Spontanabort

Anne-Lone Wollen
Svein Magne Skulstad

ICD-10

O03 Abortus spontaneus, completus/incompletus
O02.0 Anembryonalt svangerskap, abortus inhibitus
O02.1 Abortus retentus, retensjon av dødt foster, abortus inhibitus
O20.0 Abortus imminens, trugande abort, vitalt foster, sparsom bløding

Definisjon

Svangerskap som går spontant til grunne før fullgåtte 22 veker (WHO-definisjon)

Førekomst

Oml. 50 % av alle påbegynte og 10-20 % av klinisk registrerte graviditetar
Oml. 80 % skjer i første trimester

Etiologi

Oftast ukjend
Føtale (III)

  • Genetisk defekt ca 50-70 %(kromosomale avvik, trisomi, Turner syndrom og triploidi)
  • Utviklingsanomaliar

Placentasjukdom
Maternelle

  • Hormonelle (corpus luteumsvikt)
  • Anatomiske (uterine malformasjonar, cervixinsuffisiens)
  • Generell infeksjon (rubella, cytomegalovirus, varicella, toksoplasma, parvovirus B19)
  • Genital infeksjon: bakteriell vaginose, chlamydia, gruppe-B streptokokkar (III)

Risikofaktorar

Alder >35 år (III)
Infertilitet, assistert fertilisering (III)
Fleire påfølgjande tidligare abortar
Fleirlingesvangerskap
Myoma uteri
Inneliggande spiral
Kromosomavvik hos foreldre
Sjukdom hos mor

  • Autoimmun sjukdom, diabetes mellitus, thyroideaforstyrringar, PCOS, trombofiliar, antifosfolipid antistoffsyndrom, hyperhomocysteinemi, folatmangel (III)

Miljøfaktorar
Røyk, alkohol, narkotika, kaffe, teratogen (mutagen), traume (III)

Diagnostikk

Sjukehistorie
Amenoré, graviditetstest positiv/negativ, bløding per vaginam, smerte vannavgang, avtakende svangerskapssymptom

Gynekologisk undersøking:
Inspeksjon (bløding, synlege graviditetsprodukt, open mormunn), eksplorasjon storleik og konsistens på uterus)

hCG i urin og/eller serum
4 – 210.000 IE/l i 1.trimester, 210.000 – 410.000 IE/l i 2. trimester
Ny prøve innan ei veke ved usikker vitalitet, forventa hCG-stigning i serum i løpet av 48 timar > 50-60 %

Transvaginal ultralyd:
Intrauterin fostersekk, synleg/vitalt foster, hematom, lukka/open indre mormunn/-cervikalkanal

Differensialdiagnosar

Tidlig intrauterin intakt graviditet
Ekstrauterin graviditet
Partiell mola
Cancer corporis uteri

Behandling

Ved truande abort
Antibiotika ved infeksjon, ingen tokolyse
Medikamentell behandling ikkje dokumentert effekt (progesteron- eller hCG-injeksjon, salisylat, ataraksika, sedativa)
Salisylat vurdert ved antifosfolipid antistoff, acetylsalicylsyre (Albyl-E 75 mg dgl.)
Sjukmelding vurdert
Sengeleie har ikkje dokumentert effekt

Første trimester
Abortus completus

  • Ingen, evt. sjukemelding oml. tre dagar (Ib, III)

Abortus incompletus

  • Evacuatio cavi uteri ved rester > 20 mm (tverrmål i saggitalplan) uttalt bløding, smerter eller infeksjonsteikn
  • Medisinsk behandling med misoprostol kan vurderast, eks 800 µg vaginalt, kan bli gjentatt med 400 µg etter seks timar (1b)
  • Elles ekspekterande behandling med evt. sjukmelding fram til kontroll etter ei veke (gynekologisk undersøking og vaginal ultralyd) (Ib, IIa, IIb, III)

Abortus retentus og anembryonalt svangerskap

  • Evacuatio uteri med evt. sjukmelding ca tre dager (Ib, IIa, IIb, III) Medisinsk behandling med misoprostol, sjå tidlegare

Abortus imminens

  • Evt. sjukmelding til blødingstopp
  • Utskrap til histologisk undersøking ved tvil om ekstrauterint svangerskap

Andre trimester

Abortus completus

  • Ingen, evt. sjukmelding, behov for laktasjonshemming vurdert

Abortus incompletus

  • Evt. lokal prostaglandinapplikasjon (misoprostol)
  • Evacuatio cavum uteri vurdert
  • Laktasjonshemming vurdert (III)

Abortus retentus

  • Mifepristone 600 mg før lokal prostaglandinapplikasjon (misoprostol) og evt. evacuatio uteri (III)

Abortus imminens

  • Infeksjonsstatus, baktus urin/cervix vurdert
  • Dersom cervixinsuffisiens og fråvær av bløing kan cerclage vurderast
  • Autopsi/karyotyping ved påfallande makroskopisk undersøking

Rhesusprofylakse (anti-D)

Til ikkje-sensibiliserte RhD-negative med gestasjonsalder < 12 veker blir det tilrådd å gi (innan 72t etter blødingsstart (IIb, III, IV)):

  • Anti-D 250IU ved kirurgisk behandling
  • Anti-D 250IU ved medisinsk behandling >9 veker
  • Ingen anti-D ved truande abort, komplett abort eller inkomplett abort med ekspekterande behandling

