Bildediagnostikk ved gynekologisk cancer

Generelt

  • Rutinene ved både primærutredning og oppfølging er i dag svært varierende
  • De skisserte retningslinjene reflekterer dagens diagnostiske muligheter i Norge
  • I enkelte tilfeller er anbefalingene entydige, i andre tilfeller vil valg av metode være avhengig av lokal tilgjengelighet, utstyr og kompetanse

Abdominal ultralyd

  • Metode med svært varierende sensitivitet (til dels meget lav)
    • Ikke egnet til nøyaktig kartlegging av sykdomsutbredelse
    • Kan være en god metode ved avgrenset problemstilling:
      • ascites
      • lever/milt metastaser
      • forstørrete lymfeknuter
      • hydronefrose
  • Rask og komplikasjonsfri metode, men betydelig dårligere enn transvaginal ultralyd for diagnostikk og evaluering av patologiske tilstander i genitalia interna
  • Rtg. thorax

    • Rutinemetode:
      • preoperativt
      • etterkontroll for påvisning og evaluering av lunge og pleurametastaser
  • Ved tvil eller hvis nøyaktig kartlegging er nødvendig, bør CT thorax utføres
  • Skjelettscintigrafi

    • Sensitiv metode for påvisning av skjelettpatologi, men gir ingen nøyaktig kartlegging av forandringer
    • Hvis dette er nødvendig, og spesielt hvis det er fare for komplikasjoner som fraktur eller medullakompresjon, trengs supplement som rtg. skjelett og/eller MR

    Andre undersøkelser

    • Aktuelle undersøkelsesmetoder må tilpasses den aktuelle problemstilling og den enkelte pasient
    • Aktuelle diff.diagnoser må ofte avklares ved bruk av ikke-radiologiske metoder som gastroskopi, koloskopi eller bronkoskopi

    Intervensjonsprosedyrer

    • Ultralyd eller CT-veiledet:
      • biopsi
      • pleurapunksjon
      • ascitestapping
      • gastrostomi
      • pyelostomi
      • galledrenasje
      • abscessdrenasje

     

    Ovarialcancer

    • Bildediagnostikk er nyttig for1,2,3,4,5,6:
      • påvisning og karakterisering av ovarial tumor
      • preoperativ kartlegging av tumorutbredelse
      • postoperativ kartlegging av resttumor
      • vurdering av behandlingsrespons
      • påvisning av recidiv

    Transvaginal ultralyd (TVUL)

    • Referanser7,8
    • Sensitiv metode for påvisning av ovariale masser
    • Beste metode for påvisning av små tumorer postmenopausalt
    • Metoden kan karakterisere tumor ut fra malignitetskriterier
    • Farge doppler kan være et supplement i tumorkarakteristikk

    Computer tomografi (CT)

    • God metode for påvisning av ovariale masser (sensitivitet 95%)9
    • Stor nøyaktighet for påvisning av malignitet (>90%)10
    • Metoden gir informasjon om en rekke strukturer:
      • lokal utbredelse i bekkenet
      • lymfeknuter
      • peritoneum, krøs, lever og milt
      • urinveier
      • tarmtractus
  • Klart bedre metode enn UL for påvisning av ekstra-ovarial sykdom
  • Mest brukte metode for kartlegging av sykdomsutbredelse både pre- og postoperativt, og for påvisning av recidiv11
  • Prosedyre

