Precancrøse lidelser i cervix


Innledning/bakgrunn
ICD-10
  • N87.0 CIN I (Cervikal Intraepitelial Neoplasi) - Lett dysplasi
  • N87.1 CIN II - Moderat dysplasi
  • D06. CIN III - Grov dysplasi eller carcinoma in situ
    • D06.0 CIN III i endocervix
    • D06.1 CIN III på ectocervix (portio)
    • D06.9 CIN III uspesifisert
  • D09.7 AIS - adenocarcinoma in situ (finnes ikke i ICD-10)
  • Definisjon
    • Spesifikke intraepiteliale forandringer i cervix uteri som kan være premaligne1
    Terminologi og klassifiseringssystemer2
    I.KoilocytoseLett dysplasiModerat dysplasiGrov dysplasiCarcinoma in situCa cervicis uteri
    II.KoilocytoseCIN ICIN IICIN IIICIN IIICa cervicis uteri
    III.KoilocytoseLgSILHgSILHgSILHgSILCa cervicis uteri
    IV.Irregulært sylinderepitelIrregulært sylinderepitelAISAISAISCa cervicis uteri
    • I. WHO
    • II. Klassifiseringssystem for histologisk diagnostikk som benyttes i cytologi fordi den beskriver det forventede histolologiske bildet
    • III. Bethesda SIL (Squamous Intraepithelial Lesion, am. plate-epitel)
    • IV. Bethesda 2001 (Adenocarcinoma in situ; am. sylinderepitel)
    Forekomst
    • 1,4 % i aldersgruppen 20-29 år i Norge3
    • 0,9 % av en tilfeldig screenet gruppe i Sverige4
    • Screening Norge 1998 (cytologisk diagnose)5:
      • HPV + CIN I: 2%
      • CIN II + III: 1%
      • Irregulært sylinderepitel: < 0,10%
      • AIS: 0,02%
    Etiologi (epidemiologi)
    • Humant Papillom Virus (HPV) infeksjon en nødvendig forutsetning for utvikling av lesjon (se risikofaktorer)4,6,7
    Risikofaktorer
    • Antall partnere (tidlig seksuell debut)8,9,10
    • Nedsatt immunforsvar (HIV, immunosuppresjon)
    • Røyking8
    • Andre genitale infeksjoner enn HPV(?)10
    Diagnostikk
    Generelt
    • Symptomer: ingen
    • Gynekologisk us: som oftest uten funn
    • Kolposkopi: ofte funn ved høygradig lesjon
    • Diagnosen stilles oftest ved cytologisk undersøkelse (screening)11,12,13 (IIb, IIb, IV)
    • Histologisk verifisering av diagnosen ved:
      • Portiobiopsier (kolposkopisk rettede kvadrantbiopsier)
      • Cervikal abrasio
  • Diagnosen bør være histologisk verifisert før behandling iverksettes
  • Atypisk sylinderepitel i cytologisk prøve kan indikere atypisk intraepitelialt sylinderepitel (AIS), adenocarcinom i cervix eller endometriecancer
  • Gravide
    • Kvinner som har histologisk verifisert CIN II-III eller AIS og blir gravide før behandling, følges med kolposkopi/cytologi hver 8. uke
      • Biopsi, ikke cervikal abrasio, tas ved mistanke om invasiv cancer
      • Ev. diagnostisk konisering
  • Gravide som får påvist CIN II-III (ikke histologisk verifisert) henvises til kolposkopi og biopsi. Kontroll hver 8. uke
  • Gravide som skal følges opp under svangerskapet med ny cytologisk prøve pga. tidligere langvarige forandringer:
    • Hvis ny prøve (tatt i svangerskapet) ikke viser progresjon - avvent vurdering for biopsi til etter svangerskapet
    • Hvis ny prøver viser progresjon, samme oppfølgning som for gravide som får påvist CIN II-III (se ovenfor)
  • Første postpartum kontroll med cytologi, ev. biopsi (hvis indikasjon) anbefales tidligst etter 8 uker
    • Resultatet av disse prøvene avgjør videre behandling
    • Etter fødsel er regresjon av CIN II-III sett hos 30%13,14,15 (III, IIa, IIb)
  • Som hovedregel skal CIN II-III ikke behandles før etter svangerskapet (OBS: progresjon av lesjon under svangerskapet, vurdert med kolposkopi)
  • HPV-testing
    • Høyrisiko typene 16, 18, 31, 33 er påvist i over 80% av CIN4 (IIb)
    • Rutineprøver for HPV anbefales p.t. ikke i screening eller diagnostikk5 (IIb)
    • Se addendum
    Differensialdiagnoser
    • Irregulær metaplasi
