omsorg og gi pasienten kontroll
  • Muntlig og skriftlig informasjon om normale krisereaksjoner
  • Kartlegging og mobilisering av sosialt nettverk, eventuelt innleggelse krisesenter
  • Ved en reaktiv psykotisk reaksjon eller mistanke om suicidalitet, vurder innleggelse psykiatrisk institusjon
  • Tilbud om å bli kontaktet etter noen dager
  • Vurder sykemelding i minst 1-2 uker

Medisinsk undersøkelse

  • Varsomt og skjermet, god tid, undersøkelsen bør kunne foregå uforstyrret (IV)
  • Alltid sykepleier eller annet hjelpepersonell tilstede ved undersøkelsen
  • Avdekke hennes største umiddelbare bekymring, hva ønsker hun hjelp med
  • Kartlegge akuttmedisinske behov, for eksempel hodeskader, indre blødninger, bevissthetstap, larynxødem etter halsgrep
  • Diagnostisere skader
  • Eventuelt rekvirere røntgen /annen billeddiagnostikk
  • Graviditetstest i urin
  • Chlamydiaprøve og prøve til mycoplasma genitalium fra cervix, anus, munn, samt uretra/urin
  • Gonoré - prøve fra cervix, anus og munn
  • Herpesvirusdyrkning fra suspekte sår
  • Trichomonas vaginalis, candida albicans og bakteriell vaginose på indikasjon (IV)
  • Serologiske prøver (hepatitt B, C, HIV, syfilis) (IV, IV)
  • Vurder prøve til rusmiddelanalyse (se under sporsikring)
  • Prøve til mikroskopisk undersøkelse av sekret fra livmorhals for tilstedeværelse av sædceller

Medisinsk behandling (IV, IV)

  • Vurder henvisning akutt til andre avdelinger for behandling av alvorlige kroppslige skader, for eksempel hodeskader, brudd, blødninger, indre skader, og etter halsgrep med alvorlige symptomer
  • Tilby profylaktisk chlamydiabehandling med azithromycin 1 g peroralt (IV)
  • Forebygging av graviditet med nødprevensjon, tabletter innen 5 døgn (levonorgestrel 1,5 mg) (Ib, IV)
  • Vurder peroral smertestillende og/eller kvalmestillende
  • Vurder lokal smertebehandling i vulva/perianalt (f.eks. xylokain gel 2 % eller Scheriproct®)
  • Vurder hepatitt B-vaksine (IV, IV)
    • Engerix-B 20 µg (hurtigvaksinasjon ved 0, 2 og 4 uker, samt 12 måneder etter overgrepet)
  • Ved vurdering av anti-HIV behandling, kontakt lokal/regional infeksjonsmedisiner snarest (helst innen timer etter overgrepet) (IV, IV)
  • Vurder tetanusprofylakse: Ved åpne sår, bitt og risiko for jordforurensning
  • Utgifter til posteksposisjonsprofylakse (PEP) mot seksuelt overførbare infeksjoner dekkes av Folketrygden (”Blåreseptforskriften” § 4 punkt 3), diagnose Z04.4. Vaksiner kan bestilles fra Folkehelseinstituttet, avdeling for vaksinasjon og immunitet (IV)
  • Legens polikliniske notat, der medisinsk undersøkelse og behandling dokumenteres, skrives i skjermet område av datajournalen

Rettsmedisinsk dokumentasjon
Legeerklæring med skadedokumentasjon

  • Standardmalen (IV) ”Rettsmedisinsk journal ved undersøkelse av ofre for seksuelle overgrep” er utarbeidet i elektronisk pasientjournal
  • Foreta alltid undersøkelse som tilfredsstiller rettsmedisinske krav (IV)
  • Følelsesmessig reaksjon og kroppslige stressreaksjoner dokumenteres
  • Formålet er å dokumentere skadefunn (IV) (både ferske og tilhelede (IV))

