Endometriecancer

Bakgrunn

ICD-10

  • C54 Ondartet svulst i livmorlegeme (neoplasma malignum corporis uteri)
    • C54.0 Nedre uterin-segment (isthmus uteri)
    • C54.1 Livmorslimhinne (endometrium)
    • C54.3 Fundus uteri
    • C54.8 Overlappende svulst i livmorlegeme
    • C54.9 Livmorlegeme (corpus uteri) uspesifisert
  • C55 Ondartet svulst i livmor, uspesifisert del (neoplasma malignum uteri partinum non specificatarum)
  • Definisjon

    • Cancer utgående fra livmorslimhinnen

    Forekomst

    • Insidens: 14 nye tilfeller per 100.000 kvinner per år i Norge1
    • Årlig diagnostiseres knapt 500 nye tilfeller
    • Sykdommen rammer eldre kvinner (gjennomsnittlig alder ved diagnose er 65 år)

    Etiologi (epidemiologi)

    • Sporadisk form:
      • Ukjent, se risikofaktorer
    • Arvelig form:
      • Nedarvet mutasjon i DNA reparasjonsgener (hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS2)2 (IIa)

    Risikofaktorer3,4,5

    • Langvarig, økt (endogent/eksogent), ensidig østrogen stimulering
    • Høy alder
    • Lav paritet
    • Overvekt
    • Diabetes mellitus
    • Polycystisk ovariesyndrom
    • Østrogenproduserende svulster
    • Tamoxifen behandling

     

    Diagnostikk

    Symptomer

    • Postmenopausal blødning
    • Menometroragi
    • Utflod

    Undersøkelser

    • Gynekologisk undersøkelse
    • Vaginal ultralydundersøkelse
    • Pipelleprøve eller fraksjonert abrasio for histologisk undersøkelse (se under)
    • Røntgenundersøkelse av thorax

    Generelt om undersøkelser

    • Den primære diagnostikken er basert på histopatologisk undersøkelse av materiale fra abrasio, pipelle, eller endometriecytologi
    • Det er ønskelig med så mye materiale som mulig for god reproduserbarhet
      • Sensitivitet for disse undersøkelsene varierer i ulike studier, men ligger fra 91-99%6 (IIb)
      • Kombinasjon med vaginal ultralyd undersøkelse gir bedre sensitivitet7 (IIa)
      • Cytologisk prøvemateriale fra endometriet er mindre egnet for vurdering av hyperplasi (Se også kapittel endometriehyperplasi)
  • Den videre utredning vil naturlig foregå ved den spesialavdelingen som skal ta avgjørelser om den endelige behandlingen
  • Følgende undersøkelser kan være aktuelle

    • Gynekologisk undersøkelse i narkose med fraksjonert abrasio
    • Behovet for en radiologisk utredning av abdomen/bekken (UL, CT, MR) vurderes individuelt, se forøvrig kapittel vedrørende bildediagnostikk ved gynekologisk cancer
    • Ved mistanke om infiltrasjon av naboorganer (blære eller rectum) eller metastaser, bør det tas relevante vevsprøver
    • Hysteroskopi anvendes hyppig i diagnostikken. Nytteverdien av denne undersøkelsen ved endometriecancer er uavklart, og spredning av cancerceller, via tuben eller ved hysteroskopi-us., kan ikke utelukkes

    Utredningen skal kartlegge

    • Sykdommens utbredelse
      • infiltrasjonsdybde i myometriet
      • infiltrasjon i cervix
      • infiltrasjon i andre naboorganer
      • metastaser
  • Histologisk subtype, differensieringsgrad og ev. ploidi
  • Utredningen skal identifiserer de pasientene som primært bør tilbys mer omfattende kirurgi enn enkel hysterektomi, og skal konkludere med behandlingsopplegg og nødvendigheten av henvisning til gyn.onkologisk avdeling
  •  

    Differensialdiagnoser

     

    Tiltak/behandling

    Hovedbehandling

    • Total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-oophorectomi8 (IV)
    • Cytologisk undersøkelse av bukskyllevæske ved operasjonens start
    • Biopsier fra forstørrede lymfeknuter ( over 1 cm) i bekkenet og paraaortalt9 (IIb). Det er imidlertid usikkert om lymfadenektomi påvirker overlevelsen10,11 (III)
    • Omentreseksjon ved seropapillære og klarcellete tumorer
    • Alternativer ved inoperabel pasient12 (IV):
      • Primær strålebehandling
      • Progestogener
      • Preoperativ kjemoterapi

