Epitelial ovarialcancer

Innledning/bakgrunn

ICD-10

  • C56 Ondartet tumor i eggstokk
  • D39.1 Borderline tumor i ovariet

Definisjon

  • Semimaligne (borderline) og maligne tumorer som utgår fra overflateepitelet i ovariene

Histopatologi

Anbefalt klassifikasjon WHO1

  • Serøs tumor
    • Borderline serøs tumor
    • Serøs cystadenocarcinom
  • Mucinøs tumor
    • Borderline mucinøs cystadenom
    • Mucinøs cystadenocarcinom
  • Endometroid tumor
    • Borderline endometrioid tumor
    • Endometroid cystadenocarcinom
  • Klarcellet tumor
    • Borderline klarcellet tumor
    • Klarcellet cystadenocarcinom
  • Brenner tumor
    • Borderline Brenner tumor
    • Malign Brenner tumor
  • Overgangssvulster
  • Udifferensiert carcinom
  • Blandet epitelial tumor
  • Forekomst

    • Incidens i Norge: ca. 500 tilfeller per år
    • Insidensen varierer i ulike land fra 9-17/100 000 kvinner, høyest i I-land
    • Mortalitet i Norge: ca. 260 dødsfall per år
    • Livstidsrisiko for sykdommen hos norske kvinner: 1 av 70

    Etiologi

    • Ukjent hos 90-95% (sporadisk form)
    • Nedarvet mutasjon hos 5-10% (BRCA1, BRCA2, HNPCCS) (se eget kapittel)

    Risikofaktorer

    Økt risiko1

    • 0-paritet / lavparitet
    • Høy alder ved første graviditet
    • Sen menopause
    • Infertilitet

    Redusert risiko1

    • P-pille bruk
    • Amming
    • Høy paritet
    • Tidlig menopause

    Screening

     

    Diagnostikk

    Symptomer

    • Ukarakteristiske symptomer mest vanlig
    • Abdominalplager:
      • Trykk
      • Oppfylthet
      • Endret avføringsmønster
      • Endret vannlatingsmønster
  • Redusert allmenntilstand, vekttap
  • Akutte smerter (torkvering, ruptur, blødning)
  • Halsbrann, anorexi, kvalme
  • Vaginalblødning (sjeldent)
  • Tegn på DVT i underekstremiteter
  • Dyspnè (pleuravæske)
  • Paraneoplastiske fenomener
  • Generelle preoperative undersøkelser

    • Gynekologisk undersøkelse (ev. i narkose)
    • Vaginal/abdominal ultralyd
    • CT (MR) abdomen (se eget kapittel: Bildediagnostikk)
    • Rtg thorax (hvis pleuravæske: punksjon for cytologisk undersøkelse)
    • CA 125 i serum (lav sensitivitet, forhøyet hos 50% i stadium I)2 (III)
    • Beregning av RMI (Risk of Malignancy Index): > 200 gir 100% sensitivitet for avansert ovarialcancer3 (IIb)

    Supplerende undersøkelser på spesielle indikasjoner

    • Colonundersøkelse (rtg. colon, colonoskopi) ved mistanke om tarmaffeksjon
    • Gastroskopi ved mistanke om ventrikkelcancer (Krukenbergtumor)
    • Endometriebiopsi ved unormal vaginalblødning
    • Cytologisk us ved uklar årsak til ascites
    • Laparoskopi4

     

    Differensialdiagnoser

    • Benign ovarialtumor
    • Endometriose
    • Tubo-ovarial abscess (actinomycose)
    • Myoma uteri
    • Ikke-epitelial ovarialtumor
    • Sarcom utgått fra ovarier eller uterus
    • Metastaser til ovariene
    • GI - tumor (rectumcancer, coloncancer)
    • Divertikulitt
    • Urologisk tumor (bekkennyre)
    • Lymfom
    • Tbc (i bekkenet)

     

    Behandling

    Kirurgi

    • Ved RMI > 200: henvisning for primærkirurgi ved et senter med spesialkompetanse på gyn.onkologisk kirurgi3,5-6 (IIb, III)
    • Kirurgisk behandling er viktig for:
      • Stadieinndeling
      • Maksimal tumorreduksjon (cytoreduktiv kirurgi)

