Palliativ cancerbehandling


Bakgrunn
Generelt
  • Et godt behandlingsklima forutsetter:
    • Åpen og ærlig kommunikasjon
    • Klargjort behandlingsintensjon
    • Fortløpende evaluering av alle tiltak, vurdere om behandlingstiltaket skal fortsette eller stoppe
  • Avklart ansvarsfordeling i forhold til:
    • pasienten
    • pårørende
    • primærhelsetjenesten
    • lokalsykehuset
    • regionsykehuset
  • Multidisiplinær kontakt ved behov: tarmkirurg, urolog, lungelege, smerteteam, onkolog, fysioterapeut, sosionom, ernæringsfysiolog, psykiater og sykehusprest/sjelesørger
  • Kompetanse ved Regionalt Senter for Lindrende Behandling bør utnyttes
  • Definisjon
    • Palliasjon omfatter tiltak for å oppnå:
      • symptomlindring
      • symptomforebygging
      • eventuelt livsforlengelse
  • Palliativ behandling bør gi
    • symptomlindring hos > 20% av pasientene, eller
    • livsforlengelse på minst 3 måneder og/eller 20% mer enn uten behandling1 (IV)
  • Forekomst av plager
    • 45% av sykehusopphold for cancer gjelder palliasjon2 (III)
    • Moderat-alvorlig smerte forekommer hos 80% av cancerpasientene3 (IV), og 48 % av terminale gyn. cancerpasienter trenger analgetika parenteralt4 (III)
    • Behandlingstrengende depresjon forekommer hos 15% av cancerpasienter5 (III) (mot 5% i den generelle befolkningen)
    • Andre symptomer i palliasjonsfasen4 (III):
      • Tarmplager (kvalme/brekninger) hos 30%, ses hyppigst ved ovarialcancer (41%)
      • Kakeksi hos 27%, ses hyppigst ved ovarialcancer (33%)
      • Respirasjonsvansker hos 15%, ses hyppigst ved ovarialcancer (20%)
      • Lokal-gynekologiske hos 12%, ses hyppigst ved vulvacancer (91%)
      • Urologiske hos 9%, ses hyppigst ved cervixcancer (24%)
    Etiologi (epidemiologi)
    • Smerte kan ut frå sykdommens lokalisasjon være
      • nociceptiv
      • nevrogen
      • visceral
  • Økende smerter er som regel uttrykk for sykdomsprogresjon
  • Forhold som kan forsterke smerter
    • psykisk art (angst, depresjon, vanskelige sosiale forhold)
    • fysisk art (andre sykdommer og plager)
    • åndelige/eksistensielle behov/problem
  • Risikofaktorer
    • Grunnsykdommen disponerer for de ulike symptomkompleksene (se Forekomst)
    Diagnostikk
    • Palliativ behandlingsintensjon forutsetter adekvat diagnostikk:
      • Residiv bør være histologisk/cytologisk verifisert
      • Sykdommens utbredelse bør være mest mulig kjent
      • Progresjon bør være dokumentert klinisk, bildediagnostisk eller biokjemisk (tumormarkør).
  • Smertediagnostikk:
    • Lokalisasjon
    • Variasjon
    • Kvalitet
    • Intensitet, ev. bruk av visuell analog skår (VAS) 0-10
  • Compliance, effekt og bivirkninger av hittil brukte analgetika
  • Annen medikasjon og eventuelle bivirkninger av disse
  • Hvilke andre symptom er plagsomme for pasienten: tretthet, tørste, anoreksi, dyspné, kvalme/brekninger, obstipasjon?
  • Ved betydelige smerter må pasienten innlegges for utredning og behandling
  • Differensialdiagnoser
    • Ikke-maligne sykdommer (forekommer også hos cancerpasienter!)
    • Paramaligne syndromer
    • Bivirkninger/komplikasjoner til tidligere cancerbehandling (f. eks. neuropati og/eller strålereaksjon)
    Ventetidsgaranti - kriterier
    • "Åpen reinnleggelse" bør praktiseres (ø.hj.)
