Urininkontinens

Sigurd Kulseng-Hanssen
Bjarne Eriksen
Margareta Verelst
Rune Svenningsen

ICD-10
N39.3 Stressinkontinens
N39.4 Urgeinkontinens
N39.8 Blandingsinkontinens

Behandlingskoder
KDG 96 Kolposuspensjon a.m. Burch
LEG 10 Tensjonsfri Vaginal Tape operasjon TVT
LEG 10 Tensjonsfri Vaginal Tape Obturator operasjon TOT, TVTO
KDV 22 Periuretral injeksjon
KCW 98 Botoxinjeksjon i blæren

Definisjoner
Urininkontinens

  • Enhver lekkasje
  • Enurese: enhver uvilkårlig lekkasje
  • Noktural enurese: nattlig inkontinens, skjer under søvn

Stressinkontinens

  • Lekkasje synkront med anstrengelse, hoste og nys
  • Lekkasje når det intravesikale trykk overstiger maksimalt uretratrykk og trykkøkningen i blæren ikke skyldes detrusorkontraksjon

Urgency

  • Hurtig innsettende uimotståelig trang til å late vannet

Urgeinkontinens

  • Lekkasje som forutgås av, eller oppstår samtidig med sterk vannlatingstrang

Inkontinens ved detrusoroveraktivitet

  • Skyldes detrusorkontraksjon
    • Nevrogen - nevrogen årsak påvist
    • Idiopatisk - årsak ikke påvist

Blandingsinkontinens

  • Stress- og urgeinkontinens samtidig

Overaktiv blære

  • Vannlating > 8 ganger daglig, med eller uten urgency eller urgeinkontinens

Detrusor/sfinkterdyssynergi

  • Detrusorkontraksjon samtidig med ufrivillig uretral tverrstripet muskel kontraksjon. I enkelte tilfelle kan urintømmingen hindres

Overløpinkontinens

  • Begrepet anbefales ikke brukt

Ekstrauretral inkontinens

  • Lekkasje fra fistler

Iatrogen inkontinens

  • Medikamenter f.eks:
    • Alfablokkere, doxazosin (Carduran®, Doxazosin®)
    • Alfa- og betablokkere, labetalol (Trandate®)
    • Karvedilol (Carvedilol®)

Lavt lukketrykk

  • Lukketrykk ≤ 20 cm H2O

Forekomst

  • Alvorlig til lett grad 7 - 30 % (III)
  • Stress-, urge- og blandingsinkontinens hos henholdsvis. 50, 20 og 30 % (IV)

Etiologi og risikofaktorer

  • Alder, svangerskap, fødsel, høy BMI (IV)

Stressinkontinens

  • Skyldes ofte en svekkelse eller skade i festet av skjeden i forhold til bekkenveggen (IV) og/eller skade av pudendusnerven som innerverer musklene i bekkenbunnen og urinrøret ved fødsel, forekommer hos para 0 (IV)

Urgeinkontinens

  • Oftest ukjent
  • Kan skyldes skade av inhibitoriske sentra i hjernen ved apopleksi, demens
  • Parkinsons sykdom, multippel sklerose
  • Overfølsomhet av blærens afferente nerver (IV)
  • Lokale forhold i blæren, akutt cystitt, blæretumor og blærestein

Andre forhold

  • Ryggmargsskader
  • Kirurgi og cancer kan gi fistler fra blære og urinrør
  • Genitale misdannelser, f. eks ektopisk ureter

Diagnostikk
Generelt

  • Anamnese, f. eks NUGG -skjema
  • Miksjonsskjema
  • 24-timers bleietest
  • Gynekologisk undersøkelse
  • Urinstix
    • Evt. bakteriologisk dyrkning

Anamnestisk ren stressinkontinens

  • Resturin
  • Standardisert stresstest: 300 ml fysiologisk saltvann i blæren
    • Bleievekt før og etter 20 splitthopp og tre kraftige host (< 2 g normalt)
  • Knipekraft i bekkenbunnsmuskulatur, perineal sensibilitet og anokutan refleks
  • Før operativ behandling evt.
    • Maksimal flow, flowmetri ved minimum 200 ml miksjons­volum
    • Uretratrykkprofil: gjennomsnitt av tre maksimale uretratrykk, blæretrykk og lukketrykk registreres

