Strålebehandling ved gynekologisk cancer


Bakgrunn
Strålebehandling er viktig ved
  • Cervixcancer
  • Corpuscancer
  • Vulvacancer
Strålebehandling sjeldent aktuelt ved
  • Ovarialcancer
  • Annen gynekologisk cancer
Definisjoner
Brachyterapi
  • Innvendig (endovaginal, endocavitær, interstitiell) strålebehandling (Fig. 1)
  • En radioaktiv kilde er festet til en ledewire og føres inn i tumor via ledere og forskjellige applikatorer
  • Gir høy stråledose i tumor og lavere dose i normalvev på grunn av bratt dosefall (Fig. 2)
  • Nå brukes etterladnings apparatur med isotoper som gir bestråling med høy dosehastighet (Iridium, Cobolt) og kort behandlingstid (få minutter)
  • Personalet overvåker pasienten i et skjermet kontrollrom uten risiko for stråling
Ekstern strålebehandling
  • Gis med lineær akselleratorer (Fig. 3) hvor høyvoltspenning gir høyenergetisk foton- eller elektronstråling
  • Fotonstrålene absorberes i dypet
    • Brukes mot dyptliggende tumores
    • Fotonstråling fra radioaktive isotoper kalles gammastråling
  • Elektronstrålene absorberes i overflaten
    • Brukes mot hud- eller overfladiske tumores
    • Elektronstråling fra radioaktive isotoper kalles betastråling
  • Virkningsmekanisme
    • Stråling danner frie, hyperreaktive radikaler som gir reversible enkelt- eller irreversible dobbelttrådbrudd-skader i DNA
    Enheter og doser
    • Strålingsenhet:
      • Gray (Gy). 1 Gy = 1 joule absorbert per kilo masse
    • Fraksjonsdose:
      • Stråledosen gitt ved den enkelte behandling i behandlingsserien
    • Totaldose:
      • Summen av fraksjonsdosene i behandlingsserien
    Kurativ strålebehandling
    • Vanligst er primær radikal og adjuvant strålebehandling. Preoperativ- og intraoperativ strålebehandling er lite brukt i gynekologisk onkologi
    • Primær radikal strålebehandling:
      • Ved lokalisert cancer der pasienten er kirurgisk eller medisinsk inoperabel
      • Hyppigst ved cervixcancer >= stadium IIB, sjeldnere ved corpus- og vulvacancer
  • Adjuvant strålebehandling:
    • Gis postoperativt mot risikoområder etter at makroskopisk tumor er fjernet
  • Risikoområder:
    • Områder med økt risiko for tumorceller, for eksempel lymfebaner eller vev beliggende tett inntil selve tumor
  • Palliativ strålebehandling
    • Lindrende strålebehandling
    • Kan også være livsforlengende
    Diagnostikk før strålebehandling
    Generelle retningslinjer
    • Se de enkelte sykdomskapitler
    • For optimal strålebehandling er det avgjørende å definere makroskopisk tumorvolum og risikoområder
    • Dersom pasienten opereres må operatøren beskrive nøyaktig utbredelse av primærtumor, lymfeknutemetastaser og annen tumorvekst, og merke risikoområder og tumorområder med klips
    • Indikasjon for strålebehandling foreligger ofte først etter avsluttet patologisk undersøkelse. Operatør bør derfor alltid vurdere om postoperativ strålebehandling kan bli aktuelt
    Henvisning
    • Behandlingen bør påbegynnes innen 2 uker etter sikker diagnose av kreftsykdom (Norsk kreftplan, NOU 1997:20)
    Generelle behandlingsprinsipper
    • Det optimale er å gi høye stråledoser til tumor, og minst mulig bestråling mot normalvev (for eks. rectum, tynntarm, blære og nervevev)
    • Risiko for akutte strålebivirkninger og senreaksjoner øker med
      • økende fraksjonsdose
      • totaldose
      • bestrålt volum
      • bruk av brachyterapi (ofte begrenset mulighet for skjerming av rectum og blære)