    Tiltak/behandling
    Hyppigste palliative tiltak ved gyn. cancer4 (III)
    • Parenteral smertelindring hos 48%, hyppigst brukt ved vulvacancer (73 %)
    • Hormonbehandling hos 36%, hyppigst brukt ved corpuscancer (74%)
    • Kjemoterapi hos 36%, hyppigst brukt ved ovarialcancer (43%)
    • Avlastende tarmkirurgi hos 27%, hyppigst brukt ved ovarialcancer (38%)
    • Strålebehandling hos 21%, hyppigst brukt ved corpuscancer (37%)
    • Antikoagulasjon hos 14%
    • Oksygen hos 9%
    Oversikt over tiltak
    • Analgetika
    • Antikonvulsiva (ved nevrogen smerte)
    • Kortikosteroid
    • Bisfosfonat (ved osteolytiske skjelettmetastaser)
    • Nerveblokader (for eksempel epidural, coeliacusblokade)
    • Psykofarmaka/antidepressiver
    Smertebehandling
    Analgetika
    • Smertetrapp (WHO):
      • Trinn 1 - Perifert virkende: Paracetamol, NSAID
      • Trinn 2 - Perifert virkende + Svake opioider: Codein
      • Trinn 3 - Sterke opioider: Morfin, Ketogan, Fentanyl + perifert virkende
    Ekvivalente morfindoser etter administrasjonsform:
    peroraltsubcutantintravenøstepiduraltintrathekalt
    1,00,30,30,1*0,01*

    * Stor individuell variasjon
    Opioider, doser og doseøkning
    • Start med hurtigvirkende (tabl. eller mikstur) hver 4. time og titrer opp til tilfredstillende effekt
      • Gå deretter over til depotpreparat (Dolcontin®, Oxycontin®)
      • Ved sterke smerter startes det med opioid intravenøst i repeterte doser til smertefrihet
  • Ved betydelig smerteøkning (VAS > 6): 50-100% doseøkning. Ved nesten fullgod smertelindring/gjennombruddsmerter: 10-30% doseøkning
  • Ketobemidon (Ketorax®, Ketodur®) kan være nyttig hvis antikolinerg tilleggseffekt ønskes
  • Ved utilfredsstillende smertelindring: Kontakt smerteteam/anestesiolog
  • Kontinuerlig subkutan infusjon med smertepumpe
    • Aktuelt ved:
      • utilfredstillende absorpsjon (tarmproblemer)
      • høye perorale doser (>300mg morfin/døgn)
      • der bivirkninger er relatert til peroral administrering
    Epiduralt/spinalt opioid
    • Med lokalanestesi kan døgndosen med opioid reduseres
    • Dosering er oppgave for anestesilege
    Fentanyl depotplaster
    • Et alternativ til peroral medikasjon ved tvilsom resorpsjon
    • Fettløselig, syntetisk opioid, cirka 100 ganger mer potent enn morfin (135 mg morfin p.o. i døgnet tilsvarer 25 µg fentanyl i plaster) (Durogesic®)
      • Dosering - se tabeller
    • Effekt oppnås først etter 12 timer, max effekt etter 24-72 t, halveringstid 12-24 t. Hurtigvirkende, bukkalt fentanyl (Actic®) kan brukes ved gjennombruddssmerter
    Bivirkninger av opioid
    • Perifere:
      • Obstipasjon. Obs: Gi alltid laksantia profylaktisk (f.eks. Laktulose 15 ml x 3, + Pursennid® 2 tabl. vesp. eller Laxoberal® 10 dr. x 1-2)
      • Gallesmerter
  • Sentrale
    • Respirasjonshemming - sjelden dersom gradvis opptrapping
    • Eufori/dysfori - sjelden ved sterk smerte, oftest forbigående
    • Kvalme - oftest forbigående, men kan være uttrykk for inadekvat smertelindring
      • Haloperidol (Haldol®) 0,5 mg x 2-3 kan være effektivt mot vedvarende opioidindusert kvalme
    • Sedasjon - forbigående
    • Avhengighet - et lite problem når pasienten har kort tid igjen å leve
    • Toleranseutvikling - krever doseøkning
  • Overdosering:
    • Pasienten er trøtt, kvalm, blek, men smertefri (obs. nedsatt nyrefunksjon)
  • Abstinens
    • Vurdér compliance (selv seponering). Føler seg elendig, skjelven, urolig
    • Eventuell nedtrapping av morfin, reduser døgndosen med 10 % hvert 2.-3. døgn