    • Kondylomer
    • Invasiv cervixcancer
    • Seksuelt overført sykdom (STD)/ genitale infeksjonssykdommer
    • Atrofisk slimhinne
    • Tidligere strålebehandling
    Ventetidsgaranti
    • Innen 90 dager (60 virkedager) fra cytologisk prøve foreligger (som gir grunnlag for henvisning), bør biopsi/cervical abrasio m/histologi være tatt og ev. behandling være påbegynt
    Behandling
    • Behandling vurderes ut fra16 (Ia):
      • Grad av CIN
        • Lokalisasjon og utbredelse
        • Alder
        • Gravid / ikke gravid
        • Paritet
        • Senere barneønske
  • Residiv eller persistens
  • AIS bør alltid behandles
  • Aktuelle behandlingsformer:
    Destruksjon
    • Laservaporisering
      • Kryobehandling anbefales ikke lenger brukt i Norge
    • Indikasjon
      • Fortrinnsvis ved repeterende CIN I
      • CIN II hos yngre kvinner og nullipara
        • Transformasjonssonen må være synlig
        • Histologisk undersøkelse av cervixutskrap må være normal
    Konisering
    • Metoder
      • Laser
      • Slynge/LLETZ
      • Kniv
  • Konisering er hovedbehandlingen av CIN II/III og AIS
  • Konisering med slynge / LLETZ er likeverdig med laserkonisering
  • Knivkonisering benyttes i liten grad, er mer mutilerende og ressurskrevende
  • Hysterektomi
    • Kan være aktuelt ved
      • Residiv
      • AIS
      • Andre sykdomstilstander i uterus
      • Postmenopausalt
    Merk
    • Gravide
      • Hvis konisering er aktuelt i ammeperioden eller før menstruasjonen er kommet i gang, bør lokal østrogenbehandling gis for å forebygge stenosering av cervikalkanalen
    • AIS
      • Kan være lokalisert høyt i cervicalkanalen, er ofte multifokal - dvs. høy konisering (~25 mm)
    • Postmenopausale
      • TZ kan være lokalisert høyt i cervikalkanalen - dvs. høy konisering
    Oppfølging
    • Anbefalt kontrollopplegg etter konisering17:
    Frie reseksjonsrender
    • Første kontroll 4 - 6 mnd. etter behandling
    • Hvis normal cytologi, ny kontroll innen 18 mnd. etter behandling
    • Hvis begge cytologiprøvene er normale går pasienten tilbake til screeningprogrammet med 3-års prøveintervall
    Ikke frie reseksjonsrender
    • Første kontroll 4 - 6 mnd. etter behandling
    • Hvis normal cytologi, ny kontroll innen 12 mnd. etter behandling
    • Hvis begge cytologiprøvene er normale, årlige prøver de neste 4 årene
    • Hvis alt forløper normalt, tilbake til screeningprogrammet
    • Hvis utslag på cytologiprøve, videre utredning i følge screeningprogrammets retningslinjer
    Komplikasjoner
    • Per- eller postoperativ blødning18
    • Cervix-stenose (dysmenorè / hematometra)18
    • Prematur fødsel (cervix insuffisiens)19
    Forløp
    Naturlig forløp av CIN-forandringer hos ikke-gravide kvinner20 (IIb):
     RegressPersistensProgresjon til CIN IIIInvasjon
    CIN I57%32%11%1%
    CIN II43%35%22%5%
    CIN III32%< 56%-> 12%
    • Forløp av AIS er ikke godt dokumentert
    Prognose
    • Behandling med konisering gir 90-95% helbredelse uansett CIN grad14,15
    Råd
    • Pasienter behandlet for CIN må kontrolleres etter retningslinjene gitt ovenfor
    Pasientinformasjon
    • Ved kolposkopi / biopsi orienteres om konisering
    • Skriftlig informasjon utleveres senest når operativ behandling er besluttet
    • Pasienten gis anledning til å spørre ved uklarheter - bør også få oppgitt telefonnummer der hun kan henvende seg
    Informasjonen bør inneholde
    • Enkel definisjon av celleforandringer ("ikke kreftceller")
    • At utviklingen av celleforandringer går over lang tid (år)
    • Hvilke undersøkelser som blir gjort før en beslutter operativt inngrep
    • Enkel forklaring på hva en "Konisering" går ut på ("lite inngrep")
