Cervixcancer

Innledning/bakgrunn

ICD-10

  • C53 Ondartet svulst i livmorhals

Definisjon

  • Cancer utgått fra slimhinnen i endo- eller ektocervix

Forekomst

  • Insidens 12 per 100 000 kvinner (1997)
  • Årlig diagnostiseres ca 350 nye tilfeller av cervixcancer (< 300 i 2000)
  • Livstidsrisiko for utvikling av cervixcancer: 1% for norske kvinner

Etiologi

  • Langvarig infeksjon med oncogene typer av Human Papilloma Virus (HPV) er en nødvendig kofaktor for å utvikle cervixcancer, men bare få HPV infiserte kvinner vil utvikle CIN/invasiv cancer1 (IV)
  • Genetiske faktorer2 (III)
  • Immunologiske faktorer

Risikofaktorer

  • Seksuell adferd som øker risikoen for genital infeksjon (mange partnere)
  • Tobakksrøyking

 

Diagnostikk

Symptomer

  • Postkoital blødning
  • Intermenstruell blødning
  • Postmenopausal blødning
  • Blodig utflod
  • Underlivssmerter
  • Allmennsymptomer
  • (Blødning under graviditet)

Klinisk undersøkelse

  • Gynekologisk undersøkelse med inspeksjon og palpasjon av cervix

Histologisk undersøkelse

  • Ved makroskopisk mistanke om cancer tas biopsier
  • På grunnlag av cytologisk prøve gjøres kolposkopisk rettede biopsier og cervical abrasio
  • Ved annen mistanke om cervixcancer (blødningsforstyrrelser, fluor) gjøres fraksjonert abrasio
  • Stadiebestemmelse

Stadiebestemmelse

Utredning av primær sykdom

  • Avklare infiltrasjon til parametriene (MR)
  • Avklare spredning til:
    • para-aortale lymfeknuter (CT eller MR)
    • lunger (røntgenundersøkelse)
    • lever
  • Avklare nyrefunksjon og avløpsforhold i urinveiene
  • Utredning ved mistanke om residiv

    • Verifisere residiv med histologi/cytologi
    • Avklare utbredelsen innenfor tidligere behandlet og ubehandlet område
    • Diagnostikk av residiv, se kapittel: Bildediagnostikk av cervix cancer
      • MR er bedre enn CT for å skille tumorresidiv fra strålefibrose
      • Ved utredning av skjelettsmerter vil skjelettrøntgen eller skjelettscintigrafi vanligvis være første undersøkelse
      • Ved usikre funn, samt ved mistanke om skjelettmetastaser i strålebehandlet område, er MR å foretrekke

     

    Differensialdiagnoser

    • Benigne tilstander:
      • Infeksjoner
      • Polypper
      • Tilstander i corpus uteri (infeksjoner, polypper, myomer)
      • Iatrogent (P-piller, HRT, IUD)
  • Maligne tilstander:
    • Endometriecancer med nedvekst i cervix
    • Annen malignitet i cervix (sarcom, lymfom, metastase)
    • Innvekst i cervix fra cancer i nærliggende organ
      • Blærecancer
      • Rektumcancer
  •  

    Behandling

    Plateepitelcarcinom st. IA1

    • Kan oftest ferdigbehandles ved lokalsykehusene
    • Histologipreparat og behandling bør vurderes av regional gyn. onkologisk avdeling
    • Konisering vil oftest være tilstrekkelig behandling, forutsetinger:
      • Frie reseksjonskanter
      • Ingen karinfiltrasjon
  • Ved CIN i reseksjonskanten
    • Rekonisering anbefales
  • Stromainfiltrasjon i reseksjonskanten gir mistanke om mer avansert cancer
    • Pasienten anbefales henvist til gyn.onkologisk avdeling
  • Karinfiltrasjon gir indikasjon for mer radikal behandling enn konisering
  • Adenocarcinom st. IA1