    • Valg av prosedyreprotokoll er viktig for undersøkelsens kvalitet
    • Viktige poeng for optimal framstilling:
      • kontrastmarkering av tarm både peroralt og rectalt
      • ev. tampong i vagina
      • urinblære bør være moderat fylt
  • Intravenøs kontrast er viktig for markering av normale strukturer som kar og tarmvegger, men også for karakterisering av og markering av patologisk vev:
    • primærtumor (solide knuter, septae etc)
    • metastaser (lever, peritoneum, oment osv)
    • Kontrastmengden må være stor nok: ca 120 ml non-ionisk kontrast
    • Kontrastflow bør være ca 3 ml/sek
  • Det er viktig at snittene er tynne nok, særlig i bekkenet, for å oppnå god spatiell oppløsning
    • Det anbefales 5 mm snitt i bekken, 7-8 mm i resten av abdomen
  • Snittføring og rekonstruksjon av bilder vil avhenge av apparatur. Spiral-CT er en betydelig fordel. Spiralen kan trekkes litt ut (pitch opp til 1,5), men det bør være overlapp ved rekonstruksjon
  • Praktisk eksempel for singel-slice spiral-CT
    • Bekken
      • 5mm(snitt) - 5mm(bord) - 3mm(increment). Delay 40 sek
    • Abdomen
      • 8mm(snitt) - 12mm(bord) - 6mm(increment). Delay 70 sek
      • Bekkenspiralen tas ca 40 sek etter start av kontrastinfusjon, deretter opptak av resten av abdomen (delay ca 70 sek)
      • Caudocranial snittretning, ev. ny bekkenserie etter 5 min for framstilling av urinveier
      • Snittene fotograferes i craniocaudal retning. Hele abdomen fotograferes på bløtdelsvindu: 380-400 HU og level ca 50. Det er svært viktig at fettvevet kommer godt fram
  • Lever
    • Fotograferes på levervindu ca 150 HU, basale lunger på luftvindu ca 1500 HU
    • Patologiske strukturer kan i tillegg med fordel også evalueres på et litt smalere bløtdelsvindu, f.eks ca 250 HU
  • Magnetisk resonans (MR)

    • God metode for evaluering av bekkentumorer
    • Bedre enn CT for påvisning av tumorinfiltrasjon i naboorganer2,9
    • Foreløpig ikke så god som CT for vurdering av resten av abdomen
    • Tid- og kostnadskrevende, begrenset tilgjengelighet
    • Brukes mest som hjelpemiddel ved karakteristikk av uvanlige ovariale masser, og ikke som pre/postoperativ kartlegging. Spesifisitet opp mot 95%11

    Prosedyre, primærutredning og lokalt recidiv

    • Body coil:
      • Coronal SE T1
      • Axial SE T1 (fra symfyse til diaphragma)
  • Pelvic phased array coil
    • Sagittal FSE T2
    • Axial FSE T1 + T2
    • Axial gradient echo T1 - in phase + out of phase
    • Axial gradient echo T1 - out of phase + Fat Sat
    • Axial FSE T1 + Fat Sat + kontrast
  • Utredning for peritoneale metastaser

    • Body coil:
      • Axial SE T1
      • Axial FSE T2 + Fat Sat
      • Axial gradient echo T1 - out of phase + FatSat + kontrast etter glucagoninjeksjon og mens pasienten holder pusten. Totalt 3-4 serier som dekker hele buk/bekken
      • Coronal gradient echo T1 - out of phase + FatSat + kontrast
      • Sagittal gradient echo T1 - out of phase + FatSat + kontrast

    Immunoscintigrafi (ISc)

    • Metoden12 baserer seg på deteksjon av radioisotopmerkete monoklonale antistoffer som bindes til tumorassosierte antigener på celleoverflaten
    • Administreres intravenøst (vanligst), intraperitonealt- eller lymfatisk
    • Bildeopptak utføres med gamma-kamera eller ved singel foton emisjons tomografi (SPECT)
    • Metoden er spesielt god for deteksjon av små knuter i fettvev (2-5mm)
    • Generell sensitivitet for primær eller recidiverende ovarialcancer er angitt til 63-92%
    • Metoden krever andre modaliteter for presis lokalisasjonsangivelse (gir ingen anatomisk framstilling)
    • Dyr og lite tilgjengelig metode

    Anbefaling ovarialcancer

    • Utredning ved påvist ovarialtumor:
      • TVUL
    • Når malignitet ikke kan utelukkes
      • CT abdomen/bekken ev. MR bekken11
    • Pre og postoperativ kartlegging:
      • TVUL + CT abdomen/bekken + rtg. thorax
    • Evaluering av behandlingsrespons:
      • TVUL + CT abdomen/bekken + rtg. thorax
    • MR (evt. ISc) brukes i spesielle tilfeller

     

    Cervixcancer

    • Bildediagnostikk er nyttig for:
      • kartlegging av primærtumors utbredelse
      • påvisning og kartlegging av spredning i og utenfor bekkenet
      • påvisning av og kartlegging av recidiv
  • Alle metoder har problemer med å skille inflammatoriske tilstander fra cancer
  • Transvaginal (TVUL) / Transrektal ultralyd (TRUL)

