Tromboseprofylakse ved operative inngrep

Hjalmar A Schiøtz
Hans Krogstad
Ellen Holtan Folkestad

Definisjon

  • Medikamentell eller annen behandling, gis for å redusere risiko for dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) ved operative inngrep

Forekomst

  • 25 % risiko for DVT, 1 % risiko for fatal LE (I) ved større gynekologiske operasjoner uten profylakse
  • 12 % DVT ved abdominell hysterektomi
  • 35-80 % DVT ved kreftoperasjoner
  • DVT-risiko halveres ved profylakse (I)
  • NB: Risiko avtar betydelig de første postoperative dagene, men er fortsatt økt i flere uker, spesielt ved malign lidelse (I). Ved profylakse i en uke er risiko fortsatt opptil 16 % (I)

Risikofaktorer

  • Tidligere DVT/LE
  • Malign sykdom
  • Reoperasjon innen 30 dager
  • Familiær trombosetendens
  • Overvekt (BMI>30)
  • Infeksjon
  • Graviditet eller operasjon i barselseng
  • P-piller og HRT ikke seponert preoperativt
  • Langvarig immobilisering
  • Koagulopatier
  • Aterosklerose
  • Polycytemi

Behandling
Primær medikamentell (A)

  • Lavmolekylært heparin (LMWH) (Fragmin®, Klexane®) eller lavdose ufraksjonert heparin (Heparin®) (I)
  • LMWH enklere å administrere, har lik effekt og litt bedre sikkerhetsprofil enn ufraksjonert heparin (I)
  • Fondaparinuks (Arixtra®) har p.t. ikke indikasjon ved gynekologiske inngrep

Tidspunkt for start

  • Både pre- og postoperativ start kan anbefales. Preoperativ start øker kirurgisk blødningsrisiko, mens start seks timer postoperativt ikke gjør det. Pre- og postoperativ start reduserer forekomsten av DVT i samme grad. Hepariner har egenskaper som potensielt kan hemme peroperativ metastasering av cancer, kan tilsi preoperativ start i denne gruppen.
  • Start seks timer postoperativt som rutine, eventuelt med en ekstra dose 12 timer preoperativt før canceroperasjoner.

Behandlingsvarighet

  • Ikke avklart. Trolig minst 5-7 døgn postoperativt, ikke bare til mobilisering
  • Hos kreft- og andre høyrisikopasienter bør tromboseprofylakse vurderes kontinuert inntil fire uker (I)
  • Forlenget profylakse, trombocytter bør kontrolleres (II)
  • Forlenget profylakse med LMWH trolig kostnadseffektivt kun hos høyrisikopasienter

Type inngrep

  • Mindre, kortvarige (< 30 min)
    • Ingen ved rask mobilisering uten risikofaktorer (I)
    • Individuell vurdering ved risikofaktor(er) (I)
  • Større inngrep
    • Alle over 40 år, under 40 år ved risikofaktorer (I)
  • Aktuelt å kombinere flere metoder ved høy risiko (I)
  • NB! Dagkirurgi med risikofaktorer kan trenge profylakse!

Dosering
Lavrisiko (A)

  • Dalteparin Fragmin® 2500 IE s.c. eller enoksaparin Klexane® 20 mg s.c. settes seks timer postoperativt
  • Deretter samme dose hver morgen i fem til syv dager

Høyrisikopasienter (A)

  • Operasjonsdagen: Fragmin® 2500 IE s.c. eller Klexane® 20 mg s.c settes seks timer postoperativt
  • Deretter dobbel dose hver morgen i syv til ti dager. Spesielt hos kreftpasienter vurderes utvidet profylakse i fire uker (I)
  • Alternativt hos kreftpasienter
    • 12 timer preoperativt: 5000 IE s.c. eller Klexane® 40 mg s.c.
    • Operasjonsdagen: samme dose seks timer postoperativt og deretter hver morgen i syv til ti dager. Vurdere utvidet profylakse i fire uker (I)
    • Vurder tillegg av kompresjonsstrømper (I) eller dextran 70 Macrodex® (II)