    • Hvor lang tid inngrepet tar
    • Hvor lenge hun må oppholde seg på sykehuset
    • Hvilken type bedøvelse som er aktuelt
    • De vanligste komplikasjoner
    • Forholdsregler etter inngrepet
    • Behov for egenmelding ev. sykmelding
    • Kontroll - oppfølging
    • Litt om risiko for persistens / residiv
    Kilder Referanser
    1. Gray W, editor. Diagnostic CytopatholoGy. Churchill Livingstone, 1995.
    2. Parkin DM. The Epidemiological Basis for Evaluating Screening Policies. In: Franco E, Monsonego J, eds. New Developments in Cervical Cancer Screening and Prevention. Oxford: Blackwell Sciences Ltd, 1997.
    3. Forsmo S, Jacobsen BK, Stalsberg H. Cervical Neoplasia in Pap Smears: Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) after Negative or No Prior Smears in a Population without a Mass Screening Programme. Int J Epidem 1995; 25: 1: 53-8; 25: 53-8.
    4. Kjellberg L, Wiklund F, Sjøberg I et al. A population-based study of Human Papillomavirus deoxyribonucleic acid testing for predicting cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol l998; 179: 1497-502.
    5. Thoresen SØ, Skjeldestad FE et al. Masseundersøkelsen mot livmorhalscancer i Norge: Evaluering av programmet 1992-98. Oslo. Kreftregisteret, 2001.
    6. Syrjänen KJ. Current concepts of Human Papilloma Virus Infections in the genital tract and their relationship to Intraepithelial Neoplasia and Squamous Cell Carcinoma. Obstet Gynecol Surv 1984; 39: 2542-65. PubMed
    7. Kjær SK, van der Brule AJ, Bock JE et al. Human papillomavirus - the most significant risk determinant in cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 1996; 65: 601-6. PubMed
    8. Kjær SK, Poll P, Jensen H et al. Abnormal Papanicolau smear: A population-based study of risk factors in Greenlandic and Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 79-86. PubMed
    9. Berggren G, Sjøstedt S. Preinvasive carcinoma of the cervix and smoking. Acta Obstet Gynecol Scand 1983; 62: 593-8. PubMed
    10. Grönroos M, Liukko P, Punnonen R, Rauramo L. Etiology of premalignant lesions in teenagers. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59: 79-81. PubMed
    11. Heatley MK, Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepitehlial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histological diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopathology 1998; 9: 93-9. PubMed
    12. Jones MH, Jenkins D, Singer A. Regular audit of colposcopic biopsies from women with a mildly dyskaryotic or borderline cervical smear results in fewer cases of CIN 3. Cytopathology 1996; 7: 17-24. PubMed
    13. Lundvall L. Comparison between abnormal cytology, colposcopy and histopathology during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 447-52. PubMed
    14. Woodrow N, Permezel M, Butterfield L et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: experience of 811 cases. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1998; 38: 161-5. PubMed
    15. Palle C, Bangsboll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 306-10. PubMed
    16. Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software Cochrane
    17. Skjeldestad FE, Hagen B, Lie AK, Isaksen C. Residual and recurrent disease after laser conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol 1997; 90: 428-33. PubMed
    18. Hagen B, Skjeldestad FE, Bratt H, Tingulstad S, Lie K. Postoperative complications duringten years` consistent use of CO2 laser for conization of cervix uteri. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 558-63. PubMed
    19. Hagen B, Skjeldestad FE. The outcome of pregnancy after CO2 laser conisation of the cervix. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 717-20 1993; 100: 717-20. PubMed
    20. Ôstôr AG. Natural History of Cervical Intraepithelial Neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Rolf Kirschner, Rikshospitalet, Oslo
    • Lars Espen Ernø, Sykehuset Østfold HF, Fredrikstad
    • Bent Fiane, Sentralsykehuset i Rogaland, Stavanger
    • Finn Egil Skjeldestad, St. Olavs Hospital/SINTEF Unimed, Trondheim
    Dato sist oppdatert
    • 6. april 2005