    • Disse pasientene skal henvises til regional gyn.onkologisk avdeling
    • Invasjonsdybden vanskelig å vurdere
      • Lymfeknutemetastaser kan ses ved invasjonsdybde under 3 mm
      • Større risiko for residiv i cervikalkanalen enn ved plateepitelcarcinom3 (III)
  • Vanlig behandling er radikal hysterektomi med bekkenlymfadenectomi (Wertheim-Meigs operasjon)
  • Ved sterkt ønske kan fertilitetsbevarende behandling vurderes (radikal trachelectomi, se eget punktavsnitt)
  • Cervixcancer st. IA2

    • Tradisjonell behandling er Wertheim-Meigs operasjon
    • Ved sterkt ønske kan fertilitetsbevarende behandling vurderes (radikal trachelectomi, se eget punktavsnitt)

    Cervixcancer st. IB1

    • Behandlingen er primær kirurgi med mindre det foreligger medisinsk kontraindikasjon mot operasjon
      • Tradisjonell behandling er Wertheim-Meigs operasjon
      • Fertilitetsbevarende behandling kan vurderes i tilfeller med lite tumorvolum (< 2 cm tumordiameter)

    Cervixcancer st. IB2

    • Tradisjonell behandling er Wertheim-Meigs operasjon
      • Residivrisiko etter primær kirurgisk behandling er forholdsvis stor4 (III)
      • Det diskuteres om kirurgi eller stråleterapi(vanligvis med samtidig kjemoterapi) er den beste primærbehandlingen
      • Studier pågår vedrørende nytten av neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av radikal hysterektomi med bekken- og paraaortal lymfadenectomi

    Cervixcancer st. IIA

    • Tilfeller med begrenset vaginalutbredelse (< 1 cm) kan behandles kirurgisk
    • Residivrisiko avhenger av tumorstørrelse og invasjonsdybde
    • Valg av behandling, inklusive adjuvant behandling som for stadium IB2
    • Ved stor tumor er standardbehandling ekstern og intracavitær strålebehandling eventuelt med samtidig kjemoterapi

    Cervixcancer st. IIB

    • Standardbehandling er ekstern og intracavitær strålebehandling med samtidig kjemoterapi

    Cervixcancer st. IIIA, IIIB og IVA

    • Behandles med ekstern og intracavitær strålebehandling (hvis teknisk mulig), eventuelt med samtidig kjemoterapi

    Cervixcancer st. IVB

    • Behandles individuelt
    • Kjemoterapi og strålebehandling er aktuelt
    • Behandlingsintensiteten avhenger av
      • tumorutbredelse
      • lokalisasjon
      • allmenntilstand
      • alder

    Kirurgisk behandling versus strålebehandling ved tidlig stadium

    • Viktigste relative kontraindikasjonene mot operasjon:
      • Betydelig adipositas
      • Alvorlig lunge- og hjertesykdom
      • Redusert allmenntilstand
  • OBS: Prognosen ved tidlig cervixcancer er den samme etter strålebehandling som etter operasjon. Vanligvis velges operasjon framfor strålebehandling på grunn av gunstigere/mer forutsigbar bivirkningsprofil
  • Adjuvant behandling etter operasjon for cervix cancer stadium IB

    • Residivrisiko er relatert til tumorvolum og lymfeknutemetastaser
    • Pasienter uten lymfeknutemetastaser får oftest residiv lokalt
      • Adjuvant strålebehandling mot bekkenet kan redusere residivrisikoen5 (Ib)
    • Pasienter med lymfeknutemetastaser får oftere residiv i form av fjernmetastaser
      • Strålebehandling mot bekkenet og samtidig systemisk kjemoterapi kan redusere residivrisikoen6 (Ib)
    • Pasienter med tumorinnvekst i reseksjonskanter gis adjuvant strålebehandling mot bekkenet og samtidig kjemoterapi

    Fertilitetsbevarende behandling

    • Kvinner med barneønske kan vurderes for fertilitetsbevarende behandling forutsatt tumor diameter < 2 cm7 (IIa)
    • Behandlingen består i radikal trachelektomi og laparoskopisk bekkenlymfadenectomi. Det anlegges cerclage omkring gjenværende del av cervix
      • Senere fødsel må foregå ved sectio
      • Behandlingen er forbundet med betydelig risiko for senere prematur fødsel
  • Fertilitetsbevarende behandling av cervixcancer bør sentraliseres til én institusjon (DNR)
  • Neuroendokrin tumor