    • Viktig metode for vurdering av tumorstørrelse og cervical infiltrasjonsdybde

    CT abdomen / bekken

    • God metode13 for kartlegging av:
      • avansert sykdom
      • infiltrasjon i naboorganer
      • tumorvekst i fettvev og bekkenvegg ( >90% nøyaktighet)
      • lymfeknutemetastaser (OBS lav sensitivitet ved normalt store knuter)
        • bekken, lysker
        • paraaortalt
    • fistulering til naboorganer
    • ureteraffeksjon / hydronefrose
  • Å definere infiltrasjon i urinblære og rectum kan være problematisk
  • God metode for påvisning og kartlegging av recidiv etter hysterektomi
  • Metoden kan ikke brukes i kartlegging av tidlig sykdom
  • Prosedyre

    • Som beskrevet under ovarialcancer
    • Viktig med tette snitt i bekkenet og tampong i vagina
    • Viktig å inkludere lyskeregionene

    MR abdomen / bekken

    • Beste metode13,14,15,16 for primærutredning
      • Parametrie infiltrasjon: sensitivitet 85-93%
      • Vaginal infiltrasjon: sensitivitet 72-93%
      • Infiltrasjon i blære og rectum (nøyaktighet 96%)
  • God metode for påvisning og kartlegging av lokalt recidiv, er bedre enn CT til å skille mellom fibrøst vev og cancervev
  • MR bekken kan ev. kombineres med CT abdomen for kartlegging utenfor bekkenet
  • Prosedyre

    • Body coil:
      • Coronal SE T1
      • Coronal URO
      • Axial SE T1 (fra symfyse til diaphragma)
  • Pelvic phased array coil:
    • Sagittal FSE T2
    • Axial FSE T1 + T2
    • Axial FSE T1 + ev. kontrast
  • Kontrast brukes ikke rutinemessig, men kan være nyttig ved store tumorer og ved mistenkt recidiv
  • Anbefaling cervixcancer

    • Ved histologisk påvist eller annen mistanke om cervixcancer:
      • TVUL + MR bekken
    • Ved avansert sykdom:
      • Ev. CT abdomen /bekken
    • Ved mistanke om recidiv:
      • TVUL + CT eller MR

    Endometriecancer

    • Bildediagnostikk er nyttig for:
      • Preoperativ kartlegging
        • infiltrasjonsdybde i myometriet
        • lymfeknutestatus i bekken og paraaortalt
    • Kartlegging av pasienter med avansert sykdom ved ikke-kirurgisk behandling

    Transvaginal ultralyd

    • Måling17 av endometrietykkelse hos kvinner med postmenopausal blødning
      • Ved endometrietykkelse < 4 mm er cancer lite sannsynlig
    • Sonohysterografi (TVUL med væske instillert i uterinkaviteten) kan gi tilleggsinformasjon om morfologiske forandringer

    CT abdomen / bekken

    • Kan påvise patologi både i uterinkaviteten, myometriet, og ev. infiltrasjon i cervix
    • Metoden18,19 er god for evaluering av avansert sykdom, både lokalt i bekkenet og i abdomen
    • Metoden har problem med å definere infiltrasjonsdybden i myometriet, spes. hos eldre kvinner med atrofisk uterus
    • Kan ikke skille mellom leiomyomer og uterussarkomer

    Prosedyre

    • Som beskrevet under ovarialcancer
    • Det er svært viktig å bruke intravenøs kontrast i stort nok volum

    MR abdomen / bekken

    • God metode19,20,21 for påvisning av intrauterin patologi
    • Bedre metode enn TVUL og CT for måling av myometrieinfiltrasjon
      • Sensitivitet 82-94%, nøyaktighet 68-85%

    Anbefaling endometriecancer

    • Ved utredning av postmenopausal blødning
      • TVUL
    • Hvis klinisk mistanke eller verifisert cancer
      • CT Abdomen (ev. MR bekken)
    • Ved mulig recidiv
      • TVUL + CT abdomen/bekken (ev. MR bekken)

    Uterussarkom

    • Bildediagnostikk spiller en begrenset rolle
    • MR mest pålitelig
    • Både CT og MR kan brukes for kartlegging av lokal tumorutbredelse og metastaser

    Vaginal-/vulvacancer

    • Bildediagnostikk spiller en begrenset rolle
    • MR mest pålitelig
    • Både CT og MR kan brukes for kartlegging av lokal tumorutbredelse og metastaser

    Trofoblasttumores

    • Bildediagnostikk ved spørsmål om metastaser
    • Rutinemessig undersøkelse av cerebrum og thorax
    • Både CT og MR kan brukes
    • Viktig at bildediagnostikken ikke medfører forsinkelse i overføring av pasienten til spesialavdeling