  • Antikonvulsiva
    • Stabiliserende effekt på nervemembraner (ukjent virkningsmekanisme)
    • Brukes ved neuralgi av typen ´elektrisk støt´, ev. ledsaget av muskelkramper
    • Aktuelle preparat:
      • gabapentin (Neurontin®), valproat (Deprakine®, obs. leverfunksjon!) og karbamezepin (Tegretol®)
      • Start med lave doser
    Kortikosteroid
    • Antiinflammatorisk effekt, reduserer ødem. Nyttig ved nevropatiske smertetilstander, økt hjernetrykk og levermetastaser. Sentralstimulerende, kvalmestillende, kan gi økt matlyst
    • For å oppnå rask effekt - start med relativt høye doser, deretter nedtrapping (eks: dexametason 4 mg x 4, nedtrapping til 1 mg x 4 over et par uker)
    • Mest aktuell i terminalfasen (2-3 mnd). Langvarig bruk - obs. bivirkninger
    Bisfosfonater
    • Smertelindring ved skjelettmetastaser og ved hyperkalsemi (tretthet/CNS-symptom). Inhiberende effekt på osteoklaster
    • Preparater og dosering: se spesiallitteratur
    Nerveblokade
    • Anestesilegeoppgave
    • Krever god nevrologisk kartlegging av smerten
    Psykofarmaka/antidepressiver
    Søvnløshet og angst
    • Benzodiazepin. Eks: Sobril® (har lenger virkningstid enn Imovane®)
    Lett-moderat depresjon
    • MADRS-skår 15-25, se spesiallitteratur
    • SSRI-preparat
      • Eks: Cipramil® 20 mg x 1 (10 mg x 1 de første dagene for å unngå startbivirkninger)
    Mer uttalt depresjon
    • MADRS-skår 25-34
    • Tetracyklisk antidepressivum. Eks: Tolvon® 30 mg vesp
      • Bieffekt: god søvn og angstdempning
      • Start med lave doser, titrer opp til bra effekt. Virker innen 2 - 3 dager
  • Tricykliske antidepressiver er sjeldnere aktuelle
    • Sarotex® 25 mg vesp. synes å ha selvstendig analgetisk effekt
    • Særlig aktuelt ved fibromyalgi-lignende neuropatiske smertetilstander med dysestesi
  • Alvorlig depresjon
    • MADRS-skår >35
      • Konsulter psykiater
    Sterke smerter/angst/uro i terminalfasen
    • Diazepam eller midazolam (Dormicum®) i små doser
    • Ev. haloperidol (Haldol®) 2-4 mg/døgn (bivirkninger: ekstrapyramidale og uro ved lengre tids bruk)
    • Legeforeningen har gitt anbefalinger vedrørende bruk av doser som medfører vedvarende søvn (´lindrende sedering´)
    Tumorrettede tiltak
    Palliativ kjemoterapi
    • Kjemoterapi må ikke være inngangsbilletten for legekontakt! Legen må ikke bruke kjemoterapi for å unngå den ubehagelige samtalen!
    • Det er usikkert om palliativ kjemoterapi forlenger pasientens liv!
    • Ved palliativ kjemoterapi skal en bruke cytostatika med få bivirkninger
    • Etter behandlingssvikt av to tidligere regimer er ytterligere kjemoterapi sjeldent indisert
    • Det finnes ingen dokumentasjon på forlenget overlevelse ved å starte behandling med kjemoterapi før et residiv har gitt symptomer
    • Ved langsomt voksende, ikke symptomgivende recidiv (for eks. kun stigende tumormarkør CA125) - bør en drøfte med pasienten om det er riktig å vente med behandling til symptomer oppstår (avveies mot bivirkninger av behandlingen)
    • Når palliativ kjemoterapi vurderes, bør følgende vektlegges6 (IV):
      • Pasientens eget ønske - etter å ha mottatt realistisk informasjon
      • Allmentilstand (f.eks. angitt ved WHOs funksjonsskala) og alder. Jo dårligere funksjon, desto mindre sjanse for effekt av palliativ kjemoterapi7 (IV)
      • Hvor stor er sjansen for livsforlengelse, og hvor lang kan den bli?
      • Hvor stor er sjansen for tumorrespons, og vil denne gi symptomlindring?