  • Ved ekstern strålebehandling kan bruk av flere felt (Fig. 4, 5) redusere stråledosene til normalvev
  • Strålebehandlingen kan optimaliseres ved å kombinere brachyterapi og ekstern foton- eller elektronbestråling, og "skreddersydde" strålefelt kan konstrueres ved at tumor, risikoområder og normalvev avmerkes nøyaktig på CT-bilder. Feltene, strålingsenergi og strålekvalitet optimaliseres deretter ved hjelp av data-baserte doseplanleggingssystemer, i et samarbeid mellom lege, strålefysiker og doseplanlegger
  • Den eksterne strålebehandling er i rask utvikling, og nye teknikker vil innen få år gi muligheter for å gi høyere doser til tumor med bedre avskjerming av normalvev
  • Hypoxi reduserer effekten av stråleterapi. Derfor bør anemi ved kurativ strålebehandling korrigeres ved hemoglobin < 11-12 g/dL1,2 (Ib)
  • Behandlingseffekten reduseres ved for lav totaldose eller pauser i strålebehandlingen som medfører forlenget behandlingstid3,4,5 (IIa-III)
  • Ved strålebehandling kan det kan gå flere måneder før tumor forsvinner helt. Man bør derfor spesielt ved kurativ strålebehandling være varsom med å tolke resultatet av kliniske, cytologiske eller histologiske undersøkelser de første månedene etter avsluttet behandling
  • Kurativ strålebehandling
    Primær radikal strålebehandling
    • Høy total stråledose, 60-80 Gy mot makroskopisk tumor
      • Gis som kombinert ekstern strålebehandling (totaldose 45-50 Gy, fraksjons-dose 1,8-2,0 Gy) og brachyterapi (totaldose 20-30 Gy, fraksjonsdose 4-7 Gy), eller
      • Ekstern strålebehandling alene (60-80 Gy). Mot risikoområder gis vanligvis ca. 45-50 Gy ekstern strålebehandling
    Adjuvant strålebehandling
    • Ekstern strålebehandling (totalt 45-50 Gy, fraksjoner à 1,8-2,0 Gy) mot risikoområder i form av:
      • gynekologisk bekkenfelt (Fig. 4, 5)
      • skorsteinsfelt (Fig. 6) eller
      • lyskefelt (Fig. 7)
    Palliativ strålebehandling
    • Gis mot tumor/metastaser som gir smerter, blødninger, sekresjon, trykksymptomer, tarm- eller luftveisstenoser og lignende6,7 (III)
    • Både plateepitelcarcinomer og adenocarcinomer er oftest strålesensitive
    • Stråledoser og strålefelt individualiseres, men vanligst er:
      • mot mindre felt: 3 Gy x 10-12, totalt 30-36 Gy
      • mot større felt: 2 Gy x 25, totalt 50 Gy
  • Ved antatt kort levetid er hurtig symptomlindring og kort behandlingstid viktigere enn risiko for sene strålereaksjoner. Derfor kan hypofraksjonert behandling med høye enkeltdoser (for eks 6-10 Gy x 1-3) vurderes8 (III)
    • Hypofraksjonert behandling er hyppig brukt ved skjelettmetastaser hvor rask smertelindring ofte oppnås9 (IIb)
    • Effekten av behandlingen varer imidlertid lenger når lavere fraksjonsdoser og høyere totaldoser gis, og hos pasienter med truende fraktur bør konvensjonell fraksjonering velges
  • Strålebehandling bør tilbys liberalt ved lokale plager. Ukontrollerte sentrale bekkensvulster gir ofte store plager. For å oppnå lokal kontroll kan brachyterapi derfor være aktuelt også ved metastatisk sykdom
  • Strålesensitiviserende behandling
    • Øker tumorcellenes strålefølsomhet
    • Mest brukt er kjemoterapi i kombinasjon med strålebehandling ved cervixcancer (vanligst Cisplatin 40 mg/m2 én gang ukentlig under strålebehandlingsperioden)
    • Ved lokalavansert cervixcancer synes kjemoterapi i kombinasjon med strålebehandling å bedre overlevelsen10,11 (Ib-Ia)