Anamnestisk ren urgeinkontinens

  • Er nevrologisk lidelse utelukket (normal perineal sensibilitet, anokutan refleks, flowmetri og ingen resturin) kan behandling prøves uten videre utredning
  • Ved manglende effekt, cystoskopi for å finne evt. årsak i blæren. Cystouretrometri (stasjonær) stående, hoste og helstøt provokasjoner (pasienten står gjentatte ganger på tærne og lar seg falle ned på helen)
    • Lekkasjeøyeblikk avmerkes på kurven
    • Ved negative funn, kan ambulatorisk uretra-, cysto-, vaginometriundersøkelse prøves
  • 24- timers miksjonsskjema og bleieveining viser hyppig vannlating med små volumina dag og natt og lekkasje ved trang. Obs normalt væskeinntak 1–1,5 l

Anamnestisk blandingsinkontinens

  • Utred dominerende komponent
  • OBS. Pasienter med overaktiv blære kan også lekke ved host og løft. Lekkasjen vedvarer ofte etter provokasjonen

Behandling
Generelt

  • Bleier, refusjon § 5.1
  • Østrogener per os eller lokalt reduserer antall urinveisinfeksjoner, ikke dokumentert effekt på urininkontinens

Stressinkontinens

  • Bekkenbunnstrening (IV)
  • Vaginale innlegg: Conveen kontinensbue (IV) eller Milex inkontinensring (IV) Ladycon
  • Tensjonsfri vaginal tape operasjon (TVT) (Ia)
  • Obturator operasjoner (Ia)
  • Retropubisk kolposuspensjon (III)
  • Periuretrale injeksjoner

Risikofaktorer

  • Lavt lukketrykk: kolposuspensjon og TVT mindre vellykket hos pasienter med lavt lukketrykk (IV)
  • Pasienter med blæreparese kan få total urinretensjon dersom urinrøret løftes mye ved inkontinensoperasjon (IV)

Komplikasjoner ved operasjon

  • Hematom, infeksjon, smerter, vaginalerosjon og skade på uretra, blære, kar og nerver (Ia)
  • Overkorreksjon med påfølgende resturin, hyppig UVI, økt eller nyoppstått urgeinkontinens (III)

Forløp

  • Suprapubisk kateter (Cystofix) gir mulighet for enkel resturinbedømmelse, fjernes ved resturin < 100 ml.
  • Ved resturin >100 ml anbefales selvkateterisering til resturin er mindre enn 100 ml., evt. Cystofix
  • Metenaminhippurat, Hiprex® 1 tabl 2 ganger daglig minsker trolig UVI-risiko (Ib)
  • Ved betydelig resturin kan man dagen etter en TVT justere båndet ved å tøye med Hegarstift i uretra eller åpne vaginalsnittet og trekke båndet ned

Oppfølging

  • Sykmelding 1 uke
  • Samleie etter 3 uker
  • Kontroll 6 måneder og 3 år

Stressinkontinens og cystocele

  • Samtidig operasjon av cystocele og stressinkontinens hos pasienter med prolaps og stressurininkontinens synes å være forsvarlig (Ib)
  • Kontinente pasienter med cystocele/descens
  • Kan bli inkontinente etter kirurgi

Urgeinkontinens

  • Blæretrening (IV)
  • Maksimal elektrostimulering 20 minutter, minimum en gang pr uke og minst 10 ganger (5-10 Hz) (IV)
  • Medikamenter
    • Tolterodin (Detrusitol SR®) 4 mg x 1. § 2, ref. kode N39.4 15 (I)
    • Oksxybutininclorid (Drydase®) 2,5-5 mg x 3 (registreringsfritak) § 2, ref. kode N39.4 16 (I)
    • Oksxybutininclorid (Kentera®), ett plaster 2 ganger per uke § 2, ref. kode N39.4. (I)17
    • Solifenacin (Vesicare®) 5–10 mg x 1 § 2, ref. kode N39.4 18
    • Darifenacin (Emselex®) 7,5–15 mg x 1 § 2, ref. kode N39.4
    • Fesoterodinfumarat (Toviaz®) 4 mg og 8 mg, § 2, ref. kode N39.4
    • Botoxinjeksjoner i blæreveggen (I)
  • Sakralnevromodulering
  • Entero-cysto-plastikk (urologi)
  • Urinavledning (kontinent kutan urostomi, urologi)

Oppfølging
All behandling

  • Anamnese (NUGG skjema) (III)
  • Miksjonsskjema
  • 24 timers bleietest (IV)

Stressinkontinens

  • Anamnese (NUGG-skjema) (III)
  • Stresstest
  • Flowmetri, minimum 15 ml/s (IV)

Urgeinkontinens

  • Antikolinergisk medikasjon evt. justere dosering, skifte medikament eller videre utredning

