Endometriehyperplasier

Bakgrunn

ICD-10

  • N85.0 Glandulær hyperplasi i endometrium (tilsvarer simpel hyperplasi)
  • N85.1 Adenomatøs hyperplasi i endometrium (tilsvarer kompleks hyperplasi og simpel atypisk hyperplasi)
  • D07.0 Carcinoma in situ (preinvasivt carcinom) i endometrium

Definisjon

  • Forandringer utgående fra livmorslimhinnen som særlig ved atypi er assosiert med endometriecancer1 (IV)
  • Endometriehyperplasi representerer en heterogen gruppe av morfologiske forandringer som dekker hele spekteret fra proliferativt endometrium til høyt differensiert carcinom
  • Ulike klassifikasjonssystemer finnes, men følgende inndeling (WHO 1994) har i dag internasjonal aksept:2,3
  • Hyperplasi uten atypi:
    • Simpel hyperplasi (cystisk glandulær hyperplasi)
    • Kompleks hyperplasi (adenomatøs hyperplasi)
  • Hyperplasi med atypi:
    • Simpel atypisk hyperplasi
    • Kompleks atypisk hyperplasi
  • Forekomst

    • Nye tilfeller per år i Norge:
      • Hyperplasi med atypi: ca 100
      • Hyperplasi, alle typer: ca 2000

    Risikofaktorer

    • Langvarig endogen/eksogen (ensidig) østrogenstimulering4,5
    • Overvekt
    • Anovulasjon

    Diagnostikk

    Symptomer

    • Menometroragi2
    • Postmenopausal blødning

    Undersøkelser

    • Gynekologisk undersøkelse
    • Vaginal ultralydundersøkelse
    • Pipelleprøve eller fraksjonert abrasio for histologisk undersøkelse (se under)
      • Ved enkelte sentra benyttes hysteroskopi med rettede biopsier (se kap. endometriecancer)
    • Ev. videre utredning ved mistanke om hormonproduserende tumor
    • Den primære diagnostikken av endometriehyperplasi er basert på histopatologisk undersøkelse i lysmikroskop av paraffininnstøpt abrasio- eller pipelle-materiale
    • Cytologisk prøvemateriale fra endometriet er mindre egnet for vurdering av hyperplasi

    Differensialdiagnoser

    • Endometrium med lettere grad av hormonforstyrrelse
    • Endometriecancer
    • Graviditetsforandringer
    • Sekretoriske forandringer
    • Polypper

    Ventetidsgaranti

    • Behandling av hyperplasi med atypi bør starte snart, senest innen 90 dager

    Tiltak/behandling

    • Endometriehyperplasi er ikke en malign sykdom

    Simpel hyperplasi

    • Tidligere kalt cystisk glandulær hyperplasi
    • Svært liten risiko for progresjon til cancer (1%)
    • Behandles med syklisk gestagen i 3 måneder2,6,7,8 (IV, III, Ia, IV)

    Kompleks hyperplasi uten atypi og simpel hyperplasi med atypi

    • Risiko for progresjon til cancer er henholdsvis 3% og 8%
    • Behandles med syklisk gestagen i 3 måneder etterfulgt av histologisk kontroll
    • Ved uforandret histologisk bilde bør hysterectomi vurderes
    • Hos yngre kvinner med ønske om å bevare fertiliteten, kan høydose gestagenbehandling forsøkes i 3 måneder etterfulgt av histologisk kontroll2,6,7,8 (IV, III, Ia, IV)

    Kompleks hyperplasi med atypi

    • Risiko for progresjon til cancer er ca 30%1 (IV)
    • Behandlingen er hysterectomi og eventuelt bilateral salpingo-oophorectomi2,7,8 (IV, Ia, IV)
    • Hos yngre kvinner med ønske om å bevare fertiliteten kan høydose gestagenbehandling forsøkes i 3 måneder etterfulgt av histologisk kontroll
    • I noen tilfeller vil det foreligge infiltrerende cancer, se kapittel: endometriecancer

    Terapiregimer2,8 (IV)