      • Hvilke bivirkninger kan forventes, vurdér livskvaliteten med/uten behandling1 (IV)
        • OBS: I noen tilfeller gir kjemoterapi symptomlindring uten påvisbar objektiv respons
  • Indikasjoner og medikamentvalg: Se aktuelle kapitler og Cytostatikaboken fra Radiumhospitalet
  • Hormonterapi
    • Ved metastaserende endometriecancer gir høydose gestagenbehandling objektiv respons av ulik varighet hos 20-40% av pasientene, og hos enkelte symptomlindring
      • Ex: medroksyprogesteron (Farlutal®/Depo-Provera®) 1000 mg i.m. ukentlig, eller 200 mg per os daglig)
      • Tamoxifen (30-40 mg daglig per os) har også effekt, men har noe lavere responsrate enn gestagener8 (IV). Tamoxifen kan også ha tumorstabiliserende effekt ved ikke kjemoresponsiv ovarialcancer. Behandlingen tåles godt
  • Megestrol (Megace®, 160 mg per os daglig) har vist seg å ha gunstig effekt på dårlig allmenntilstand/kakeksi ved flere cancerformer9 (III)
  • Det er i de senere år utviklet en rekke non-steroide antiøstrogener (SERM-preparater). Uklart indikasjonsområde - effekt avhenger av tumors reseptorstatus
  • Kortikosteroid, f. eks. Prednisolon® 10 mg daglig, kan gi økt matlyst og velvære hos preterminale pasienter
  • Erythropoietin kan være et alternativ til transfusjon ved anemi
  • Palliativ kirurgi
    Kirurgia minor
    • Ascitestapping
    • Pleuratapping ev. pleurodese
    • Suprapubisk blærekateter
    • Perkutan pyelostomi eller pyelovesikal stent
    Avlastende tarmkirurgi
    • Aktuelt ved10 (III):
      • Tumorindusert tarmokklusjon
      • Enterovaginal fistel
  • Forutsetning: forventet levetid > 2 mnd., vurdér operasjonsrisiko
  • Type inngrep: Stomi, entero-entero anastomose, tarmreseksjon. Samtidig tumorreduksjon kan overveies
  • Palliativ strålebehandling
    Indikasjoner11 (IV)
    • Symptomgivende residiv utenfor tidligere bestrålt område
    • Lokalavansert primærsykdom med minimal (<5%) sjanse for kurasjon
    • Alvorlig komorbiditet og høy alder ved ellers kurabel sykdom
    Behandlingsområder
    • Bekken (hvis ikke bestrålt tidligere)
    • Lymfeknutemetastaser (lyske, paraaortalt, supraklavikulært)
    • Skjelettmetastaser
    • Hjernemetastaser
    Dosering/fraksjonering
    • Færre og større enkeltfraksjoner enn ved kurativ behandling (se kap. Strålebehandling)
    • På grunn av risiko for alvorlige senskader bør bruk av store enkeltfraksjoner fortrinnsvis anvendes ved kort forventet levetid12 (III)
    Typer strålebehandling
    • Gjennomgående fotonbestråling
    • Elektronbestråling (overflatiske tumorer, særlig vulvacancer)
    • Brachyterapi (vagina, urethra)
    Arteriell embolisering
    • Kan være aktuelt ved intraktabel blødning
    Generelle tiltak
    • God kommunikasjon både internt i behandlingsteamet og med pasient og pårørende, er viktig
    • Behandlingsopplegget skal skrives klart i journalen, og skal ikke forandres av tilfeldige vakthavende
    • Vedrørende bruk av "R-", henvises til retningslinjer fra Statens Helsetilsyn
    Væske og ernæring
    • Intravenøs væsketilførsel brukes kritisk13 (III)
      • Er til liten hjelp mot tørste - godt munnstell er bedre mot munntørrhet
      • En viss grad av dehydrering kan være gunstig ved f. eks. subileustilstand
      • Andre fordeler ved dehydrering: mindre behov for bekken, blærekateter, sengeskift, mindre diare/oppkast14,15 (IV)
  • Blodtransfusjon ved symptomgivende anemi (ikke til terminale)
  • Elektrolyttforstyrrelser korrigeres, særlig hypokalemi (ofte ved diaré-tilstander) og hyperkalsemi (ofte ved benmetastaser)
    • Midler ved hyperkalsemisk krise: se spesial litteratur
  • Albumin i.v. er sjelden indisert
  • Parenteral ernæring (gjennom sentralt venekateter) er kun aktuelt når det er utsikter til gevinst av et nytt terapeutisk inngrep. I katabol fase gir i.v. ernæring ofte økt kvalme. Peroral næringsdrikk bør tilbys
  • Blodprøver og andre undersøkelser kun på indikasjon
  • Kvalme/brekninger
    • Utred årsakene og eliminer følgende:
      • Smerte
      • Medikament bivirkninger
      • Gastrointestinale (subileus, obstipasjon, ulcus etc)
      • Hydrering/metabolske (hyperkalsemi, nyresvikt)
      • Immobilisering
      • Strålebehandling
      • Hjerne-/levermetastaser
      • Ascites
  • Antiemetika:
    • Antihistamin, metoclopramid (øker tarmmotiliteten - obs. obstruksjon)
