Vulvar intraepitelial neoplasi (VIN)

Revidert/gjeldende fra 01.01.2013

Kapittelansvarlig Rita Steen.
Forfattere og fagkonsulenter er som følger:
Rita Steen, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus, Oslo
Bent Fiane, Stavanger universitetssykeus, Stavanger
Jannicke Berland, Stavanger universitetssykehus

Et revidert kapittel om VIN er lagt ut i Veileder for gynekologisk kreft, og erstatter det gamle kapitlet fra d.d.
Det vil komme et revidert kapittel som omhandler Cancer Vulva.
Kapitlet, som inneholder den nye klassifikasjonen av VIN, vil også bli presentert på NGFs Vårkurs i Stavanger

mvh
Rolf Kirschner
Leder Kvalitetsutvalget NGF
Anne Dørum
Leder NFGO/ Veilederansvarlig

Bakgrunn

International Society of the Study of Vulvar Diseases (ISSVD) anbefaler at klassifisering av VIN endres i tråd med ny kunnskap. I henhold til ISSVD skal VIN inndeles i usual VIN (uVIN) og differensiatedVIN (dVIN).  Inntil nytt kodeverk er på plass er det imidlertid ICD-10 klassifiseringssystemet som gjelder.

ICD-10

  • N90.0 VIN 1
  • N90.1 VIN 2
  • D 07.1 VIN 3

Definisjon

Vulva intraepiteliale forandringer i plateepitel med ukjent malignitetspotensiale.
ISSVD foreslår at VIN kun brukes ved høygradige lesjoner i plateepitel og ikke ved Condyloma acuminata (tidligere VIN 1).

ISSVD (2004)
WHO (2003)
Bethesda-Like (2005)
 
VIN 1
Low-grade VIL
VIN usual type - Basaloid/Warthy/Mixed
VIN2
High-grade VIL (includes VIN2, VIN3 and dVIN)
 
VIN 3
 
VIN differensiated type
VIN simplex
 

(ref 1)
Historisk ulik terminologi : Queyrat erythroplaki, Bowenoid carcinoma in situ (CIS), Bowenoid papilomatose, carcinoma simplex, vulva atypi/dysplasi, m.fl.

uVIN og dVIN er grunnleggende forskjellige m.h.t.:

  • Epidemiologi
  • Etiologi
  • Klinikk
  • Patologi
  • Molekylære analyser
  • Onkologisk potensiale

Forekomst

uVIN: Økende, spesielt hos yngre kvinner.  2,86 VIN 3 pr 100000 i USA (ref 2)
dVIN: ukjent, sjeldent forekommende (ref 3)

Forekomst av VIN (både uVIN, men spesielt dVIN) i Norge er antatt underdiagnostisert og underrapportert til Kreftregisteret.

Etiologi

uVIN er HPV relatert, hyppigst HPV 16/18 (ref 4)
dVIN er ikke HPV-relatert, usikker etiologi, oppstår ofte på basis av lichen sclerosus (ref 4)

uVIN/dVIN - Ulike utviklingslinjer

Risikofaktorer

uVIN:
HPV  (ref 5)
Røyk ( ref 6)
Immunsuppresjon (ref 7)

dVIN:
Lichen sclerosis

Histologi

Histologi

ISSVD, UpToDate

Karakterisert ved:

  • Manglende modning av plateepitel
  • Cellulær atypi: hyperkromasi, pleomorfe nuclei, atypiske mitoser

Viktig å skille uVIN og dVIN grunnet ulikt malignt potensiale (ref 4,8)

uVIN: 3 subtyper  (basaloid, warty, mixed)  > 90 %
dVIN: oppstår ofte på basis av lichen sclerosis
kan sees i kanten av vulvacancer 5 %

VIN histology

Diagnostikk

Symptomer

  • Kløe, brenning, sårhet, dysparenui.
  • Mange asymptomatiske

uVIN- pasienter har ofte CIN/kondylomer i sykehistorien.
60 % med VIN/VAIN har eller har hatt CIN forandringer (ref 9)

dVIN- pasienter har ofte en lang historie med kløe og/eller brennende følelse i vulva.
dVIN forekommer som oftest hos eldre med lichen sclerosis (ref 8)

Kliniske funn

Ved inspeksjon og palpasjon av vulva og lysker:

  • fargeforandringer, leukoplakier, pigmenterte lesjoner
  • hudfortykkelse, tumor
  • sårdannelse, sår som ikke gror

uVIN ofte multifokale lesjoner og multisentriske (CIN, VaIN, AIN).
dVIN unifokale og unisentriske lesjoner.

Undersøkelser

  • Vulvaundersøkelse med kolposkop
    Eddiksyre 2-5 % må appliseres minimum 5 minutter før undersøkelse. (ref 10)
    Biopsi (Stansebiopsi er egnet, ta flere for å kartlegge omfanget).
    Tas for å bekrefte mistanke om VIN, differensiere mellom uVIN og dVIN og utelukke cancer.
    Tas både av lesjoner som blir avfarget og ikke, likeledes røde eller pigmenterte lesjoner (Obs! mikropapillae som avfarges er normalt).
    Mistenk invasiv vekst når du ser:
    • Ulserasjon
    • Tumor
    • Infiltrasjon
    • Leukoplaki
    • Vevsfortykkelse

Differensial diagnoser

  • Lichen sclerosus
  • Lichen planus
  • Eksematøse hudsykdommer
  • Benigne sår/fissurer/ragader
  • Candida vulvovaginitt
  • Herpes genitalis
  • Paget`sykdom – en premalign tilstand som utgår fra sylinderepitel (ikke plateepitel)
  • Malignt melanom
  • Adenokarsinom
  • Basalcellekarsinom
  • Sarkom
  • Metastaser