    • Ved kirurgisk behandlet cervixcancer er effekten av kjemoterapi kombinert med adjuvant strålebehandling mer usikker12 (Ib)
    • Regional hypertermibehandling i kombinasjon med stråleterapi ved cervixcancer synes å øke overlevelsen13 (Ib)
      • Denne behandlingen anses å være eksperimentell
    • Kjemoterapi kombinert med strålebehandling har en mer usikker effekt ved corpus- og vulvacancer
    Cervixcancer
    Primær radikal strålebehandling
    • Aktuelt ved medisinsk og kirurgisk inoperable pasienter
    • Fraksjons- og totaldoser og regimer varierer mellom sentra beroende på tradisjoner og erfaring14,15 (IIa-III)
    • Ekstern strålebehandling og brachyterapi kombineres hvis mulig16 (IV)
      • Mot tumor og risikoområder gis 45-50 Gy ekstern strålebehandling (bekkenfelt, Fig. 4,5)
      • I tillegg gis brachyterapi, 20-30 Gy, mot tumors yttergrenser
        • Brachyterapien gis 1-2 ganger pr uke, og gis aldri samme dag som ekstern strålebehandling. Den startes vanligvis etter 30 Gy ekstern strålebehandling, etter at tumor er kartlagt ved undersøkelse i narkose, CT eller MR
        • Er tumor for stor gjøres ny vurdering senere, idet tumor kan skrumpe inn i løpet av behandlingstiden
  • Mange undersøkelser viser at brachyterapi og ekstern strålebehandling gir bedre resultater enn ekstern strålebehandling alene. Ved brachyterapi er imidlertid muligheten for å individualisere strålevolumet og avskjerming av normalvev begrenset. Ved store svulster må man derfor noen ganger gi hele dosen med ekstern strålebehandling
  • Adjuvant strålebehandling
    • Vanligst er postoperativ behandling. Mot risikoområder gis 45-50 Gy
      • Risikoområdene defineres individuelt avhengig av tumors biologi og utbredelse av mikrometastaser
      • Vanligste felt er gynekolgisk bekkenfelt, sjeldnere skorsteins- og lyskefelt (Fig. 4-7). Feltene modifiseres om nødvendig avhengig av pasientens:
        • alder
        • allmenntilstand
        • stråletoleranse (se avsnittet Bivirkninger og senreaksjoner)
    Strålebehandling ved recidiv
    • Tidligere ikke strålebehandlede pasienter med inoperable recidiver kan i mange tilfeller kureres
    • Heterogen gruppe, behandlingen individualiseres
      • Vanligst gis radikal strålebehandling, 70-80 Gy til makroskopisk tumor, og 50 Gy til risikoområder
      • CT-doseplanlagt ekstern strålebehandling kombinert med brachyterapi (endovaginal ev. interstitiell) ved begrenset tumor
      • Ekstern strålebehandling alene ved lokalavansert tumor
      • Kan ev. kombineres med strålesensitiviserende behandling (se eget avsnitt)
    Palliativ strålebehandling
    • Se generelle prinsipper
    Corpuscancer
    Primær radikal strålebehandling
    • Ved medisinsk eller kirurgisk inoperable pasienter. Høy alder, nedsatt allmenntilstand og kompliserende sykdommer er imidlertid vanlig, og derfor må strålebehandlingen ofte individualiseres (dosereduksjon og feltinnskrenkning)
    • Ved begrenset intrauterin tumor kombineres ekstern strålebehandling (45-50 Gy mot tumor og risikoområder) og brachyterapi (20-30 Gy mot tumor) med én eller flere intrauterine applikatorer
    • Ved små tumorer kan eventuelt hele dosen gis i form av brachyterapi
    • Ved lokalavansert tumor kan det være nødvendig å gi hele behandlingen i form av ekstern strålebehandling. CT-basert doseplanlagt flerfeltsbehandling gis da med 70-80 Gy totaldose