    Adjuvant behandling

    • Adjuvant strålebehandling er mye brukt og motvirker bekkenresidiv, men effekten på overlevelse for stadium I er ikke dokumentert13,14 (Ib)
    • Adjuvant kjemoterapi er aktuelt ved seropapillære og klarcellete tumorer siden disse oppfører seg mer som ovarialcancer. Effekten på overlevelse er imidlertid ikke sikkert dokumentert12 (IV)
    • Adjuvant behandling med progestogener har ikke dokumentert effekt15,16 (Ib, Ia)

    Behandling i henhold til stadium

    Stadium 1

    Risiko for sykdomstilbakefall

     FIGO IA / IBFIGO IC
    Endometrioid adenocarcinom. Middels/høyt differensiertLav risikoMiddels risiko
    Endometrioid adenocarcinom. Lavt differensiertMiddels risikoHøy risiko
    Klarcellet eller serøs papillært adenocarcinomHøy risikoHøy risiko
    • Ved lavrisiko endometriecancer følger man hovedbehandlingen som beskrevet ovenfor
    • Ved middels risiko anbefales i tillegg lymfeknutesampling/ploidi undersøkelse. DNA ploidi er en etablert og veldokumentert prognostisk markør ved endometriecancer. Dette baserer seg imidlertid i hovedsak på studier der det ikke er benyttet kirurgisk stadieinndeling (FIGO 1988) og histologisk subtyping
    • Ved høy risiko bør lymfeknutetoilette i bekkenet og paraaortalt vurderes dersom pasienten kan tåle det, selvom effekten på overlevelse ikke er dokumentert10,11 (III)
    • Omentreseksjon anbefales ved seropapillære og klarcellete tumorer. Det bør tilstrebes at pasienter med høy risiko for residiv sentraliseres for kirurgisk behandling
    • Følgende grupper bør vurderes med tanke på adjuvant stråleterapi og/eller kjemoterapi i protokoller (kfr. den skandinaviske studien):
      • Lavt differensierte svulster som infiltrerer mer enn halve myometriets tykkelse
      • Aneuploide svulster i mellomrisikogruppen
      • Seropapillære og klarcellete svulster

    Stadium II

    • Antatt stadium IIA: Behandles som stadium I
    • Ved preoperative holdepunkter for stadium IIB (synlig tumor, positivt cervikalt utskrap med suspekte forandringer i cervikalkanalen, breddeøket og oppdrevet cervix, suspekte/positive funn ved vaginal ultralyd og/eller CT/MR) bør primært utvidet hysterektomi a.m. Wertheim med lymfeknutetoilette og paraaortale biopsier vurderes
    • Adjuvant behandling ved stadium II vurderes i henhold til andre risikofaktorer, som ved stadium I

    Stadium III og IV

    • Radikal kirurgisk behandling i bekkenet bør tilstrebes
    • Stadium IIIA med utelukkende positiv peritonealskyllevæske behandles som stadium I
    • Ved mer utbredt sykdom må behandlingen individualiseres:
      • Strålebehandling (se kapittel: Stråleterapi)
      • Hormonbehandling (særlig ved reseptorpositive svulster)
      • Kjemoterapi (Cisplatin/Doxorubicin, Carboplatin/Paclitaxel, TEC (Epirubicin/Carboplatin/Paclitaxel))

    Residivbehandling

    • Før oppstart av behandling: Klargjøre om denne har kurativ, livsforlengende eller palliativ intensjon17 (Ib)

    Kirurgisk behandling

    • Bekkeneksenterasjon kan være aktuelt ved isolert lokalt , sentralt residiv i tidligere strålebehandlet område (DNR)
    • Aktuelt ved solitær hjerne- / levermetastaser
    • Aktuell palliativ kirurgi:
      • Avlastende stomi fra urinveier / tarmsystemet
      • Ved truende fraktur

    Strålebehandling (se eget kapittel ):

    • Aktuelt ved lokoregionalt bekkenresidiv hos pasienter uten tidligere strålebehandling (Se kapittel: Strålebehandling)
    • Aktuelt ved metastaser (skjelett, lunge, lymfeknuter)

    Hormonbehandling:

    • Høydose gestagenbehandling er første valg ved høyt og middels differensiert adenocarcinom:
      • Medroxyprogesteron
      • Megestrol
  • Andre:
    • Tamoxifen.
    • GnRH-analog
  • Reseptorpositive svulster vil oftere respondere på hormonbehandling, ved reseptornegative svulster synes kjemoterapi mer aktuelt.
  • Kjemoterapi

    • Kjemoterapi vil kunne være første valg ved residiv av lavt differensiert adenocarcinom / serøs papillært / klarcellet carcinom
    • Aktuelle regimer:
      • Cisplatin/doxorubicin
      • Carboplatin/paclitaxel + ev. epirubicin
  • Tumorrespons er godt dokumentert, men det er ikke vist at det forlenger overlevelse. Hensynet til pasientens allmenntilstand og livskvalitet må veie tungt
  •  

    Oppfølging

    • Det anbefales individuelt tilpasset oppfølging der hensynet til pasientens livskvalitet vektlegges
    • Grupper som utfra tidligere behandling, alder og allmenntilstand potensielt kan tilbys kurativ behandling ved et lokalt residiv, bør følges fortrinnsvis av spesialist innen fødselshjelp og kvinnesykdommer med gynekologisk undersøkelse og ev. cytologisk prøve/rtg. thorax
    • Anbefalt hyppighet:
      • 1. året: 3-4 kontroller årlig
      • 2. og 3. året: 1-2 kontroller årlig
      • 4. og 5. året: 1 kontroll årlig
      • Deretter ev. årlig kontroll hos egen lege
  • Kvinnene, uavhengig av kontrollopplegg, bør informeres om å ta kontakt med lege ved symptom på residiv i intervallene mellom kontrollene
  • Rutinekontroller fanger i liten grad opp asymptomatiske residiv18 (III). Dette gjelder også om klinisk undersøkelse suppleres med cytologisk prøve og røntgen thorax undersøkelse
  • Cytologisk prøve frarådes tatt rutinemessig fra strålebehandlet område da dette ofte gir tolkningsproblemer
  •  

    Postoperativ hormonsubstitusjon

    • Det er ikke vist at risikoen for residiv/total overlevelse påvirkes av hormonsubstitusjon etter behandling for endometriecancer
    • For kvinner radikalt behandlet for endometriecancer Stadium I med klimakterielle plager bør hormonsubstitusjon vurderes
    • Det er ikke dokumentert at man bør vente et visst tidsrom etter avsluttet behandling før hormoner gis. Det er ikke vist at bruk av kombinasjonen østrogen-gestagen har noen fordeler sammenliknet med bruk av bare østrogen

     

    Komplikasjoner

    Peroperative

    • Blødning: Skade på store kar (spesielt ved lymfeknutebiopsier); diffus blødning14 (Ib)
    • Blære/tarmskade
    • Anestesikomplikasjoner

    Postoperative

    • Hematom
    • Infeksjon, overfladiske og dype
    • Tromboemboliske, pasienten bør ha antikoagulasjonsbehandling
    • Blæreparese, spesielt ved utvidet hysterektomi (nerveskade)
    • Lymfødem etter lymfeknutetoilette, 5-10%
    • Lymfecyster på bekkenveggen
    • Fistel
    • Stråleskade

     

    Forløp

    • Relativ 5-årsoverlevelse for hele gruppen er 75-80%1 (III)
    • Ved antatt lokalisert sykdom er relativ 5-årsoverlevelse 85-90%, og ved fjernmetastaser ca. 30%

     

    Prognose

    • Kjente prognostiske faktorer8:
      • Alder, paritet
      • FIGO stadium, tumorstørrelse
      • Histologisk type og grad inkludert morfometrisk kjernegrad, karinfiltrasjon, kartetthet19-20 (III, IIB, IIb)
      • Ploidi, hormonreseptorkonsentrasjon21 (IIb)
      • Proliferativ aktivitet i tumor (Ki-67, S-fase), patologisk uttrykking av tumorsuppressorgenet p5320 (IIb)

     

    Råd

    • Til primærlegen:
      • Indisert med vevsprøve fra endometriet ved postmenopausal blødning, metroragi, endret blødningsmønster perimenopausalt

     