Momenter til skadedokumentasjon

  • Undersøk hele kroppen.
  • Beskriv både positive og negative funn i journalen (IV)
    • Lokalisasjon: Bruk anatomiske referanser, eventuelt avstand fra disse
    • Type (blåmerke, risp, kutt, hudavskrap mm)
    • Størrelse og form: Angi mål i mm/cm. Bruk helst en måletape
    • Fargenyanser
    • Dybde og bunn: Angi i mm/cm
    • Omgivelsene: Hevelse, misfarging, avsetninger
    • Skadefølger: Blødninger, betennelse
    • Aldersbestemmelse viktig, men ofte vanskelig (den gule fargenyansen kommer tidligst etter 18 timer (III))
  • Inntegnes på skisser og fotograferes, bruk måleteip (IV, IV)
  • Bruk helst kolposkop med påkoblet kamera til diagnostikk og dokumentasjon av anogenital skader (IV)
  • Eventuelt røntgen eller annen billeddiagnostikk

Sporsikring og rettstoksikologi

  • Formålet er å dokumentere seksuell kontakt og ta prøver som kan bidra til å identifisere gjerningspersonen
  • Ta prøver på biologisk materiale (sæd, blod, epitelceller, spytt, hår) som kan inneholde spor fra antatt gjerningsperson eller åsted
    • Fra aktuelle kroppsåpninger
    • Fra hud
    • Fra klær (skade, flekker, sekret, blod og hår)
    • Fra bind, tampong, truseinnlegg
  • Ved mistanke om påført forgiftning/utnyttelse under rus, tas blod- og urinprøver som sendes til Divisjon for rettstoksikologi og Rusmiddelforskning, Nasjonalt folkehelse institutt (eget prøvesett) eller annet akkreditert laboratorium

Momenter til sporsikringen

  • Full rettsmedisinsk sporsikring er aktuelt i inntil fire døgn, begrenset sporsikring i opptil en uke (IV)
  • Sporsikringsutstyr bør være tilgjengelig (sterile vattpinner med tilhørende papirposer, saltvannspipetter), rekvireres fra lokalt politikammer
  • Bruk ren frakk, munnbind, hette, rene hansker, spekler/anoskop (engangs)
  • Kvinnen må ikke drikke, dusje eller vaske klærne før undersøkelsen
  • Unngå sporsmitte mellom ulike kroppsåpninger og fra ytre genitalia og innover. Tørk av åpningsområdet og bytt hansker før innføring av spekel og/eller anoskop
  • Tørre vattpinner til våte flekker, fuktede pinner til tørre flekker
  • Materiale fra antatt åsted (eksempel hår, gress, grus, malingsflak), festes med post-it lapp og legges i papirkonvolutt
  • Det anbefales å fylle ut en tabell over alle biologiske sporprøver tatt
  • Materiale fra sporsikring bør oppbevares seks mnd i tilfelle pasienten ønsker å anmelde senere (IV)
  • Det er politiet som rekvirerer analyse av prøvene hos Rettsmedisinsk institutt

Rettsmedisinsk erklæring til politi og rettsapparat

  • Det skal foreligge mandat fra politiet som formulerer hvilke spørsmål legeerklæringen skal avklare
  • Det skal foreligge fritak fra taushetsplikt
  • Kopi av erklæringen sendes til Den rettsmedisinske kommisjon, Gruppe for rettspatologi og klinisk rettsmedisin, Postboks 8027 Dep., 0030 Oslo
  • Regning for utført arbeid sendes til politiet
  • Bruk som hovedregel den elektroniske rettsmedisinske journal, utprintet versjon
  • Den skal bare inneholde opplysninger som er relevant for politiet
  • Angi kildene til de enkelte opplysninger som foreligger
  • Oppsummer i forhold til
    • Allmenntilstand
    • Psykisk tilstand
    • Skader på kropp og klær
    • Funn og prøver fra kropp og kroppsåpninger
    • Medisinske undersøkelser, behandling, sykmelding, kontrollavtaler
    • Konkluder i forhold til mandat. Referer til relevante vitenskapelige undersøkelser