    • Syklisk behandling
      • Medroksyprogesteronacetat 10 mg p.o. i 12-14 dager per syklus i 3 mnd.
    • Kontinuerlig behandling:
      • Medroksyprogesteronacetat 30 mg p.o. daglig (lavdose)
      • Medroksyprogesteronacetat 200-400 mg p.o. daglig (høydose)
  • Levonorgestrel intrauterint er ikke godkjent for behandling av endometriehyperplasier (desember 2001)
  • Oppfølging

    • Ved persisterende hyperplasi til tross for gestagenbehandling bør man utrede med tanke på østrogenproduserende tumor
    • Hyperplasi uten atypi som svarer på gestagenbehandling behøver ikke ytterligere kontroll dersom terapieffekt er vurdert med:
      • vaginal ultralydundersøkelse og /eller
      • cytologisk / histologisk undersøkelse
  • Simpel hyperplasi med atypi og kompleks hyperplasi uten atypi bør kontrolleres med vaginal ultralydundersøkelse og histologisk undersøkelse inntil normalisering
  • Kvinner som får høydose gestagener ut fra ønske om bevart fertilitet bør følges av lege med gyn.onkologisk kompetanse med vaginal ultralydundersøkelse og histologisk kontroll hver 2.-3. måned under pågående behandling. Kontroller etter normalisering individualiseres
  • Komplikasjoner

    Per/postoperative

    Bivirkning av gestagener

    • Primært knyttet til høydose behandling
      • Blødningsforstyrrelser
      • Vektøkning, væskeretensjon, Cushing utseende
      • Kardiovaskulære komplikasjoner
      • Hodepine
      • Kvalme, dyspepsi
      • Mastalgi
      • Hirsutisme, akne
      • Svette, tremor, insomni, nedstemthet

    Forløp

    • Det naturlige forløp av endometriehyperplasier er lite kjent. Dette skyldes at6 (III):
      • Klassifiseringen varierer
      • Lesjonene fjernes helt eller delvis ved abrasio, hormonell og/eller kirurgisk behandling
      • Få oppfølgingsstudier
  • 40 - 100 % responderer på progestogen behandling
    • Hyperplasi uten atypi: > 55%
    • Hyperplasi med atypi: > 30%
  • Prognose

    • Risiko for kreftutvikling2,6
      • Risiko for malignitetsutvikling er høyere hos postmenopausale kvinner med hyperplasi1
      • Ved endometriecancer er tilstedeværelse av områder med hyperplasi prognostisk gunstig

    Addendum

    • Lysmikroskopisk undersøkelse har vist seg å ha relativt lav reproduserbarhet, og liten prognostisk verdi9,10. Reproduserbarheten er spesielt dårlig for cellulær atypi
    • Dette har ført til utvikling av et databasert bildeanalysesystem med beregning av en prognostisk indeks (D-score)11,12, på bakgrunn av objektiv registrering av:
      • kjertelarkitektur (stereologi)
      • cytologisk atypi (morfometri)
  • Metoden har vist seg å ha høyere reproduserbarhet enn subjektiv vurdering. Selv om klinisk bruk av D-score ved behandling av hyperplasier foreløpig er lite utprøvd, indikerer studier at den er bedre til å predikere malignitetsrisiko ved hyperplasi11,12,13 (IIb)
  • Metoden

    • Er etablert som rutineundersøkelse ved Regionsykehuset i Tromsø og ved Sentralsykehuset i Stavanger
    • Utføres på standard snitt og krever 1- 3mm2 store vevsbiter
    • Resultatene kan ev. benyttes som beslutningsstøtte for kliniske tiltak:
      • D-score >1: risiko for cancerutvikling er meget lav, behandlingsopplegg og oppfølging som for simpel hyperplasi uten atypi
      • D-score mellom 0 og 1: forutsigbarheten er lav, behandlingsopplegg og oppfølging som for kompleks hyperplasi uten atypi/simpel hyperplasi med atypi
      • D-score <0: risiko for kreftutvikling er på ca 60%, behandlingsopplegg og oppfølging som for kompleks hyperplasi med atypi

     