Regional anestesi

  • Liten risiko for alvorlig intraspinal blødning bruk av heparin/LMWH
    Anbefaling: LMWH først etter anlagt anestesi, ellers skal det være et tidsintervall på 10 timer mellom siste dose av LMWH og regional anestesi. Epiduralkateter fjernes 10 timer etter siste LMWH-dose. Deretter minst to timer før neste LMWH-dose

Kontraindikasjon

  • LMWH og heparin er kontraindisert ved tidligere heparinindusert trombocytopeni. Dextran 70 (Macrodex®) og kompresjonsstrømper kan nyttes

Alternativ medikamentell behandling

  • Dextran når heparin er kontraindisert (II) (i tillegg til kompresjonsstrømper). Dextran 70 mindre effektivt enn LMWH/lavdose og ufraksjonert heparin
  • Dosering
    • Dextran 70 (Macrodex®) 500-1000 ml i.v. operasjonsdagen, 500 ml neste dag, deretter 500 ml i.v. hver 2. dag inntil full mobilisering eller to uker samt evt. kompresjonsstrømper

Annen behandling
Kompresjonsstrømper (A)

  • Elastiske, graderte kompresjonsstrømper er effektive (I)
  • NICE anbefaler graderte kompresjonsstrømper hos alle innlagte som skal opereres der slike strømper ikke er kontraindisert
  • Strømper kan brukes som alternativ behandling når medikamentell behandling er kontraindisert.
  • Gir tilleggseffekt ved bruk sammen med medikamentell profylakse hos høyrisikopasienter (II)
  • Strømper som går opp på låret, mer krevende i bruk, men trolig litt mer effektive enn strømper til kneet (II)
  • Utvidet profylakse med kompresjonsstrømper er trolig kostnadseffektivt (II)

Reduksjon av risikofaktorer (I-II)

  • Atraumatisk kirurgi
  • Unngå dehydrering
  • Tidlig mobilisering

Andre hensyn

  • Antiflogistika og salicylater gir blødningsrisiko
    • Evt. kan slike medikamenter seponeres fem til syv dager preoperativt og vanlig tromboseprofylakse gis
    • Evt. konferer med indremedisiner (f.eks. ved hjerte-karsykdom og salicylatbruk). Salicyl reduserer også risiko for DVT/LE, men i mindre grad enn de andre metodene
  • Ikke nødvendig å seponere HRT når det gis tromboseprofylakse
  • P-piller av kombinasjonstype kan seponeres fire uker før store inngrep, ikke nødvendig før mindre inngrep. Minipiller behøver ikke seponeres

Komplikasjoner

  • LMWH/heparin gir økt forekomst av peroperativ blødning og postoperativt hematom, spesielt ved samtidig bruk av salicylater eller antiflogistika
  • Heparinindusert trombocytopeni risiko 1-3 % (lavere forekomst med LMWH). Kontroll av trombocytter
  • Reaksjon på stikksted (heparin, LMWH)
  • Allergi (dextran, heparin)
  • Hjertesvikt (dextran)

Vurdering av dokumentasjon

  • Dokumentasjonsnivå I-II

Litteratur
Agu O, Hamilton G, Baker D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999; 86: 992-1004.
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). The Cochrane Database of systematic reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001484. http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001484.html
Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Moigne-Amrani AL, Dietrich-Neto F. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002; 346: 975-80.
Brosstad F. Arteriell og venøs tromboembolisme. Profylakse og behandling. Oslo, Rikshospitalet, 2005 (ISBN 82-92311-02-5).
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review. Arch Surg 2006; 141: 790-99
Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D, Flowers C et al. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 1-16
Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery. Chest 2003; 124 (Suppl):379S-385S
Rasmussen MS. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin after major abdominal surgery. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 389-92
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Reducing venous thromboembolism. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/VTEFullGuide.pdf
van Dongen CJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism (Cochrane Review). The Cochrane Database of systematic reviews 2004, Issue 4. Art No CD001100.
Varki NM, Varki A. Heparin inhibition of selectin-mediated interactions during the hematogenous phase of carcinoma metastasis: rationale for clinical studies in humans. Semin
Thromb Hemost 2002; 28: 53-66
RCOG Guideline No 19. Hormone replacement therapy and venous thromboembolism. Januar 2004.
RCOG Guideline No 40. Venous thromboembolism and hormonal contraception. Oktober 2004.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no