    • Neuroleptika (obs. bivirkninger)
    • Serotoninantagonister (cytostatika- og stråleterapiindusert kvalme)
    • Antikolinergika
    • Kortikosteroid
  • Subileus/ileus:
    • Ventrikkelsonde evt. gastrostomi (høy obstruksjon)
    • Ved laveresittende obstruksjon, vurdér avlastende tarmkirurgi
    • Konservativ behandling:
      • Buskopan® (80 mg i døgnet, ev. i pumpe)
      • Ketorax® i smertepumpe (lav dose)
      • Sandostatin® (octreotid), somatotropinanalog, se spesiallitteratur
      • Små og hyppige væskeinntak, godt munnstell
    Antibiotika
    • Illeluktende utflod:
      • Intermitterende metronidazol (Flagyl®) 400 mg x 3 i 5 dager p.o., ev. Dalacin® vaginalkrem
    • Ved candida i munnhule/svelg:
      • Flukonazol (Diflucan®) 150 mg ukentlig
    Respirasjonsvansker
    • Oksygentilførsel ved behov
    • Pleuratapping ved behov
    • Sekretreduksjon med antikolinergika, for eks. glycopyrron (Robinul® 0,2-0,4 mg x 4-6)
    • Ved respirasjonsbesvær terminalt kan en liten dose morfin eller diazepam være gunstig
    Komplikasjoner
    • Kjemoterapi
      • Akutte reaksjoner og toksisitet
      • Sekveler: Neuro-, nefro-
  • Strålebehandling
    • Obs. akutte og sene stråle-reaksjoner/skader
  • Kirurgi
    • Perioperativ morbiditet og mortalitet
  • Forløp
    • Median varighet av palliativ periode: 3 måneder4 (III)
    • Varighet av terminale sykehusopphold: median 13 dager, hos 30 % < 1 uke
    • 76% dør i sykehus, 12 % i hjemmet
    Pasientinformasjon
    • Muntlig løpende informasjon til pasient og omsorgspersoner
    • Kontaktperson i primærhelsetjenesten og på sykehus må være klarlagt
      • Telefonnummer og beste tid for kontakt
    • Kreftforeningens brosjyremateriell og annen skriftlig informasjon anbefales brukt
    Kilder Referanser
    1. Wist E. Palliativ kjemoterapi. I Kaasa S (red). Palliativ behandling og pleie. Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998: 523-32.
    2. Kaasa S, Klepp O, Hagen S, Wist E, Kvinnsland S. Treatment intention in hospitalied cancer patients in oncological wards in Norway: a national survey. Cancer Treat Rev 1996; 22: 33-9. PubMed
    3. Kaasa S. Smertediagnostikk. I Kaasa S (red). Palliativ behandling og pleie. Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998: 305-28.
    4. Onsrud M, Hagen B, Heimstad R. Palliativ behandling ved gynekologisk kreft. Et 10-års materiale fra et regionsykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1896-901. Tidsskriftet
    5. Spiegel D. Cancer and depression. Br J Psychiatry 1996; 168: 109-16. BJP
    6. Klepp O, Kaasa S, Kvaløy S. Dokumentasjon av behandlingseffekt. Cytostatika. Medikamentell Kreftbehandling. 1999; 41-9.
    7. Tveit K.M, Dahl O, Kvaløy S, Kvinnsland S. Behandling med cytostatika. Cytostatika. Medikamentell kreftbehandling. 1999; 34-40.
    8. Lønning P.E, Lien E, Tveter K, Christoffersen T. Cytostatika. Medikamentell kreftbehandling. 1999; 226-40.
    9. Kaasa S, Nordøy T. Kakeksi hos kreftpasienter. I Kaasa S (red). Palliativ behandling og pleie, Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal 1998: 515-21.
    10. Feuer DJ, Broadley KE, Shepard JH, Barton DPJ. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. Gynecol Oncol 1999; 75: 313-22. PubMed
    11. Kagan AR. Radiation therapy in palliative cancer management. In: Perez CA, Brady LW (eds). Principles and practice of radiation oncology, Philadelphia: Lippincott, 1992: 1495-507.
    12. Onsrud M, Hagen B, Strickert T. 10-Gy single-fraction pelvic irradiation for palliation and life prolongation in patients with cancer of the cervix and corpus uteri. Gynecol Oncol 2001; 82: 167-71. PubMed
    13. McCann RM, Hall WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994; 16: 1263-6. JAMA
    14. Kaasa S. Væskebehandling hos pasienter med langtkommet kreft. I Kaasa S (red.) Palliativ behandling og pleie. Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal 1998: 477-84.
    15. Ottesen S, Kaasa S. Cancer og fordøyelsesplager. Oslo, Den Norske Kreftforening, 1997.

    Fagmedarbeidere

    • Mathias Onsrud, Ullevål universitetssykehus, Oslo
    • Roar Sandvei, Haukeland sykehus, Bergen
    • Margaret Sævik Lode, Sentralsykehset i Møre og Romsdal, Ålesund
    Dato sist oppdatert
    • 22. mar 2002