Prognose

  • TVT: 80-90 % kontinente (IV)
  • Obturatorteknikker: Korttidsresultater som ved TVT, men økt bruk av smertestillende og lyskesmerter
  • Periuretrale injeksjoner: 50 % kontinente, effekten avtar. Lite dokumentasjon

Informasjon

Litteratur
Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, Mattiasson A. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutynin in patients with overactive bladder. Br J Urol 1998; 8: 801-10 I B
Black NA Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Brit J Urol 1996; 78: 497-510. III B
Borstad E et al. An incontinence procedure performed at the time of prolapse repair might be an unnecessary surgery. Neurourol Urodyn 2006; 25: 551 – 552 III B
Bø K et al. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of female stress urinay incontinence III. Effects of two different degrees of pelvic floor muscle exercises. Neurourol Urodyn 1990; 9; 489-502 IV C
Andersson KE, Chapple CR. Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol. 2001 Nov;19(5):319-23. I B
Chapple CR, Rechberger T, Al-Shukri S, Meffan P, Everaert K, Huang M, Ridder A; Randomized, double-blind placebo- and tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU Int. 2004 Feb;93(3):303-10YM-905 Study Group IB
De Groat WC. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997; 50: (6A suppl) 36-52. IV C
DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynaecol 1994; 170 (6) 1713-23 IV C
Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, Gittelman MC, Davila GW, Sanders SW; Transdermal Oxybutynin Study Group. Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology. 2003 Aug;62(2):237-42 IB
Duthie J, Wilson DI, Herbison GP, Wilson D. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. Cohrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005493.
Dwyer P, Desmedt E. Impaired bladder emptying in women Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994; 34: 73-8. IV C
Fantl JA et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991; 265: 609-13 IV C
Hampel C et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol 1997; 32 (Suppl 2): 3-12. IV C
Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiology 2000; 11: 1150-7 III B
Holst K, Wilson. PD The prevalence of female urinary incontinence and reasons for not seeking treatment. N Z Med J 1988; 101: 756 III
Haab F, Corcos J, Siam P, Glavind K, Dwyer P, Steels M, Kawakamis F, Lheritiers K, Steers W Long-term treatment with darifenacin for overactive bladder: results of a 2-year, open-label extension study BJU Int. 2006 Nov;98(5):1025-32. Epub 2006 Jul 28
Keegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003881 III
Kulseng-Hanssen S, Borstad E. The development of a questionnaire to measure the severity of symptoms and the quality of life before and after surgery for stress incontinence. BJOG. 2003 Nov;110(11):983-8. IIb B
Kulseng-Hanssen S. Tension free vaginal tape operation. Results and possible problems. Nevrourol Urodynam 1999; 18 (4): 300-1 IV C
Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG 2007 May;114(5):522-31. Epub 2007 Mar 16. Review. Erratum in: BJOG 2007 Oct;114(10):1311. I A
Lose G. Uroflowmetry and pressure/flow study of voiding in women Acta Obstet Gynecol Scand 1997 (suppl. 166): 76: 43-7 IV C
Moore KN, Flood C, Griffiths D. Pessary use for stress urinary incontinence. Journ Soc Obstet Gyn Canada 1994; 16: 2231-7 IV C.
Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1259-62. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence.
Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol 2007 Sep;52(3):663-78. Epub 2007 Jun 21 I A
Novara G, Galfano A, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Ficarra V, Artibani W. Complication Rates of Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Comparing Tension-Free Midurethral Tapes to Other Surgical Procedures and Different Devices Eur Urol. 2007 Nov 8; [Epub ahead of print] IA
Rasmussen A, Mouritsen L, Dalgaard A, Frimodt-Møller C. Twenty-four hour pad weighing test: reproducibility and dependency of activity level and fluid intake. Neurourol Urodyn. 1994;13(3):261-5. IV
Sand PK et al. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obset Gynecol 1987; 69: 399-402 IV C
Schiøtz HA, Guttu K. Value of urinary prophylaxis with methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Aug;81(8):743-6.
Snooks SJ et al. Perineal nerve damage in the etiology of genuine stress incontinence in women. Br J Urol 1985; 57: 422, IV C
The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Nevrourol Urodynam 21; 167-178 2002 IV C
Thyssen H. and Lose G. New disposable vaginal device (continence guard) in the treatment of female stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 170-3. IV C
Vierhout ME, Mulder AF. De novo detrusor instability after Burch colposuspension; Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 414-6 III.
Vodusek D.B. Therapeutic electrical stimulation in incontinence. Int. J Proctol and Perineal Dis. 1997; 1; 2: 281-8. IV C.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no