    Adjuvant strålebehandling
    • Mot risikoområder, 45-50 Gy
    • Risikoområdene må defineres individuelt, vanligst er gynekologisk bekkenfelt (Fig. 4,5), sjeldnere skorsteinsfelt (Fig. 6)
    • Tumorbiologiske vurderinger er her særlig viktig. Ved høyaggressive svulster som har større tendens til fjernmetastasering enn til lokoregionalt recidiv, kan adjuvant kjemoterapi vurderes som alternativ til strålebehandling
    Strålebehandling ved recidiv
    • Kun aktuelt hos pasienter som ikke har fått bekkenbestråling tidligere
    • Ved sentrale lokaliserte recidiv som kan fjernes med begrenset kirurgi, vurderes postoperativ adjuvant strålebehandling (ca. 50 Gy), ev. vaginal brachyterapi
    • Ved inoperabilitet vurderes radikal strålebehandling. Kurasjon er mulig spesielt ved lokalisert tumor uten lymfeknutemetastaser
      • Til makroskopisk tumor gis 70-80 Gy. CT-doseplanlagt ekstern behandling og brachyterapi kombineres, ev. gis ekstern strålebehandling alene ved store svulster
      • Til risikoområder gis 45-50 Gy dersom pasienten antas å tåle bekkenfeltbestråling
  • Pasientene er ofte gamle og tåler strålebehandling dårlig. Er man i tvil bør feltene begrenses til makroskopisk tumor
  • Palliativ strålebehandling
    • Se generelle prinsipper
    Vulvacancer
    Primær radikal strålebehandling
    • Brukes sjelden som primærbehandling
    • Høy dose til makroskopisk tumor (60-70 Gy) gis ved å kombinere CT-doseplanlagt ekstern foton- og elektronbestråling, ev. i kombinasjon med brachyterapi (endovaginal, endourethral, interstitiell)17 (III)
    • Lyskefelt (50 Gy) gis kun ved risiko for mikroskopiske lymfeknutemetastaser
    Adjuvant strålebehandling
    • Aktuelt ved 2 eller flere positive lymfeknuter i lyskene etter lymfeknutetoilette, eller
    • Ved ekstranodal vekst eller kapselinfiltrasjon
    • 50 Gy mot bekkenfelt
    • Bestråling av lyskene etter lymfeknutetoilette må vurderes indviduelt pga høy morbiditetsrisiko (lymfødem, sirkulasjonsforstyrrelser, hofteleddsartrose, osteoradionekrose)
    Strålebehandling ved recidiv
    • Ved recidiv etter tidligere kirurgi vurderes kombinert ekstern strålebehandling og brachyterapi etter retningslinjer som skissert under avsnittene Primær radikal strålebehandling og Adjuvant strålebehandling (se ovenfor)
    Palliativ strålebehandling
    • Se generelle prinsipper
    Akutte og sene strålereaksjoner
    Akutte reaksjoner
    • De fleste akutte bivirkningene øker ut i behandlingsforløpet og kan forverres i dagene etter avsluttet behandling. De går vanligvis over i løpet av 2-4 uker etter avsluttet behandling
    • Kvalme og oppkast
      • Ofte tidlig i behandlingsforløpet
      • Behandling: Metoclopramid eller 5HT3-reseptorantagonister
  • Dårlig matlyst, allmen tretthet
    • Vanlig senere i behandlingsforløpet eller ved kombinasjon med kjemoterapi (Cisplatin)
  • Diaré
    • Svært vanlig. Hyppigere ved høye stråledoser, starter ofte etter 20 Gy
    • Alvorlig diaré er sjelden
    • Behandling:
      • Diettprofylakse: Unngå fett, melkeprodukter, sterk mat og citrusjuice
      • Loperamid, opiumsdråper
      • Pause, feltinnskrenkning og seponering er sjelden nødvendig
  • Urogenital-traktus
    • Dysuri, sårhet i vagina, fluor
  • Hud
    • Rubor, sårdannelse i rima internates og vulva
    • Ofte uttalt ved elektronbestråling
    • Tangentialbestråling av hud øker risiko for akuttreaksjoner og bør om mulig unngås