    Råd til primærlegen

    • Indisert med vevsprøve fra endometriet ved postmenopausal blødning, metroragi eller endret blødningsmønster perimenopausalt

     

    Pasientinformasjon

    • Informasjon bør omfatte:
      • Funn som er gjort (ved vevsprøver, andre undersøkelser) og plan for videre behandling
    • Ved hormonell behandling:
      • Informasjon om bivirkninger og opplegg for kontroll av behandlingseffekt
      • Funn ved oppfølgingskontroll (cytologisk og/ eller histologisk prøve)
      • Plan for videre behandling som f. eks fortsatt hormonterapi, utelukkende kontroll, eller (ved persistens/ forverring) operativ behandling
  • Ved operativ behandling: pre- og postoperativ informasjon: se kapittel endometriecancer
  •  

    Kilder

    Referanser

    1. Christopherson WM, Gray LA. Premalignant lesions of the endometrium: endometrial hyperplasia and adenocarcinoma in situ. In Coppleson M (ed.) Gynecologic oncoloGy. New York: Churchill Livingstone, 1992: 48, 731-45.
    2. Tropé C, Lindahl B. Premalignant lesions of the endometrium: clinical features and management. In: Coppleson M (ed.). Gynecologic oncoloGy. New-York: Churchill Livingstone, 1992; 48, 747-51.
    3. Scully RE; Bonfiglio TA; Kurman RJ; Silverberg SG; Wilkinson EJ. Histological typing of female genital tract tumours. International histological classification of tumours. Berlin Heidelberg: World Health Organisation. Springer-Verlag, 1994.
    4. Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, Magnusson C, Lindgren A, Bergstrom R et al. Low-potency oestrogen and risk of endometrial cancer: a case-control study. Lancet 1999; 353: 1824-8. PubMed
    5. Pike MC, Peters RK, Cozen W, Probst-Hensch NM, Felix JC, Wan PC, et al. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1110-6. PubMed
    6. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of "untreated " hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985; 56: 403-12. PubMed
    7. Lindahl B, Alm P, Ferno M, Norgren A. Endometrial hyperplasia: a prospective randomized study of histopathology, tissue steroid receptors and plasma steroids after abrasio, with or without high dose gestagen treatment. Anticancer Res 1990; 10: 725-30. PubMed
    8. Tropé CG, Marth C, Scheistrøen M, Abeler VM. Endometriehyperplasi-diagnose og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2030-4. Tidsskriftet
    9. Kendall BS, Ronnett BM, Isacson C, et al. Reproducibility of the diagnosis of endometrial hyperplasia, and well-differentiated carcinoma. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1012-9. PubMed
    10. Bergeron C, Nogales FF, Masseroli M, Abeler V, Muller-Holzner E, Pickartz H, Wells M. A multicentric European study testing the reproducibility of the WHO classification of endometrial hyperplasia with a proposal of a simplified working classification for biopsy and curettage specimens. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1102-8. PubMed
    11. Ørbo A, Baak JPA, Kleivan I, Lysne S, Prytz P, Broeckaert MAM, Slappendel A, Tischjelaar HJ. Computerized morphometrical analysis in endometrial hyperplasia for the prediction of cancer developement. A long term study from northern Norway. J Clin Pathol 2000; 553: 697-703. PubMed
    12. Baak JPA ,Broeckaert MAM, van Diest PJ, Orbo A, Jiwa M, et al. Prospective multicenter long-term evaluation of the computerized morphometric D-score to predict the outcome of endometrial hyperplasias. Am J Surg Pathol 2001; 25: 930-5. PubMed
    13. Dunton CJ, Baak JPA, Palazzo JP, van Diest PJ, McHugh M, Widra EA. Use of computerized morphometric analyses of endometrial hyperplasias in the prediction of coexistent cancer. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518-21. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Helga B. Salvesen, Haukeland Sykehus, Bergen
    • Lars Juul Hansen, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Elke Lorenz, St. Olavs Hospital, Trondheim
    • Svein Vossli, Opland Sentralsykehus, Lillehammer
    • Anne Ørbo, Regionsykehuset i Tromsø, Tromsø

    Dato sist oppdatert

    • 10. mar 2004