Vulvovaginale infeksjoner

Babill Stray-Pedersen
Mette Jettestad
Beirt Norling
Jan Rokne

ICD-10
Seksuelt overførbar infeksjon (SOI)
A 51 Tidlig syfilis
A 54 Gonokokkinfeksjon
A 56.0 Chlamydiainfeksjon i nedre urogenitalsystem
A 59.0 Trikomonasinfeksjon
A 60 Anogenital herpesinfeksjon
A 63.0 Anogenitale (veneriske) vorter

Andre lidelser
B 37.3 Candida infeksjon i ytre kjønnsorgan og skjede
N 77. 0 Sårdannelse i ytre kvinnelige kjønnsorganer ved infeksjonssykdommer
(Ulcus vulva cutum)
N 89.9 Uspesifisert ikke-inflammatorisk lidelse i skjede (Bakteriell Vaginose (BV))

Smittevernloven
Smittevernloven omfatter de seksuelle overførbare infeksjonene: syfilis, HIV, hepatitt B samt gonokokk og genital chlamydiainfeksjon. Følgende gjelder:

  • Person som er smittet eller utsatt for smitte har rett til gratis undersøkelse og behandling. Egenandelen refunderes av trygdekassen
    • Konsultasjonen merkes ”allmennfarlig smittsom sykdom”.
    • Blå resept med påskrift ”Gratis til pasienten”, § 4
  • Rett til gratis medisin foreligger ved mistanke om SOI, før prøvesvaret foreligger. Dette gjelder også klinisk cervicitt og salpingitt
  • Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevern veiledning og bidra til smitteoppsporing
  • Partner bør alltid undersøkes før behandling og har rett til gratis medisin
  • Legens plikt er å
    • Undersøke, gi personlig smitteveiledning og foreta smitteoppsporing
    • Sende MSIS melding for HIV, syfilis, hepatitt og gonoré
    • Genital chlamydiainfeksjon meldes av laboratoriene til MSIS
    • Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevernveiledning og bidra til smitteoppsporing
  • Genital chlamydiainfeksjon meldes kun av laboratoriene

Tidlig syfilis
Definisjon

  • Tidlig syfilis omfatter primær, sekundær og tidlig latent infeksjon, mindre enn to år etter smittetidspunkt.

Forekomst

  • Få tilfeller i Skandinavia, liten økning siste årene primært hos menn som har sex med menn og importsmitte (III)
  • 61 tilfeller av primær, sekundær eller tidlig latent syfilis. (MSIS 2007)
  • Under 10 % av nye tilfeller i Norge hos kvinner
  • Utbredt utenfor Skandinavia, høy forekomst i Øst-Europa og Brasil(III)
  • Importsmitte er viktig

Etiologi

  • Treponema pallidum
  • Smittes ved seksuell kontakt: oral, vaginal og anal sex
  • Inkubasjonstid: 10 dager -10 uker (gjennomsnittlig tre uker)
  • Kongenital smitte kan forekomme i hele svangerskapet

Risikofaktorer

  • Sex med infisert partner
  • Økt smitterisiko i høyendemisk område

Diagnostikk

  • Klinisk: Ved primær syfilis finnes primær sjanker en smertefri indurert ulcerasjon i vulva eller i svelget. Tilheling 2-3 uker. Ved sekundær syfilis kan utslett, leddsmerter og generell sykdoms følelse forekomme
  • Påvisningsmetoder: Påvisning er mulig sent i primærstadiet og i sekundær- og tertiærstadiet (IV)
    • Hvis mistanke. NB! Ikke antibiotikabehandling før telefonkontakt.med venerolog eller infeksjonsmedisiner
    • Serologi
    • Prøver fra genitale sår til herpes påvisning

Differensialdiagnoser

  • Andre genitale ulcerasjoner er smertefulle (Mb Bechet, aftøse sår sekundært til EBV infeksjon)