    Pasientinformasjon

    Preoperativ informasjon bør omfatte

    • Funn som er gjort (ved vevsprøver, andre preoperative undersøkelser)
    • Plan for videre behandling; planlagt inngrep (operasjonssnitt) med presisering av hvilke organer som skal fjernes (livmor, eggledere, eggstokker, ev. oment, lymfeknuter), muligheten for utvidelse av inngrepet utover det planlagte dersom sykdomsutbredelsen tilsier dette (f. eks. tarmoperasjon, utlagt tarm)
    • Komplikasjoner til inngrepet, se eget avsnitt
    • Man bør også opplyse om forhold knyttet til den postoperative fasen, som behov for innlagt blærekateter, intravenøs væsketilførsel, samt antatt liggetid i avdelingen

    Postoperativ informasjon bør omfatte

    • Forløp av og funn gjort ved primæroperasjonen
    • Plan for videre behandling dersom dette er aktuelt, samt planlagt oppfølging når histologisk svar foreligger
    • Fordeler og ulemper og dokumentasjonsgrunnlaget for ev. tilleggsbehandling bør særlig diskuteres med pasienter der det kan være tvil om indikasjonen
    • Aktuelle studier for inklusjon av pasienten
    • Forholdsregler vedrørende karbad, samleie og fysisk aktivitet, samt forholdsregler for å forebygge utvikling av lymfødem dersom pasienten har fått utført lymfadenektomi

     

    Kilder

    Referanser

    1. The Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 1996. 1st ed. Oslo, Norway: Institute for Epidemiological Cancer Research, 1999.
    2. Wijnen J, Leeuw W, Vasen H, Klift H, Moller P, Stormorken A, et al. Familial endometrial cancer in female carriers of MSH6 germline mutations. Nat Genet 1999; 23:142-4. PubMed
    3. Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, Magnusson C, Lindgren A, Bergstrom R, et al. Low-potency oestrogen and risk of endometrial cancer: a case-control study. Lancet 1999; 353: 1824-8. PubMed
    4. Pike MC, Peters RK, Cozen W, Probst-Hensch NM, Felix JC, Wan PC, et al. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1110-6. PubMed
    5. Kvåle G, Heuch I, Ursin G. Reproductive factors and risk of cancer of the uterine corpus: a prospective study. Cancer Res 1988; 48: 6217-21. PubMed
    6. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia. Cancer 2000; 89: 1765-72. PubMed
    7. Goldschmit R, Katz Z, Blickstein I, Caspi B, Dgani R. The accuracy of endometrial Pipelle sampling with and without sonographic measurement of endometrial thickness. Obstet Gynecol 1993; 82: 727-30. PubMed
    8. Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996; 335: 640-9. NEJM
    9. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60: 2035-41. PubMed
    10. Effective health care. Management of gynaecological cancers. Bulletin reviews of health service interventions for decision makers. 5(3), 1-12.: 1999.
    11. Trimble EL, Kosary C, Park RC. Lymph node sampling and survival in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 340-3. PubMed
    12. Effective health care. Management of gynaecological cancers. Bulletin reviews of health service interventions for decision makers 1999; 5: 1-12. PubMed
    13. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56: 419-27. PubMed
    14. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355: 1404-11. PubMed
    15. Vergote I, Kjørstad K, Abeler V, Kolstad P. A randomized trial of adjuvant progestagen in early endometrial cancer. Cancer 1989; 64: 1011-6. PubMed
    16. Martin-Hirsch P L, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Progestagens for endometrial cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
    17. Moore TD, Phillips PH, Nerenstone SR, Cheson BD. Systemic treatment of advanced and recurrent endometrial carcinoma: current status and future directions. J Clin Oncol 1991; 9: 1071-88. PubMed
    18. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1302-7. PubMed
    19. Abeler VM, Kjørstad KE. Endometrial adenocarcinoma in Norway, a study of a total population. Cancer 1991; 67: 3093-103. PubMed
    20. Salvesen HB, Iversen OE, Akslen LA. Prognostic significance of angiogenesis and Ki-67, p53 and p21 expression: A population-based endometrial carcinoma study. J Clin Oncol 1999; 17: 1382-90. PubMed
    21. Iversen OE. Flow cytometric deoxyribonucleic acid index: a prognostic factor in endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 770-6. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Helga B. Salvesen, Haukeland Sykehus, Bergen
    • Lars Juul Hansen, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Elke Lorenz, St. Olavs Hospital, Trondheim
    • Svein Vossli, Oppland Sentralsykehus, Lillehammer

    Dato sist oppdatert

    • 13. mar 2002