Oppfølging
Medisinsk oppfølging

  • Medisinsk personlig oppfølging er nødvendig (IV)
  • Etter noen dager kontroller eventuelle skadefunn.
  • Utelukk eventuelt graviditet med ny graviditetstest.
  • Informasjon om svar på prøver (kjønnssykdom, rusmidler eller sæd)
  • Anbefalinger (IV)
    • Etter 4-6 uker
      • ny serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C, syfilis og HIV
      • eventuelt nye doser av hepatitt B-vaksine
      • urinkontroll for Chlamydia/mycoplasma genitalium, graviditetstest, urinveisinfeksjon.
      • vurder ny gynekologisk undersøkelse med cervixprøve til gonoré, samt vaginale prøver for påvisning av trichomonas vaginalis, candida albicans og bakteriell vaginose
    • Etter 2-3 måneder
      • serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C, syfilis og HIV
    • Etter 6 måneder
      • serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C og syfilis

Psykososial oppfølging

  • Mål: Hjelp til å mestre påkjenningen (IV)
  • Alle bør aktivt og i løpet av de nærmeste dagene etter overgrepet tilbys kriseavlastende støtteterapi hos egnet fagperson. Dette bør koordineres med den medisinske oppfølgingen (IV)
  • Sikre sosialt nettverk. Voldtekt kan føre til bortfall av sosialt nettverk og problemer med nære relasjoner, kan føre til isolasjon
  • Som i akuttmottaket emosjonell og praktisk støtte, veiledning om normale krisereaksjoner
  • Omfanget av kriseintervensjonen er avhengig av behov. Langvarig behandling og henvisning til det øvrige hjelpeapparatet kan være aktuelt ved forsterkede sjokkreaksjoner, intense depressive reaksjoner og suicidale symptomer
  • Ta opp med den fornærmede om forholdet skal anmeldes/er anmeldt, evt. hjelp til å kontakte bistandsadvokat

Komplikasjoner

  • Seksualvold har en betydelig innvirkning på fysisk og mental helse, samt økt forbruk av helsetjenester (III)
    • Akutte fysiske skader
    • Somatiske symptomer og sykdommer (III)
      • genitale infeksjoner og underlivsbetennelser
      • kroniske underlivssmerter
      • andre kroniske smertetilstander
      • ”funksjonell gastrointestinal sykdom”
    • Seksuelle og reproduktive helseproblemer
      • seksuell dysfunksjon
      • komplikasjoner i graviditet, risikoatferd, fødselsangst (III)
    • Mentale helseproblemer på kort og på lang sikt (III)
      • posttraumatisk stresssyndrom
      • langvarige psykiske problemer
      • depresjon
    • Død (som følge av suicid, HIV-infeksjon, mord) (IV)
  • For å gi anledning til å ta opp dette i en gynekologisk konsultasjon, bør legen spørre direkte om tidligere overgrep og aktuell situasjon (III)

Rettssak

  • Lege kan en opptre i retten som (IV, IV)
    • Vitne - enkle legevurderinger kan inngå i vitneplikten
    • Sakkyndig vitne - mellomstilling mellom vitne og sakkyndig. Kan bli stilt spørsmål hvor det kreves kunnskaper som f.eks. årsak til skader, prognose, generell kunnskap om feltet etc.
    • Sakkyndig - oppnevnes av retten for å få faglig kvalifisert og nøytral vurdering av forhold som retten ikke har faglighet til å vurdere. Som sakkyndig eller sakkyndig vitne kan det på forhånd bes om at påtalemyndigheten formulerer en spørsmålsstilling som ønskes belyst
  • Vær grundig forberedt til rettsforhandlinger.
  • I vanskelige saker: Konsulter rettsmedisinsk kompetanse (kollega med rettsmedisinsk erfaring eller rettsmedisiner)

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no