Behandling

  • I samarbeid med venerolog/infeksjonsmedisiner
  • Benzatinpenicillin (Tardocillin®) 2,4 mill IE i.m. som gjentas etter en uke (III)
  • Samleieforbud inntil første serologiske kontroll (3 mnd) (III)

Oppfølgning

  • Meldepliktig (IV). Påbudt smitteoppsporing
  • Serologisk kontroll 3, 6 og 12 og 24 mnd etter behandling

Komplikasjoner

  • God prognose ved behandling av tidlig syfilis
  • Ved ingen behandling vil 1/3 av alle som er smittet med syfilis bli spontant friske, 1/3 forblir i latent fase ut livet, 1/3 vil utvikle tertiærsyfilis

Råd

  • Alle med syfilis skal også HIV-testes, samt undersøkes for andre SOI

Gonoré
Etiologi

  • Neisseria gonorrhoeaé
  • Genital og oral smitte
  • Inkubasjonstid: to til fem dager hos menn. Oftest mer enn 10 dager hos kvinner

Forekomst

  • 238 nye tilfeller hvorav 12 % blant yngre kvinner (MSIS 2007)
  • 1/3 smittes i utlandet. Thailand, Filippinene, Brasil og Kina vanligste smittestedene

Risikofaktorer

  • Ubeskyttet samleie med person fra høyendemisk område

Diagnostikk
Klinikk

  • Symptomatisk infeksjon hos 50 % (fluor, dysuri, spotting). Halsinfeksjon er ofte asymptomatisk (III)
  • Gonoré gir sterkere akutte generelle symptomer enn klamydiainfeksjon

Påvisningsmetoder

  • Prøver tas kun på indikasjon, fra cervix, uretra, rectum og evt farynx/tonsiller. Husk samtidige prøver til Chlamydia
  • Dyrkning med resistensbestemmelse
  • Direkte mikroskopi av gram eller metylenblått farget preparat

Tiltak/behandling

  • Standardbehandling; engangsdose med kinoloner (ciprofloksacin 500 mg eller ofloksacin 400 mg) (Ia, IV)
  • Korrigeres etter resistensbestemmelse. Beta-laktamaseproduserende gonokokker og kinolonresistente gonokokker et problem (III)
  • Risiko for dobbelt infeksjon med chlamydia er hyppig. Lav terskel for å også gi azitromycin (IV,III)
  • Mistanke om PID, se “Bekkeninfeksjon”

Oppfølgning

  • Kontrollprøve tas etter 1uke. Ikke sex før etter negativ kontrolldyrkning (III)
  • Smitteoppsporing og partnerbehandling påbudt (IV)
  • Meldepliktig til MSIS

Komplikasjoner

  • Ubehandlet vil 15 % utvikle PID (III)

Genital chlamydiainfeksjon
Etiologi

  • Chlamydia trachomatis
  • Inkubasjonstid: Tidligst symptomer etter 1 uke, men de fleste er asymptomatiske

Forekomst

  • Hyppigste seksuelt overførbar infeksjon i Norge, økende forekomst, 30 % siste fem år (III)
  • 22 847 tilfeller i Norge, 60 % under 25 år, (MSIS, 2007)
  • Flest kvinner som tester seg

Diagnostikk
Klinikk (III)

  • Oftest asymptomatisk, men kan gi utflod, dysuri og blødningsforstyrrelser
  • Kan foreligge et subklinisk stadium i flere år, kan gå i spontan remisjon (III), men også blusse opp etter abortinngrep, utskrapning eller spiralinnsetting

Påvisningsmetoder

  • Prøver tas fra cervix, urethra, vulva, urin (førstestråleprøve) og evt. anus
  • Påvises med genteknologiske metoder (LCR, PCR) (IIa)
  • Klamydia serologi nyttes i epidemiologiske undersøkelser (IIa)

