Sekundær amenoré og oligomenoré

 

Tom Gunnar Tanbo
Brit Nyland
Thomas Åbyholm
Mette Haase Moen

ICD-10
N91.1 Sekundær amenoré
N91.4 Sekundær oligomenoré

Definisjon

  • Sekundær amenoré
    • Ingen vaginalblødning i løpet av seks måneder
  • Oligomenoré
    • Blødningsintervall fem uker - seks måneder

Forekomst

  • 3-11 % avhengig av aldersgruppe, sosial klasse, BMI, mengde og type av fysisk trening (III, III)

Etiologi

  • Se WHO-klassifisering (IV) under (også relevant for primær amenoré og genitale misdannelser)

I Hypothalamisk/hypofysær svikt

  • Vekttap og spiseforstyrrelser
  • Eksessiv trening
  • Stress
  • Intrakraniell kirurgi
  • Bestråling
  • Kallmanns syndrom*
  • Sarkoidose
  • Tuberkulose
  • Sheehans syndrom
  • Idiopatisk

II Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon

  • Polycystisk ovariesyndrom (se eget kapittel)
  • Vekttap og spiseforstyrrelser
  • Eksessiv trening

III Ovariell svikt

  • Climacterium praecox
  • Autoimmun ovarialsvikt (inkludert autoimmun polyglandulær endokrinopati)
  • Gonadotropinresistente ovarier
  • Gonadedysgenesi*

IV Medfødte eller ervervede sykdommer i uterus og/eller vagina

  • Aplasi av uterus og/eller vagina*
  • Vertikale fusjonsdefekter*
  • Ashermanns syndrom
  • Testikulær feminisering*
  • Endometrieablasjon

V Hyperprolaktinemi med hypofysetumor

VI Hyperprolaktinemi uten hypofysetumor

  • Medikamenter
  • Hypothyreose
  • Uremi
  • Sykdommer i hypothalamus
  • Idiopatisk

VII Hypothalamisk/hypofysær tumor uten hyperprolaktinemi

  • Kraniofaryngeom

Risikofaktorer

  • Avhenger av etiologi
    • Ashermanns syndrom etter kraftig revisio
    • Sheehans syndrom etter svær blødning i forbindelse med fødsel

Diagnostikk
Se også tabell under

Klinisk undersøkelse

  • Høyde og vekt
  • Fettfordeling
  • Akne og hirsutisme
  • Acanthosis nigricans, pigmentasjon av huden
  • Galaktore
  • Struma

Laboratorieprøver

  • Østradiol
  • FSH
  • LH
  • Prolaktin
  • TSH
  • Fritt T4

Behovsprøvede laboratorieanalyser

  • Ved androgenisering
    • Testosteron
    • Androstendion
    • SHBG
    • DHEAS
    • 17-OH-progesteron
    • ACTH-test
    • Test på insulinresistens
  • Ved ovariell svikt
    • Karyotype
    • ANA
    • Antistoffer mot binyre, thyreoglobulin, mikrosomalt thyreoideaantigen, parietalceller, pankreasøyceller

Andre behovsprøvede undersøkelser

  • Gestagentest (medroxyprogesteronacetat 10 mg i 7 dager)
  • MR/CT hypofyse
  • Hysteroskopi
  • Laparoskopi med biopsi (sjelden indisert)
  • Synsfeltundersøkelse

Oversikt diagnostiske tester med funn

WHO-gruppe Ø2 FSH LH PRL TSH Gestagen-test* Bilde-diagnostikk
I   - - - - Neg CT, MR**
II - - - - () - Pos UL***
III       - - Neg -
IV - - - - - Neg UL, MR***
V         - Neg CT, MR**
VI       () (evt. ) Neg -
VII       - - Neg CT, MR**

*Positiv gestagentest betyr blødning
** Hypofyse
*** Lille bekken

Differensialdiagnoser

  • Graviditet
  • Amming
  • Menopause
  • Hypothyreose

Behandling
Ikke barneønske

  • Referanser (II, IV, Ib)
  • HRT ved alle hypoøstrogene tilstander (p-pille ved prevensjonsbehov)
  • Behovet for induksjon av regelmessige avbruddsblødninger ved amenoré/oligomenoré og endogen østrogenproduksjon er uavklart
  • Cabergolin eller bromokriptin ved hyperprolaktinemi med eller uten tumor

Barneønske

  • Referanser (IV, Ia, III)
  • WHO I: Daglige injeksjoner av FSH/HMG eller pulsatil GnRH-infusjon
  • WHO II: Klomifencitrat, FSH, ovariell elektrokoagulering
  • WHO III: HRT, kortikosteroider, oocyttdonasjon
  • WHO IV: Som oftest ikke mulig, kirurgi i noen tilfelle (Asherman)
  • WHO V og VI: Cabergolin eller bromokriptin
  • WHO VII: FSH- eller HMG-injeksjoner

Oppfølging

  • Individuell i forhold til behandlingsregime

Komplikasjoner

  • Til amenoré
    • Osteoporose ved hypoøstrogene tilstander
  • Til ovulasjonsinduksjon
    • Ovarielt hyperstimuleringssyndrom

Prognose

  • Generelt god
  • Fertilitet avhengig av WHO-klassifisering
  • Økt sykelighet ved hypoøstrogene tilstander og ved insulinresistent PCOS

Råd

  • Regulering av under- og overvekt
  • Råd om trening

Pasientinformasjon

Litteratur
Bachmann GA, Kemmann E. Prevalence of oligomenorrhea and amenorrhea in a college population. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 98-102.
Breckwoldt M, Peters F, Geisthövel F. Classification and diagnosis of ovarian insufficiency. I: Insler V, Lunenfeld B. Infertility - male and female. Churchill Livingstone, Edinburgh 1986; 191-212.
Hamilton-Fairley D, Taylor A. Anovulation. BMJ 2003; 327: 546-9. BMJ
Hardiman P, Pillay OS, Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinom. Lancet 2003; 361: 1810-2.
Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for ovulation induction in women with oligo-amenorrhoea (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software. Cochrane
Munster K, Helm P, Schmidt L. Secondary amenorrhea: prevalence and medical contact - a cross-sectional study from a Danish county. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-3.
Oelsner A, Seir DM, Mashiach S, Blankstein J, Snydor M, Lunenfeld B.The study of induction of ovulation with menotropins: analysis of results of 1897 treatment cycles. Fertil Steril 1978; 30: 38-44.
Schachter M, Shoham Z. Amenorrhea during the reproductive years - is it safe? Fertil Steril 1994; 62: 1-16.
The American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusions, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 49: 944-55.
Webster J, Piscitelli G, Polli A, Ferrari CI, Ismail I, Scanlon MF. A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemic amenorrhea. N Engl J Med 1994; 331: 904-9. NEJM

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no