Til alle RhD-negative med gestasjonsalder >12 uker ( IIb, III-IV)

  • Anti-D 250IU

Oppfølging

Etter evacuatio uteri
Eigen lege ved behov
Ekspekterande behandling etter sannsynleg komplett abort

  • Kontroll med gynekologisk undersøking og vaginal ultralyd etter ein til to veker
  • Vurdere evacuatio dersom manglande tømming, uttalt bløding eller infeksjonsteikn

Ekspekterande behandling ved truande abort

  • hCG-kontroll ved usikker vitalitet eller mistenkt ekstrauterin graviditet

Sjukmeldingslengde vurdert i samråd med pasienten
Før neste svangerskap bør medisinske tilstandar hos mor vere kontrollert/velregulert
Vurdere oppstart av folat før graviditet
Vurdere tidlig ultralyd og sjukmelding (vurdere arbeidsbelastning) ved neste svangerskap

Komplikasjonar

Abortrestar
Infeksjon
Anemiserande/langvarig bløding
Intrauterine synekier, evt. amenoré etter kirurgisk behandling

Forløp

Oftast ukomplisert

Prognose

God, liten risiko for komplikasjonar som påverkar fertilitet
Liten risiko for gjentaking (etter ein til to abortar), dei fleste oppnår vellukka svangerskap seinere
Auka abortrisiko ved abortus imminens

Råd

Ved sparsom vaginalbløding og god almentilstand kan undersøking hos gynekolog med fordel utsettast til neste dag

Pasientinformasjon

Småbløding og fluor kan ventast i ei til to veker etter komplett abort eller evacuatio uteri
Noko meir bløding og smertar ved ekspekterande behandling
Kontakte lege ved feber, illeluktande fluor, uttalt bløding eller sterke smerter
Menstruasjon kan ventast etter tre til seks veker
Unngå koitus, karbad og sterk fysisk aktivitet

  • Inntil ei veke etter blødingstopp ved abortus imminens
  • Inntil to veker ved evacuatio uteri og ekspekterende behandling

Nytt graviditetsforsøk kan anbefalast etter første sikre menstruasjon (IV)

Emneord

Spontan abort
Tidleg abort
Trugande abort
Abortus spontaneus
Abortus imminens
Abortus inhibitus
Abortus retentus
Anembryonalt svangerskap

Litteratur

Buchnan NM et al: A study of 100 high risk lupus pregnancies. Am J Reprod Immunol 1992; 28: 192-4.
Chatenoud L et al. Paternal and maternal smoking habits before conception and in the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998; 8: 520-6.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD009617. doi: 10.1002/14651858.CD009617.pub2. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. Karanth L1, Jaafar SH, Kanagasabai S, Nair NS, Barua A.
Cowchock FS et al. Chromosome errors as a cause of spontaneous abortion: the importance of maternal age and obstetric history. Fertil Steril 1993; 59: 1011-4.
Dorman JS et al. Temporal trends in spontaneous abortion associated with Type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 1999; 43: 41-7.
Fernandes O et al. Moderate to heavy caffein consumptio during pregnancy, a relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a meta-analysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44.
Gardo S, Bajnoczky K. Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysing chorionic villi. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 1992; 19: 117-20.
Gemzell-Danielsson K, Østlund E. Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive casec. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 702-6
Gray RH, Wu LY. Subfertility and risk of spontaneous abortion. Am J Public Health 2000; 90: 1452-4.
Griebel CP et al: Management of spontaneous abortion. Am Fam Phys 2005;1;72(7):1243-50.
Hakim RB, Gray RH, Zacur H. Infertility and early pregnancy loss. Am J Obst Gynecol 1995; 172: 1510-7.
Heimstad RK, Backe B, Skjeldestad FE. Induction of abortion in the second trimester by prostaglandin vagitories. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4019-21.
Hinshaw K, Fayyad A. Management of early pregnancy loss. Guidelines and Audit Comittee of RCOG. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972
Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF jr et al.: Expectant management versus elective curretage for the treatment of spontaneous abortion. Fertil Steril 1997; 68: 601-6.
Karanth L, Jaafar SH, Kanagasabai S, Nair NS, Barua A. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD009617. DOI:10.1002/14651858.CD009617.pub2.
Nanda K et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.No.: CD003518. DO1:10.1002/4651858.CD003518.Pub2.
Nelen WC et al. Homocystein and folat levels as risk factors for reccurrent pregnency loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-24.
Nielsen S et al. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 804-7.
Nielsen S, Hahlin M: Expectant management of first trimester spontaneous abortion. Lancet 1995; 345: 84-6.
Preston FE et al: Increased fetal loss in women with heritable trombophilia. Lancet 1996; 348: 913-6.
Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in first trimester: a cohort study. BMJ 1999; 319: 220-3.
RCOG Green-top Guideline No. 22, 2011: The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis (pdf).
Shelton AJ et al. Association between familial autoimmune disease and reccurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 82-7.
Stern JJ, Dorfmann AD, Gutierrez-Najar AJ, Cerrillo M, Coulam O. Frequency of abnormal karyotypes among abortuses from women with and without a history of recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 1996; 65: 250-3.
Tulppala Met al. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgen in reccurrent miscarriage: a prospective study in 50 women. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 348-52.
Windham GC et al. Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 509-14.
Witkin SS, Ledger WJ. Antibodies to Chlamydia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortions. Am J Obst Gynecol 1992; 167: 135-9.