Behandling

  • Azitromycin 1 g, engangsdose
  • Alternativ: Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager
  • Gravide: Amoxicillin 500 mg x 3i 7 dager i 1. trimester (Ia); Azitromycin 1 g engangsdose i 2. og 3. trimester (Ia)

Komplikasjoner

  • Ubehandlet; bekkeninfeksjon og risiko for tubar skade, ekstrauterint svangerskap og kroniske underlivssmerter (III)
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatitt): Laparoskopisk diagnose; smerter i øvre høyre kvadrant, fibrinbelegg på lever. Leverfunksjonsprøver sjelden patologiske (III)

Oppfølgning

  • Laboratoriene melder anonymt
  • Smitteoppsporing pålagt (gratis legekonsultasjon). Partner undersøkes og behandles med gratis Azitromycin (IV)
  • Pasientene bør vente i to uker etter behandling før de kan ha ubeskyttet samleie Kontrollprøve; tidligst fem uker etter behandling

Råd

  • Rutineprøve for chlamydia bør tilbys (IV);
    • kvinner under 25 år,
    • ved prevensjons-veiledning,
    • ved partnerbytte,
    • før abort inngrep
    • ved første svangerskapskontroll

Trikomonasinfeksjon
Etiologi

  • Trichomonas vaginalis
  • Smitter ved seksuell kontakt
  • Inkubasjonstid en til tre uker, vanligvis en uke

Forekomst

  • Sjelden i Norden (IV). Vanligste ikke-virale SOI globalt (III)
    • I Afrika og Asia brukes Trichomonas vaginalis som en markør på SOI (“syndromic approach”)
    • Hyppig i Russland og Baltikum (opptil 20 % av seksuelt aktive kvinner)

Diagnose

  • Typisk er (III) triaden intens kløe, gul og ofte skummende utflod og rødlig vaginalslimhinne med petekkier
  • Noen har kun urethrittsymptomer
  • Kan være asymptomatisk

Påvisningsmetoder (IV)

  • pH over 4,5
  • Positiv sniff-test
  • Våtutstryk; økt antall leukocytter, bevegelige trikomonader
  • Rutinemessig dyrkning anbefales ikke. Ved mistanke og negativ mikroskopi eventuelt prøve på Stuarts medium (III)

Tiltak/behandling

  • Engangsdose metronidazol: 2 g per os (III,IV)
  • Ikke seksuell kontakt ved symptomer

Oppfølgning

  • Kvinne med trikomonas undersøkes på annen SOI
  • Partner undersøkes og gis behandling
  • Kontroll er unødvendig.

Komplikasjoner

  • Vanligvis ingen

Genital herpes
Etiologi

  • Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) eller type 1 (HSV-1)
  • Inkubasjonstid: fem til syv dager. Oftest smitte fra asymptomatisk partner
  • Smittemåte; genital og oral sex
  • Primærinfeksjon; smitteførende i syv til tolv dager etter utbrudd; ved residiv fire til syv dager etter utbrudd

Forekomst

  • Tidligere HSV-2 hyppigst, nå HSV-1, ofte blant yngre voksne (IV, III)
  • 1/3 av gravide i Norge har HSV-2 antistoff (III). Av disse har 20 % hatt typiske symptomer, 60 % atypiske symptomer og 20 % er asymptomatiske (IV)
  • HSV-1; mildere utbrudd enn HSV-2, mindre residiv risiko8 (IV). HSV-1 antistoff hos ca 70 % i den voksne befolkningen

Diagnostikk
Klinikk

  • Ved primærutbrudd ses klassisk herpes infeksjon med sår og lokal glandelsvulst. Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig
  • Ved fravær av antistoff foreligger en primær infeksjon
  • Ved residiv er symptomene svakere. Ofte prodromalsymptomer i form av stikninger eller parestesier