    • Behandling:
      • Saltvannsomslag, nøye hygiene
      • Bakterielle infeksjoner lokalbehandles
      • Milde steroidkremer aktuelt ved uttalt akuttreaksjon etter avsluttet strålebehandling
  • Benmarg
    • Anemi, leukopeni og trombocytopeni, særlig ved forutgående eller samtidig kjemoterapi
    • Behandling:
      • Transfusjon ved anemi
      • Cytopeniene er sjelden behandlingstrengende
  • Sene strålereaksjoner
    • Debuterer måneder til år etter fullført behandling. Skyldes celledød (atrofi), fibrose, redusert vaskularisering i bestrålt vev og økt lokal infeksjonstendens
    • Alvorlige behandlingstrengende senreaksjoner forekommer i 5-15 % ved primær radikal strålebehandling18 (III)
      • Kan være vanskelig å skille fra recidiv
    • Risikofaktorer
      • Øker med stigende alder og redusert mikrosirkulasjon
      • Diabetes, arteriosklerose, rheumatoid artritt, tidligere kirurgi og infeksjoner
    Typer og lokalisasjon av sene strålereaksjoner
    • Tarm
      • Mucosaatrofi, stenoser og fistler: Kan i sjeldne tilfeller kreve stomi eller annen kirurgisk behandling
      • Ved brachyterapi er risiko for fibrose, ulcerasjon og fistler særlig stor på grunn av høy lokal stråledose
      • Tynntarmsfistel er en tilstand som må behandles raskt
      • Fistler ved tumorhenfall under eller like etter strålebehandlingen er en behandlingseffekt og må ikke defineres som stråleskade
      • Ved diaréplager bør man vurdere henvisning til gastroenterolog for kostråd, utredning og behandling (Imodium, Questran)
  • Urinveier
    • Ulcerasjoner, blærefibrose, fistler, ureter- og uretrastrikturer
    • Temporær avlastning av blære kan bli aktuelt. Sjeldnere behov for urostomi, avlastende kirurgi, blokking
    • Infeksjonsbehandling
    • Symptomatisk tenesme/urge-behandling, ev. analgetika
  • Seksualfunksjon
    • Dyspareuni pga. fibrosedannelse med strikturer, synechier og forkortning av vagina
    • Oppfordre til normalt samliv så tidlig som mulig
    • Dilatasjon med glasstav kan bli aktuelt
    • Bruk av glidemiddel og lokal østrogenbehandling anbefales hvis ikke kontraindisert
  • Endokrinologiske
    • Strålebehandling gir ofte kastrasjonsdoser til ovariene selv ved utført ovariopexi
    • Behandling: Hormonsubstitusjon hvis ikke kontraindisert
  • Skjelett
    • Mikrofrakturer
    • Er smertefulle og kan forveksles med residiv eller metastaser
    • MR og biopsi kan gi diagnosen, men gjentatte undersøkelser kan være nødvendig
  • Lymfødem
    • Økt risiko etter bekken- og lyskeglandeltoilette. Recidiv må utelukkes
    • Behandling:
      • Viktig med kompetent fysioterapeut
      • Kompresjonsstrømpe og lymfedrenasje (ikke umiddelbart postoperativt eller ved erysipelas)
      • Muskeltrening og høyt leie
      • Iverksette rask penicillinbehandling ved symptomer på hudinfeksjon/erysipelas
  • Hyperbar oksygenbehandling
    • Brukes i behandlingen av senreaksjoner både i bløtvev og skjelett, men effekten er ikke dokumentert i randomiserte studier
  • Merk!
    • Pasienter med senreaksjoner, eller som skal opereres i strålebehandlet område, bør henvises til gyn. onkologisk avdeling
    • OBS! risiko for sekundærcancer (blære- og rectumcancer og sarkom) i tidligere strålebehandlet område
    Pasientinformasjon
    Om den forestående behandlingen
    • Ved kurativ behandling: Behandlingen må fullføres, "litt" strålebehandling er bortkastet.