    • Høyt metastaseringspotensiale, svært dårlig prognose, selv i stadium I8 (IIb)
    • Indikasjon for adjuvant cisplatinbasert kjemoterapi
      • For tiden gis 3 kurer cisplatin + etoposid før eller etter kirurgi/stråleterapi

    Verrucøst carcinom

    • Spesiell type høyt differensiert plateepitelcarcinom som kan være vanskelig å skille fra store condyloma accuminata med atypi
    • Store eksisjonsbiopsier eller konisering er ofte nødvendig for diagnostisk avklaring
    • En viss tendens til lokalt residiv, men sjeldent metastaserende

    Cervixcancer under graviditet

    • Pasienten skal straks henvises til gyn.onkologisk avdeling
    • Individualisert behandling, der behandlingsprinsippene for ikke-gravide følges mest mulig
    • I påvente av lungemodning hos fosteret kan behandling utsettes i noen uker
    • Svangerskapet må være avsluttet før strålebehandling kan starte

     

    Behandling ved residiv

    Bekkenresidiv hos opererte, ikke strålebeh. pasienter

    • Ekstern strålebehandling, med 4-felts boksteknikk mot tumorfelt, med samtidig kjemoterapi

    Bekkenresidiv i tidligere strålebehandlet område

    Sentralt residiv

    • Vurdere bekkenexenterasjon
    • Fullstendig/nøyaktig utredning må utelukke tumor utenfor bekkenet
      • Pasienten må være godt informert og psykisk motivert for inngrepet
    • Relative kontraindikasjoner
      • Tidlig residiv (< 12 mndr. etter avsluttet primærbehandling)
      • Ledsagende smerter (særlig irradierende)
      • Ødem i underekstremitetene indikerer sykdom utenfor det sentrale bekkenet selv om CT er negativ

    Residiv som affiserer laterale bekkenvegger

    • Er generelt ikke operable
    • Enkelte utenlandske sentra utfører kirurgi på små laterale residiv (eksperimentelt)
    • Kjemoterapi har dårlig effekt (responsrate < 20%), men kan forsøkes hos sterkt motiverte pasienter (cisplatin + 5-FU + follinat, ev. studieprotokoller)
    • Aktiv smertebehandling er vesentlig - krever ofte spesialkompetanse
    • Palliativ kirurgi ved tarmobstruksjon
    • Avlastning av urinveier ved obstruksjon (ureterstent, pyelostomikateter, Brickerblære)

    Residiv utenfor bekkenet

    • Ved solitære metastaser (lunge, lever) bør kirurgisk reseksjon alltid vurderes
    • Kirurgi også aktuelt ved multiple, godt lokaliserte metastaser (særlig lever)
    • Ikke operabelt residiv utenfor bestrålt område:
      • Vurder strålebehandling:
        • Ved residiv i para-aortale glandler (paraaortalfelt, ev. som konsolidering av kjemoterapi)
        • Ved lymfeknutermetastaser i øvre mediastinum eller supraclaviculært (forhindre utvikling av Stoke´s krage)
        • Ren smertebehandling (skjelettmetastaser, andre smertefulle tumorlokalisasjoner)
  • Vurder kjemoterapi
  •  

    Oppfølging

    • Intervall for oppfølgning
      • 0-24 mnd: kontroll hver 3. måned
      • 25-60 mnd: kontroll hver 6. måned
      • Etter 60 mnd: kontroll årlig

    Undersøkelser

    • Avhenger av sykdom og gitt primærbehandling
    • Pasienter som primært bare har fått kirurgisk behandling følges generelt med gynekologisk undersøkelse samt cytologisk prøve fra vaginalbunnen
    • Pasienter som har fått strålebehandling følges med gynekologisk undersøkelse
      • Verdien av cervixcytologisk kontroll etter gjennomgått strålebehandling er tvilsom
    • Rtg thorax årlig

     