    Kilder

    Referanser

    1. Tempany CMC, Zou DH, Silverman SG, Brown DL, Kurtz AB, McNeil BJ. Staging of Advanced Ovarian Cancer: Comparison of Imaging Modalities-Report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. Radiology 2000; 215: 761-7. Radiology
    2. Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, Powell CB, Frankel SD, Stern JL. Ovarian cancer: Staging with CT and MR imaging . Radiology 1995; 197: 619-26. Radiology
    3. Wagner B, Buck JL, Seidman JD, McCabe KMl. Ovarian Epithelial Neoplasms: Radiologic - Pathologic Correlation . Radiographics 1994; 1351-74.
    4. Prayer, L et al. CT and MR Accuracy in the Detection of Tumor Recurrence in Patients Treated for Ovarian Cancer . J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 626-32. PubMed
    5. Ghossain M et al. Epithelial Tumors of the Ovary: Comparison of MR and CT Findings . Radiology 1991; 181: 863-70. Radiology
    6. Buy J-N et al. Epithelial Tumors of the Ovary: CT Findings and Corr. with US. Radiology 1991; 178: 811-8. Radiology
    7. Depriest PD et al. The efficiacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: A multiinstitutional investigation . Gynecol Oncol 1994; 55: 174-8. PubMed
    8. Brown DL et al. Benign and malignant ovarian masses: Selection of the most discriminating grayscale and Doppler sonographic features . Radiology 1998; 208: 103-10. Radiology
    9. Tempany CMC. Diseases of the female pelvis. Syllabus. Diseases of the Abdomen and Pelvis. 31st International Diagnostic Course in Davos . 1999: 211-6.
    10. Kawamoto S, Urban BA, Fishman EK. CT of Epithelial Ovarian Tumors. Radiographics 1999; 19: 85-102. PubMed
    11. Loyer EM, Whitman GJ, Fenstermacher MJ. Imaging of Ovarian Carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 351-61. PubMed
    12. Low RN, Carter WD, Saleh F, Sigeti JS. Ovarian Cancer: Comparison of Findings with Perfluorocarbon-enhanced MR imaging, In-111-CYT-103 Immunoscint. and CT . Radiology 1995; 195: 391-400 1995; 195: 391-400. Radiology
    13. Buy J-N et al. Epithelial Tumors of the Ovary: CT Findings and Corr. with US. Radiology 1991; 178: 811-8. Radiology
    14. Boss EA, Barentz JO, Massuger LFAG, Boonstra H. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma . Eur Radiology 2000; 10: 250-70. PubMed
    15. Yu KK, Forstner R, Hricak H. Cervical carcinoma: role of imaging. Abdom Imaging 1997; 22: 208-15. PubMed
    16. Lien HH, Blomlie V, Iversen T, Tropé C, Sundfør K, Abeler VM. Clinical stage I carcinoma of the cervix. Value of MR imaging in determining invasion into the parametrium . Acta Radiol 1993; 34: 130-2. PubMed
    17. Gordon AN, Fleischer AC, Reed GW. Depht of myometrial invasion in endometrial cancer: Preoperative assessment by transvaginal ultrasonography. Gynecol Oncol 1990; 39: 321-7. PubMed
    18. Connor J, Andrews JI, Anderson B, Buller RE. Computed Tomography in Endometrial Carcinoma . Obstet Gynecol 2000; 95: 692-6 2000; 95: 692-6. PubMed
    19. Hamm B. MRI and CT of the uterus. Syllabus. Diseases of the Abdomen and Pelvis. 31st International Diagnostic Course in Davos . 1999. 206-10.
    20. Gould, P. MRI boosts accuracy in staging uterine cancer. "Imaging News". Diagnostic Imaging Europe 2000; 9-10.
    21. Frei KA, Kinkel K, Bonél HM, Zaloudek C, Hricak H. Prediction of Deep Myometrial Invasion in Patients with Endometrial Cancer. Clinical Utility of Contrast-Enhanced MR . Radiology 2000; 216: 444-9. Radiology
    • Anbefalt litteratur: Husband JES and Reznek R: IMAGING in ONCOLOGY, Oxford; 1998.

    Fagmedarbeidere

    • Reidun Fougner, St. Olafs Hospital, Trondheim
    • Knut Gjelland, Haukeland Sykehus, Bergen
    • Hans Henrik Lien, Det Norske Radiumhospital, Oslo

    Dato sist oppdatert

    • 10. mar 2004