    • Pauser bør unngås
    • Godt resultat med mindre risiko for bivirkninger oppnås:
      • ved å dele opp den totale dosen i mange små doser
      • ved å gi strålingen fra forskjellige vinkler (felt)
      • ved å kombinere utvendig og eventuelt innvendig strålebehandling
  • Tolerabilitet og respons er vanskelig å forutsi pga. individuelle forskjeller
  • Akutte bivirkninger
    • Er vanlige, men oftest moderate og går vanligvis over i løpet av 2-4 uker etter avsluttet behandling
      • Kvalme og oppkast
      • Dårlig matlyst, allmen tretthet
      • Diaré
      • Urogenitale
      • Hud
      • Benmargsdepresjon
    Sene strålereaksjoner
    • 5-15 % ved primær radikal strålebehandling
    • Blir ofte kroniske
    • Start etter måneder eller år
      • Tarm
      • Urinveier
      • Seksualfunksjon
      • Endokrinologiske
      • Skjelett
      • ymfødem
    Illustrasjoner
    Tegninger
    Kilder Referanser
    1. Dunst J. Hemoglobin level and anemia in radiation oncology: prognostic impact and therapeutic implications. Semin Oncol 2000; 27: 4-8. PubMed
    2. Henke M, Guttenberger R. Erythropoietin in radiation oncology - A review. 1st international conference, Freiburg, June 11-12, 1999. Oncology 2000; 58: 175-82. PubMed
    3. Fyles A, Keane TJ, Barton M, Simm J. The effect of treatment duration in the local control of cervix cancer. Radiother Oncol 1992; 25: 273-9. PubMed
    4. Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. I. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 1275-88. PubMed
    5. Lanciano RM, Pajak TF, Martz K, Hanks GE. The influence of treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: a patterns-of-care study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25: 391-7. PubMed
    6. Onsrud M, Hagen B, Heimstad R. Palliative treatment in gynecologic cancer. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1896-90. Tidsskriftet
    7. Smith SC, Koh WJ. Palliative radiation therapy for gynaecological malignancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 265-78. PubMed
    8. Onsrud M, Hagen B, Strickert T. 10-Gy single-fraction pelvic irradiation for palliation and life prolongation inpatients with cancer of the cervix and corpus uteri. Gynecol Oncol 2001; 82: 167-71. PubMed
    9. Anderson PR, Coia LR. Fractionation and outcomes with palliative radiation therapy. Semin Radiat Oncol 2000; 10: 191-9. PubMed
    10. Rose PG, Eifel PJ. Combined radiation therapy and chemotherapy for carcinoma of the cervix. Cancer J 2001; 7: 86-94. PubMed
    11. Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, Williams CJ. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2001; 358: 781-6. PubMed
    12. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS, Souhami L, Grigsby P, Gordon W Jr, Alberts DS. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18: 1606-13. PubMed
    13. van der Zee J, Gonzalez D, van Rhoon GC, van Dijk JD, van Putten WL, Hart AA. Dutch Deep Hyperthermia Group. Comparison of radiotherapy alone with radiotherapy plus hyperthermia in locally advanced pelvic tumours: a prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2000; 355: 1119-25. PubMed
    14. Petereit DG, Pearcey R. Literature analysis of high dose rate brachytherapy fractionation schedules in the treatment of cervical cancer: is there an optimal fractionation schedule?. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 359-66. PubMed
    15. Perez CA, Fox S, Lockett MA, Grigsby PW, Camel HM, Galakatos A, Kao MS, Williamson J. Impact of dose in outcome of irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix: analysis of two different methods. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 885-98. PubMed
    16. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, Orton C, Demanes JD, Petereit D. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 201-11. PubMed
    17. Look KY. Organ sparing management for carcinoma of the vulva and vagina. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21: 439-46. PubMed
    18. Barillot I, Horiot JC, Maingon P, Truc G, Chaplain G, Comte J, Brenier JP. Impact on treatment outcome and late effects of customized treatment planning in cervix carcinomas: baseline results to compare new strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 189-200. PubMed
    • Hoskins WJ., Perez CA., Young RC. (eds.). Principle and Practice of Gynecologic Oncology. Lippincott-Raven, 1997.
    • Perez CA, Brady LW (eds.). Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1997.
    • Perez CA. Radiation in primary treatment of carcinoma of the uterine cervix. In Rubin SC, Hoskins WJ (eds.) Cervical cancer and preinvasive neoplasia. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.
    • G. Gordon Steel (ed). Basic Clinical Radiobiology. London: Arnold, 1997.

    Fagmedarbeidere

    • Roald Ekanger, Haukeland Sykehus, Bergen
    • Anna Himmelmann, Regionsykehuset i Tromsø, Tromsø
    • Elke Lorenz, St. Olafs Hospital, Trondheim
    • Kolbein Sundfør, Det Norske Radiumhospital, Oslo

    Dato sist oppdatert

    • 3. apr 2002