    Anbefalt kirurgisk prosedyre

    • Åpning gjennom midtlinjesnitt
    • Ascites eller peritoneal skyllevæske til cytologisk undersøkelse
    • Systematisk gjennomgang og beskrivelse av hele bukhulen
    • Suspekte forandringer biopseres
    • Grad av adheranser/innvekst/tumorruptur registreres
    • Uterus med begge adnex og oment fjernes
    • Metastasesuspekte lymfeknuter i bekken/paraaortalt biopseres/fjernes
    • Lymfeknutesampling i bekken/paraaortalt anbefales ved stad I, II, IIIa og IIIb
    • Retroperitoneal disseksjon i bekkenet og tarminngrep, ofte nødvendig
    • Splenektomi indisert hvis det gir tumorfrihet i øvre abdomen
    • Størrelse, lokalisasjon og antall av gjenværende tumorforandringer etter operasjonen beskrives systematisk
    • Ved uventet malign/borderline histologi hos kvinner operert for antatt benign tumor, bør gyn.onkologisk avdeling kontaktes for vurdering av relaparatomi med omentektomi og eventuell lymfeknutesampling for staging
    • Ved pseudomyxoma peritonei fjernes mest mulig av slimmassene
      • Gjentatte laparatomier er ofte nødvendig
    • Second-look laparatomi for bedømmelse av terapieffekt kun aktuelt i kliniske studier
    • Reoperasjon (secondary debulking) kan være nyttig ved sene lokaliserte residiver
      • Denne kirurgien bør regionaliseres7 (III)
    • Palliativ kirurgi8 (III): Se kapittel: Palliativ kreftbehandling

    Fertilitetskonserverende kirurgi (ensidig salpingo-ooforektomi), kriterier

    • Unge kvinner med barneønske
    • Stadium Ia
    • Borderline / høyt og middelshøyt differensiert tumor
    • Normal ploiditet (diploid)
    • Kilebiopsi av normalt utseende kontralateralt ovarium frarådes
    • Kontroll med ultralyd og CA125 etter vanlige retningslinjer
    • Gjenværende ovarium vurderes fjernet når ønsket barneantall er nådd
    • Øvrig full staging med peritoneal cytologi, omentectomi og ev. ipsilateral lymfeknutestaging, må utføres

    Kjemoterapi

    • Kjemoterapi bør startes < 4 uker etter primær operasjon

    Adjuvant behandling (stadium I)

    • DNA-ploiditets undersøkelse gjøres på alle9,10 (Ib, IIA)
    • Pasienter med diploid tumor med høy eller middelshøy differensiering i stadium IA, IB og IC, som har gjennomgått fullstendig staging operasjon, anses ferdigbehandlet med operasjon. Det samme gjelder for pasienter med diploid borderline tumor
    • Pasienter med aneuploid tumor samt pasienter med diploid, lavt differensiert eller klarcellet tumor i stadium IA, IB og IC, behandles med adjuvant postoperativ kjemoterapi. Borderline tumor i denne kategori gis ikke adjuvant behandling
      • Den mest brukte behandlingen er carboplatin AUC = 5 som enkeltstoff eller kombinasjonsbehandling med carboplatin AUC = 5 og paclitaxel 175 mg/m2 hver 3. uke. Det gis 6 kurer
    • Intraperitoneal kjemoterapi kan vise seg nyttig, mens intraperitoneal isotopbehandling stort sett er forlatt
    • Utvendig bestråling brukes ikke lenger som adjuvant behandling

    Avansert ovarialcancer (stadium II - IV)

    Førstelinje

    • Kombinasjons-kjemoterapi som inneholder platinum og taxane er standard. Forskjellige regimer er i bruk11,12
      • Standardbehandling: (i Norge jan. 2001) er paclitaxel kombinert med carboplatin
    • Hos pasienter med kontraindikasjon mot primærkirugi skal neoadjuvant kjemoterapi vurderes13 (IIb)
    • Ved høy alder, nedsatt nyrefunksjon og redusert allmenntilstand, kan enkeltstoff beh., for eks. carboplatin eller en alkylerende substans som tiotepa, være aktuelt. Ev. kan hormonbehandling vurderes (tamoxifen)
      • Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan enkeltstoff behandling med paclitaxel være aktuelt (Paclitaxel elimineres via lever)

    Behandling av tilbakefall

    Annenlinje:

    • Dersom det ikke foreligger carboplatin/cisplatin- eller paclitaxel- resistens (respons under første linje og residiv senere enn 6 måneder), bør gjentatt behandling med carboplatin /cisplatin ev. kombinert med paclitaxel forsøkes
    • Ved progresjon av sykdom under behandling eller innenfor 6 måneder etter avsluttet behandling med cisplatin/carboplatin- og paclitaxel, kan andre cytostatika vurderes, f.eks. ukentlig paclitaxel, hexametylmelamine, caelyx, topotecan, gemcitabine14-15,16 (IIb, Ib, IIb, IIb)
    • Tamoxifen (30-40 mg daglig p.o.) kan ha en stabiliserende virkning på sykdommen og klinisk respons er rapportert17 (IIb)

    Tredjelinje(eller flerlinje) kjemoterapi:

    • Kun aktuelt i spesielle tilfeller med tidligere god terapirespons og/eller tidligere langt residivfritt intervall
    • Ved refraktær ascites- og/eller pleuravæske kan instillasjon av mitoksantron (Novantrone®) vurderes

     

    Oppfølging

    • Kontrollintervall etter anbefalte retningslinjer18 (IV)
      • 3-4 månederes intervall første 36 måneder
      • 6 måneders intervall 37-60 måneder
      • Årlig kontroll deretter
  • Anamnese og klinisk undersøkelse
    • Rutinemessig måling av CA 125 og ev. andre tumormarkører er omdiskutert
  • Utredning med bildediagnostikk eller endoskopi etter behov
  • Residiv bør verifiseres histologisk eller cytologisk før ny behandling
  • Det er tvilsomt om behandling av tidlig påvist residiv basert på CA 125-målinger, gir bedre overlevelse enn behandling startet etter klinisk erkjent residiv. En prospektiv studie pågår
  • Østrogensubstitusjon gis på vanlige indikasjoner (ovarialcancer ingen kontraindikasjon)
  •  