Påvisningsmetoder

  • Viruspåvisning og typing (IV)
  • Ved utbrudd kan virus påvises i lesjonen. Prøven tas med bomullspinne fra suspekte sår, fissurer, fra cervix og fra hel hud
  • Dyrkning (gullstandard); kan skille mellom HSV-1 og 2. Virus transport medium, avleses etter to til ti dager
  • PCR-tester finnes
  • Serologi tilgjengelig ved enkelte laboratorier. Brukes for å avgjøre om det er primær utbrudd hos en gravid (IV). Kan også avklare om partner allerede er smittet

Differensialdiagnoser

  • Candida, eksem, after i forbindelse med EBV-infeksjon

Tiltak/behandling

  • Antiviral behandling ved utbrudd lindrer plager og forkorter utbruddet (IV, Ia, IV)
  • Første gangs utbrudd
    • Start snarest etter utbrudd med valaciclovir tabletter (Valtrex® 500 mg x 2 i 5-10 dager) eller aciclovir tabletter (Zovirax® 200 mg x 5 i 5-10 dager)
  • Residiv
    • Ved lette utbrudd kan aciclovir krem (5 %) brukes (vanlig resept). Ved sjenerende herpes anbefales peroral behandling ved første tegn på utbrudd eller i prodromalstadiet valaciclovir (Valtrex® 500 mg x 1 i 5 dager) eller aciclovir (Zovirax® 200 mg x 2 i 5 dager).

Profylakse/suppresjon

  • Kontinuerlig valaciklovir 500 mg daglig ved hyppig residiv eller ønske om å minske smitterisikoen
  • Aciclovir kan gis under graviditet (Ia, III)
  • Ved hyppig og alvorlig residiv kan aciclovir/valaciklovir skrives på blå resept § 2 under diagnosen D84.9 Uspesifisert immunsvikt


Oppfølging

  • Pasienter med herpes trenger kontakt med fastlege for diskusjon
    • Profylakse
    • Psykoseksuelle forhold
    • Graviditet


Komplikasjoner

  • Første gangs utbrudd; urinretensjon. Blæreparese (Elsberg syndrom), bør innlegges. Meningitt og neuritt kan forekomme
  • Graviditet; økt fare for neonatal herpes hvis primærinfeksjon siste fem uker før fødsel(III). Høyrisiko; HSV-2 seronegativ gravid, HSV-2 seropositiv partner (III, III)


Forløp

  • Lokale residiv kan være plagsomme i flere år, vanligvis nedsatt residivfrekvens etter hvert (IV)
  • Asymptomatisk virusutskillelse fra hud og cervix vanlig etter primærinfeksjon med HSV-2 (Ia)


Pasientinformasjon

  • Ved utbrudd og åpne lesjoner er pasienten mest smittsom, og også mer mottagelig for andre infeksjoner. Viktig å diskutere smitteprofylakse og avdramatisere lidelsen med vekt på bevaring av seksuell helse.

Ulcus vulvae acutum (IV)
Etiologi

  • Epstein Barr virus (EBV). Oral eller oro-genital smitte
  • Inkubasjonstid: fire til seks uker. Kortere hos de prepubertale

Forekomst

  • Ses først og fremst hos tenåringsjenter
  • Ved 20-årsalder har ca. 90 % av befolkningen utviklet antistoffer mot EBV

Diagnostikk
Klinikk

  • Feber, sårdannelse på genitalia og lymfadenopati
  • Ofte samtidig affeksjon av uretra. Aphter i munnhulen utvikles senere
  • Tre ulike former:
    • Gangrenøs form: Hyperakutt innsettelse. Ekstremt smertefulle sår dekket med grågult fibrinbelegg. Danner skorpe etter noen dager. Tilheles spontant i løpet av to uker
    • Kronisk form: Overfladiske sår og ødem. Spontan remisjon etter fire til seks uker
    • Milliær form: knapphull store purulente sår dekket av fibrin med betente sårkanter. Lite symptomgivende. Rask tilheling

Påvisningsmetoder

  • EBV IgM er positiv hos 40 % den første uken, 80-90 % den tredje uken, vanligvis positiv de neste tre mnd
  • Monospot og blodutstryk uspesifikke tidlig i forløpet