    Komplikasjoner

    Wertheim Meigs operasjon

    • Mortaliteten er svært lav (< 0,5%) forutsatt adekvat preoperativ vurdering og seleksjon
    • Tromboemboliske komplikasjoner: 1-2%
    • Abscess: 1-2%
    • Fistler 1-2%
    • Lymfødem: 10-15%9 (III)
    • Persisterende vannlatingsbesbær (urinretensjon, residiverende UVI, urininkontinens): ca. 10%

    Wertheim Meigs operasjon + strålebehandling

    • Risikoen for lymfødem øker til 20-30%9 (III)
    • Persisterende tarmsymptomer (diaré, defekasjons "urgency") ca. 20%
    • Persisterende seksuell dysfunksjon (dyspareuni, blødning ved samleie, tørr slimhinne) ca. 20%

    Kombinert extern og intracavitær strålebehandling

    • Se kapittel: Strålebehandling
    • Akutte bivirkninger vanlige, men oftest moderate og forbigående (2-4 uker)
    • Sene strålereaksjoner kan starte etter måneder eller år og er kroniske. Hyppigheten øker med økende stadium av sykdommen. Estimert forekomst av sene strålereaksjoner er minst 25%10 og omfatter:
      • Kronisk diare, imperiøsitet og inkontinens for avføring
      • Tarmstenose, fistelutvikling , tarmperforasjon (sjeldne)
      • Hemoragisk cystitt, hemoragisk proctitt
      • Redusert blærekapasitet, urge, dysuri
      • Seksuel dysfunksjon med blødning, dyspareuni, kort eller trang skjede11 (III)

     

    Prognose

    • Sykdomsutbredelse (FIGO stadium) og tumorvolum viktigste prognostiske parametre
    • I stadium I er karinvasjon funnet av betydning i noen studier, men ikke i alle

    Fem års overlevelse (omfatter alle dødsårsaker) relatert til FIGO stadium12 eller sykdomsspesifikk overlevelse13:

    StadiumAnnual report12St. Olavs Hospital (1987-96)13
    IA195%100%
    IA295%100%
    IB80%88%
    IIA66%58%
    IIB64%
    IIIA33%20%
    IIIB39%
    IVA17%ikke analysert
    IVB9%

     

    Kilder

    Referanser

    1. Bjorge, T. Epidemiological studies of uterine cervical cancer. (Thesis) Oslo: Universitetet i Oslo, 1996.
    2. Magnusson PK, Sparen P, Gyllensten UB. Genetic link to cervical tumours. Nature 1999; 400: 29-30. PubMed
    3. Lee KR, Flynn CE. Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Cancer 2000; 89: 1048-55. PubMed
    4. Kristensen, GB. Studies on prognostic factors in cervical cancer with special attention to early disease. (Thesis) Oslo. Universitetet i Oslo, 1999.
    5. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999; 73: 177-83. PubMed
    6. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18: 1606-13. PubMed
    7. Plante M, Roy M. New approaches in the surgical management of early stage cervical cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 41-6. PubMed
    8. Abeler VM, Holm R, Nesland JM, Kjorstad KE. Small cell carcinoma of the cervix. A clinicopathologic study of 26 patients. Cancer 1994; 73 : 672-7.
    9. Martimbeau PW, Kjørstad KE, Kolstad P. Stage IB carcinoma of the cervix, the Norwegian Radium Hospital, 1968-1970: results of treatment and major complications. I. Lymphedema. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 389-94. PubMed
    10. Pedersen D, Bentzen SM, Overgaard J. Early and late radiotherapeutic morbidity in 442 consecutive patients with locally advanced carcinoma of the uterine cervix. Int J Rad Oncol Biol Phys 1994; 29: 941-52. PubMed
    11. Bertelsen K. Sexual dysfunction after treatment of cervical cancer. Dan Med Bull 1983; 30: 31-4. PubMed
    12. Annual Report. J Epidemiol Biostat 1998; 23: 19. PubMed
    13. Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Strickert T, Tingulstad S, Lorenz E, Onsrud M. Primary treatment of cervical carcinoma. Ten years experience from one Norwegian helath region. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 1093-9. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Gunnar Kristensen, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Anna Himmelmann, Regionsykehuset i Tromsø, Tromsø

    Dato sist oppdatert

    • 22. mar 2002