    Komplikasjoner

    • Frekvens av alvorlige komplikasjoner ved kirurgi19 (III):
      • Mortalitet < 30 dager: 0,5%
      • Tromboemboliske: 1,5%
      • Abscess: 1,5%
      • Tarmobstruksjon: 0.5%
      • Fistler: 1,5%
      • Kardiovaskulære: 1,5%

     

    Forløp

    • Total femårsoverlevelse er ca 40% ifølge FIGO20 (III)

    Femårsoverlevelse relatert til stadium:

    IA87%
    IB71%
    IC79%
    IIA67%
    IIB55%
    IIC57%
    IIIA41%
    IIIB25%
    IIIC23%
    IV11%

     

    Prognose

    • De viktigste prognostiske faktorer er:
      • Stadium I: differensieringsgrad og DNA ploidi
      • Stadium II og III: mengde resttumor og allmenntilstand
      • Klarcellet tumor har dårligere prognose enn andre histologiske typer
      • Halveringstiden for CA 125 under primær kjemoterapi har prognostisk betydning19

     

    Pasientinformasjon

    Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

     

    Kilder

    Referanser

    1. Look KY, Rubin, S. C. and Sutton, G eds. Epidemiology, Etiology, and Screening of Ovarian Cancer. (Second Edition). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
    2. Makar AP, Kristensen GB, Kaern J, Bormer OP, Abeler VM, Trope CG. Prognostic value of pre- and postoperative serum CA 125 levels in ovarian cancer: new aspects and multivariate analysis. Obstet Gynecol 1992; 79: 1002-10. PubMed
    3. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1999; 93: 448-52. PubMed
    4. Decloedt J, Vergote I. Laparoscopy in gynaecologic oncology: a review. Critical Reviews in Oncology Hematology 1999; 31: 15-26. PubMed
    5. Junor EJ, Hole DJ, McNulty L, Mason M, Young J. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1130-6. PubMed
    6. Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W, Penalver M, Sevin BU, Steren A. National survey of ovarian carcinoma. Part V. The impact of physician´s specialty on patients´ survival. Cancer 1993; 72: 3663-70. PubMed
    7. Segna RA, Dottino PR, Mandeli JP, Konsker K, Cohen CJ. Secondary cytoreduction for ovarian cancer following cisplatin therapy. J Clin Oncol 1993; 11: 434-9. PubMed
    8. Onsrud M, Hagen B, Heimstad R. Palliativ behandling ved gynekologisk kreft . Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1896-901. Tidsskriftet
    9. Trope C, Kaern J, Høgberg T, et al. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument. Ann Oncol 2000; 11: 281-8. PubMed
    10. Vergote I, Karen J, Abeler V et al. Analysis of prognostic factors in stage I epithelial ovarian carcinoma: Importance of degree of differentiation and deoxyribonucleic acid ploidy in predicting relapse. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 40-7. PubMed
    11. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, Kucera PR, Partridge EE, Look KY et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334: 1-6. NEJM
    12. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer: three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 699-708. PubMed
    13. Ansquer Y, Leblanc E, Clough K, Morice P, Dauplat J, Mathevet P, et al. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable ovarian carcinoma: a French multicenter study. Cancer 2001; 91: 2329-34. PubMed
    14. Vergote I, Himmelmann A, Frankendal B, Scheistroen M, Vlachos K, Trope C. Hexamethylmelamine as second-line therapy in platin-resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 1992; 47: 282-6. PubMed
    15. Gordon AN, Granai CO, Rose PG, Hainsworth J, Lopez A, Weissman C, et al. Phase II study of liposomal doxorubicin in platinum- and paclitaxel-refractory epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 3093-100. PubMed
    16. Markman M. Weekly paclitaxel in the management of ovarian cancer. Semin Oncol 2000; 27: 37-40. PubMed
    17. Trope C, Marth C, Kaern J. Tamoxifen in the treatment of recurrent ovarian carcinoma. Eur J Cancer 2000; 36: 59-61. PubMed
    18. Vergote I, Rustin GJS, Eisenhauer EA, Kristensen GB, Pujade-Lauraine E, Parmar MKB, Friedlander M,Jakobsen A, Vermorken JB on behalf of the Gynecologic Cancer Intergroup. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (ovarian cancer). J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1534-5. PubMed
    19. Hoskins WJ. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 1993; 71: 534-40. PubMed
    20. Annual Report. J Epidemiol Biostat 1998. 23: 75-102.

    Fagmedarbeidere

    • Claes Tropé, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Gunnar B. Kristensen, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Solveig Tingulstad, St. Olavs Hospital, Trondheim

    Dato sist oppdatert

    • 22. mar 2002