Behandling

  • Symptomatisk. I alvorlige tilfeller eventuelt per oral steroid behandling, men fare for bakteriell superinfeksjon

Komplikasjoner

  • Ingen

Anogenitale vorter
Etiologi

  • Humant papilloma virus (HPV)
  • Seksuelt overførbart virus. De fleste smittes av asymptomatisk partner (IV)
  • Inkubasjonstid: to mnd til ett år
  • 90 % av kondylom i ytre genitalia forårsakes av ikke-onkogene HPV type 6 og 11 (IV)

Forekomst

  • Globalt sett en epidemi
  • Livstidsrisiko for genital HPV er mer enn 70 % (III)

Diagnostikk
Klinikk

  • Vortene kan ha forskjellig form og størrelse
  • Symptomer: Oftest asymptomatiske. Kløe, sårhet og dyspareuni forekommer (IV)

Påvisningsmetoder

  • Inspeksjon
  • Kolposkopi: Eddiksyrepensling for å se utbredelse. Positiv reaksjon (eddikhvite flekker) kan også observeres ved andre inflammatoriske tilstander
  • Virustyping

Differensialdiagnoser

  • Vestibulær papillomatose (normale funn: nupper på innsiden av labia minora)
  • Candida-vulvovaginitt
  • Molluscum contagiosum
  • VIN (vulvar interepithelial neoplasi)

Tiltak/behandling

  • Generelt (III, III, Ia): Rettet mot symptomene med usikker effekt på virus. Sjenerende vulvakondylomer behandles. Aggressiv behandling kan gi lokalt besvær. Graviditet er relativ kontraindikasjon

Lokal behandling

  • Podofyllotoksin (Condyline®/Wartec®)
    • Krem enklest. Pasienten påfører to ganger daglig i tre påfølgende dager. Skal ikke vaskes av
    • Om ikke bedring etter fire kurer, bør annen metode velges
  • Imiquimod (Aldara®) appliseres tynt og masseres inn tre ganger/uke (Ib). Kan gi lokal svie. Vaskes av etter seks til ti timer. Kan gjentas i inntil fire mnd
  • Kryoterapi, diatermi, laserbehandling og annen kirurgisk eksisjon er aktuelt ved store, mange eller sjenerende kondylomer

Forløp

  • God prognose. Spontan remisjon vanlig innen ett år, og etter graviditet

Råd

  • Kondom anbefales ved ny partner, preventiv effekt ikke dokumentert (Ia)

Bakteriell vaginose (BV)
Etiologi

  • Ubalanse i skjedens bakterieflora med overgang fra aerob til anaerob flora. Laktobakteriene mangler (IV)

Forekomst

  • Hos 10-20 % av kvinner i fertil alder (IV, Ib)

Diagnostikk

  • Klinikk: Illeluktende, melkehvit fluor med blærer
  • Påvisningsmetoder (IV): Amsels kriterier: tre av fire skal være oppfylt: Tynn homogen utflod, pH > 4,5, positiv luktetest (fiskelukt med KOH), clueceller ved mikroskopi av våtpreparat
  • Dyrkning, ingen plass i diagnostikken (IV)

Tiltak/behandling

  • Ved symptomatisk BV (IV, Ia, III)
    • Clindamycin: Dalacin® vaginalkrem (2 %) i syv dager eller vagitorier i tre dager
    • Metronidazol: 400-500 mg x 2 i syv dager eller 2 gram dag en og tre. Engangsdosering er mindre effektivt enn mer langvarig behandling (I, III)
    • Vaginalgel: Zidoval® i fem dager
  • Residiv etter menstruasjon hos 60-70%
  • Ikke dokumentert effekt av eksternt tilførte animalske laktobakterier (IIa)