Forebygging

Profylaktisk HPV-vaksinering er vist å redusere forekomsten av HPV relaterte anogenitale lesjoner. (ref 11,12,13)

Behandling

Mål:

  • lindre symptomer
  • hindre progresjon til cancer
  • bevare anatomi og funksjon

Betyr: individuell behandling (ref 14)

OBS! Unngå overbehandling, spesielt av uVIN hos yngre kvinner

  • Medikamentell (gjelder uVIN):
    • Immunstimulerende lokalbehandling: Imiquimod (ref 15,16,17)
  • Kirurgisk (uVIN og dVIN):
    Ofte vanskelig å definere utbredelsen og oppnå frie render.
    • Lokal eksisjon/skinning (ref 16)
    • Laservaporisering

Residiv.
uVIN: Høy residivfrekvens ved uVIN ≈ 30-40 % (men også høy spontan regresjonsrate) (ref 18,19).
dVIN: Forekomst av residiv ukjent.

Behandling av residiv:

  • Ev. Imiquimod ved uVIN?
  • Ny kirurgi/vaporisering – behandlingen bør sentraliseres.

Komplikasjoner

Smerter og psykoseksuell dysfunksjon

Oppfølging

Individuell.
Bør være ulik for uVIN vs. dVIN,
Fortrinnsvis hos gynekolog minimum en gang årlig første 5 år (?)
Selvhenvendelse ved symptomer (?)

  • Undersøkelse med kolposkop
  • Bildedokumentasjon
  • Cytologi er ikke indisert!
  • Biopsi: Ved residivmistanke tas målrettede biopsier. ”Blinde” biopsier anbefales ikke.

Prognose

Studier har ikke differensiert mellom uVIN og dVIN.
uVIN har en klart bedre prognose enn dVIN (ref 20).
Majoriteten av VIN er uVIN (ca. 2/3), men kun 1/3 av vulvacancertilfellene er uVIN (dvs. HPV-assosiert) (ref 20)

VIN/SCC

Naturlig forløp kan variere (uVIN): persistens, progresjon eller regresjon (ref 18)
Progresjon av VIN 3 til cancer 9-18 % (ref 18)
Residiv av VIN (VIN3?) etter kirurgisk behandling: 30 % (ref 18)
Cancer etter VIN behandling: 4-8 % (ref 7)

Kilder

Referanser

  1. Kokka, F et al. Is differentiated Vulval Intraepithelial Neoplasia the precursor Lesion of Human Papillomavirus Negative Vulvar Squamous Cell Carcinoma? Int . J. Gynecol Cancer, 2011; 21: 1297-305. REVIEW artikkel
  2. Judson PL, Habermann EB, Baxter NN, et al. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol. 2006;107:1018Y1022 Observasjonsstudie - prospektiv kohort (Gradering C)
  3. Van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort IA, et al. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer. 2009;45:851Y856. Observasjonsstudie - prospektiv kohort (Gradering C)
  4. Terlou, Blok et al. Premalignant epithelial disorders of the vulva:squamous vulvar intraepithelial neoplasia, vulvar Paget`s disease and melanoma in situ. Acta Obsteetrcia et Gynecologia. 2010;89:741-748 REVIEW artikkel
  5. Srodon M, Stoler MH, Baber GB, et al. The distribution of low and high-risk HPV types in vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia (VIN and VaIN). Am J Surg Pathol. 2006;30:1513Y1518. Tverrsnittstudie (Gradering C)
  6. Jones RW. Vulval intraepithial neoplasia: current perspectives. Eur J Gynaecol Oncol 2001; 22:393 REVIEW artikkel
  7. Up to date pr sep 2011/ISSVD-information on: Vulvar intraepithial neoplasia. (Elektronisk) informasjon fra faggruppe.
  8. Preti M, van Seters M, Sideri M, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 2005;48:845Y861. REVIEW artikkel
  9. Hørding U, Junge J. Et al Vulvar inteepithelial neoplasia 3: a viral disease of undertermined progressive potensial. Gynecol Oncol 1995;56:276. Pasientserie (Gradering C)
  10. Modern Colposcopy, Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Lærebok
  11. Nubia Munoz et al. Impact of HPV vaccine on All HPV- Associated Genital Diseases in Young Women. JNCI 2010;102:325-339 RCT (Gradering A)
  12. Hampel et al. effect of HPV Vaccines on Vulvar, Vaginal,and Anal Intraepithelial Lesions and Vulvar Cancer. Obst Gynecol 2006;108: 1361-8 . Tverrsnittstudie (Gradering C)
  13. Kenter et al. Vaccination against HPV-16 Oncoproteins for Vulvar Intraepithelial Neoplasia. N Engl J Med 2009;361:1838-47. Observasjonsstudie - prospektiv kohort (Gradering C)
  14. Kimberley W et al. Dermatologic Therapy, Vol .23,2010,477-484 Lærebok
  15. Van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med. 2008;358:1465Y1473. RCT (Gradering A)
  16. 2007 UK national guideline on management of vulval conditions (NGC-7152) Internasjonal retningslinje
  17. The cochrane Library 2011,Issue 4 :Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia(Review) Systematisk oversikt (Gradering A)
  18. Van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia
  19. III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol. 2005;97:645Y651.  Systematisk oversikt (Gradering A eller B)
  20. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol. 2005;106:1319Y1326. Observasjonsstudie - prospektiv kohort (Gradering C)
  21. Eurogyn 2011 Konferanse.

© Norsk gynekologisk forening