Oppfølgning

  • Partnerbehandling ikke nødvendig

Komplikasjoner

  • Gynekologi; bekkeninfeksjon etter abort inngrep (Ib) og andre gynekologiske operasjoner (hysterektomi)
  • Obstetrikk; preterm fødsel (IV)

Forløp

  • Residiv vanlig, spesielt ved ny partner (Ia) eller hos 1/3 etter neste menstruasjon

Råd

  • Profylakse ved hysterektomi og før abortinngrep (Ib, Ia)
  • Kvinner med tidligere senabort og/eller preterm fødsel bør få lokalbehandling før eller tidlig i neste svangerskap (Ia)

Aerob vaginitt (AV)
Etiologi

  • Økt mengde av aerobe bakterierer
    • Gruppe B-streptokokker
    • Gramnegative staver (E coli og Klepsiella)
  • Laktobakteriene mangler

Forekomst

  • Usikker, nylig beskrevet tilstand

Diagnostikk
Klinikk

  • Vedvarende rikelig purulent vaginal utflod
  • Lang sykehistorie
  • Svie og dyspareuni
  • Vaginalslimhinnen er rødlig inflammatorisk

Påvisningsmetoder

  • pH er høy (lik BV)
  • Negativ luktetest (forskjell fra BV)
  • Mikroskopi av våtpreparat viser overvekt av leukocytter og små epitelceller, mangler laktobakterier

Behandling

  • Lokal behandling
    • Clindamycin Dalacin vaginalkrem® (2 %) hver kveld i 1 uke
  • Tilstanden kan være vanskelig å behandle

Komplikasjon

  • Økt risiko for preterm fødsel

Vulvovaginal soppinfeksjon
Etiologi

  • Candida albicans hyppigst, kan også være Candida glabrata
  • Candida albicans tilhører normalfloraen
  • Ikke seksuelt overført

Forekomst

  • I fertil alder ca 20 % kolonisert, gravide 50 %
  • 75 % plages en eller flere ganger i livet (III)
  • Kronisk infeksjon (> 4 ganger per år) hos noen få prosent
  • Kvinner overdiagnostiserer og overbehandler seg selv
  • Soppen trives ved varierende pH (spesielt lav) og mye glykogen

Risikofaktorer

  • Graviditet, antibiotikabehandling, diabetes, immunsvikt (III)

Diagnose
Klinikk (IV)

  • Akutt infeksjon; kløe, svie, dyspareuni og dysuri
  • Typisk; ”cottage cheese” utflod og injiserte slimhinner
  • Kroniske infeksjoner viktig årsak til vulvodyni

Påvisningsmetoder (IV)

  • Direkte mikroskopi av våtpreparat, tilsatt NaCl eller KOH, for påvisning av sporer og hyfer
  • Dyrkning: Ved negativ mikroskopi og ved hyppige residiv

Differensialdiagnoser

  • Eksem, herpes, HPV

Behandling (IV)

  • Kun ved symptomer. Kolonisering behandles ikke
  • Asymptomatisk partner behandles ikke
  • Akutt vulvovaginitt: Lokal behandling med imidazolpreparater (Canesten®, Daktar® Pevaryl®). Totaldose viktigere enn behandlingsvarigheten30 (Ib). Depotpreparater bedrer ”compliance”. Systembehandling anbefales ikke
  • Pasienten skal være symptomfri innen fire dager
  • Umiddelbar lindring med gentianaviolett. Behandlingen skal ikke gjentas
  • Resividerende/kronisk candidainfeksjon (IV, Ia, Ib)
    • Stort behandlingsproblem
    • Diagnosen bør sikres ved dyrkning, samt typing også for å utelukke allergisk reaksjon mot candida
    • Fluconazol (Diflucan®) 150 mg p.o.
    • Imidazolvagitorier før og etter menstruasjon
    • Langtidsbehandling: fluconazol (Diflucan®) 150 mg hver 14. dag i tre til seks mnd.
    • Kløestillende: hydroxizin (Atarax®) 10 mg x 3, evt cetirizin Zyrtec®/Clarityn®

Komplikasjoner

  • Mange overbehandler seg selv (III)
  • Benign, men plagsom tilstand
  • Hvis partner har plager (balanit): Lokal imidazol med hydrokortison (Daktacort®)

Råd

  • Oljepreparat lokalt i vulva for mykgjøring
  • Ingen dokumentert effekt av laktobakterier i form av yoghurt eller frysetørkede bakterier. Virkningen av kostforandringer ikke dokumentert

Litteratur
2006 UK National Guideline for the Management ofGenital Tract Infection with Chlamydia trachomatis (www.bashh.org/guidelines/2006/chlamydia_0706.pdf)
Brocklehurst P, Rooney G Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
Cates W, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1771-81.
Centers for Disease Control (CDC) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006, www.cdc.gov/std/treatment.
Chernesky MA. Chlamydia trachomatis diagnostics Sex Transm. Clinical evidence. The international source of the best available evidence for effective health care. BMJ publishing group London, 2003; 9. (www.clinicalevidence.com).
Eskild A, Jeansson S, Stray-Pedersen B, Jenum PA. Herpes simplex virus type-2 infection in pregnancy: no risk of fetal death: results from a nested case-control study within 35,940 women BJOG 2002; 109: 1030-5.
European STD Guidelines. Int J STD & AIDS 2001; 12.
Ferris DG et al. Over the counter antifungal drug misuse associated with patient diagnosed vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 2002; 99: 419-25.
Halvorsen JA, Brevig T, Aas T, Skar AG, Slevolden EM, Moi H. Genital ulcers as initial manifestation of Epstein-Barr virus infection: Two cases and review of the literature. Acta Derm Venereol. 2006;86(5):439-42.
Human Papillomaviruses/IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans (2005: Lyon, France) (IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans; v. 90)
Ison C. Bacterial Vaginosis. Microbiology and epidemiology. Int J STD AIDS 1997; 8: 2-3.
Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1999; 28: S57-S65.
L. Török, K. Domján, E. Faragó. Ulcus vulvae acutum. Acta Derm Venereol 2000, Vol 9, No 1
Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K, Stray-Pedersen B, et al. Treatment with 2 % clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 390-6.
Moi H, Maltau JM. Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. Gyldendal Akademisk, Oslo 2008. ISBN: 9788205365629
Moore RA, Edwards JE, Hopwood J, Hicks D. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infectious Diseases 2001 1: 3. http://www.biomedcentral.com/1471-2334/1/3
MSIS (www.fhi.no )
Nilsen A. Systemisk antiviral behandling ved herpes genitalis. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 29, 2002; 122
Sherrard J. European guidelines for the management of vaginal discharge. Int J STD & AIDS 2001; 12: 73-7.
Sjöberg I, Rylander E. Svampinfektioner. Vulvasjukdomer. ARG Rapport nr 48. 2003. www.sfog.se
Smittevernloven.
Sobel JD, Faro S, Force RW, PharmD, Foxman B, Ledger J et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 203-11.
Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 363-9.
Stray-Pedersen B, Paavonen J. Clinical management of genital herpes in women. In: Donders G, Stray-Pedersen B (eds): Viral infections in pregnancy. Elsevier, Paris 2002; 131-45.
Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract .4.ed Lippincott Williams & Williams, Philadelphia 2002.
Terapianbefaling: Behandling av vulvovaginitt. Statens legemiddelkontroll; SLK publikasjon 2000; 10: 1-72.
Westrøm et al. Pelvic inflammatory disease and infertility. A cohort study of 1844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992; 19: 185-92.
Wærsted A (ed). Terapianbefaling: Farmakoterapi ved herpes simplex-, varicella og herpes zosterinfeksjoner: Statens legemiddelkontroll; 1999.
WHO document 01B/06.2006: Trends in sexually transmitted infections and HIV in the European Region, 1980−2005.
www.Relis.no

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no