Trofoblasttumorer


Innledning/bakgrunn ICD-10
  • O01 Blæremola
    • O01.0 Komplett blæremola
    • O01.1 Inkomplett blæremola
    • O01.9 630X Blæremola, uspesifisert om komplett eller inkomplett
  • D39.2 Invasiv mola
  • D39.2 Mistenkt ondartet tumor i morkaken
    • neoplasma malignum placentae suspecta
    • choriocarcinoma suspecta
  • C58.9 Ondartet tumor i morkaken
    • Neoplasma malignum placentae
    • Choriocarcinom
  • C58.9 Placenta site trophoblastic tumor
  • Definisjon
    • Trofoblasttumor utgår fra føtalt trofoblastvev
    • Kan opptre etter alle former for graviditet
    Blæremola
    • Blæremola består av hydropt degenererte chorionvilli
    • Komplett mola kjennetegnes ved fravær av embryonalt/føtalt vev (karyotype 46XX/46XY paternell)
    • Partiel mola kjennetegnes ved tilstedeværelse av embryonalt/føtalt vev (karyotype 69XXY/69XYY, triploid, ekstra haploid kromosomsett fra far)
    • Mola oppfattes som en premalign tilstand
      • Ca 5 % av partielle og 8 % av komplette mola utvikler seg til invasiv mola (persisterende trofoblast sykdom) eller choriocarcinom
    Choriocarcinom
    • Choriocarcinom skiller seg fra invasiv mola ved å mangle choriontotter
    • Malign differensiering av cyto- og syncytiotrofoblastcellene
    • Vokser raskt og metastaserer tidligt
    Placenta-site-trofoblast-tumor
    • Er meget sjelden
    • Oppstår fra trofoblast ved placentas implantasjonssted
    • Malign differensiering særlig av cytotrofoblast og i mindre grad av syncytiotrofoblaster, derfor lav hCG
    Forekomst
    • Insidens i Norge1:
      • Blæremola: 0.9/1 000 fødsler
        • Ca 50 tilfeller per år
        • 7-10 tilfeller til kjemoterapi
    • Choriocarcinom: 0.2/1 000 fødsler
    • Placenta-site-trofoblast tumor: ca 1/500 000 fødsler
      • 1 tilfelle/10 år
  • Høyere forekomst i Kina og Sørøst Asia (3/1000 fødsler)2
  • Risikofaktorer
    • Tidligere blæremola
      • Risiko for gjentatt mola er 0.6 - 2 %
    Diagnostikk Symptomer
    • Vaginalblødning3,4
    • Smerter (torkvert ovariecyste)
    • Hyperemesis gravidarum
    • Tidlig preeklampsi
    • Hyperthyreose, ev. thyreotoksisk krise (høy hCG)
    • Symptomer fra fjernmetastaser kan være debutsymptom (choriocarcinom)
      • Hemoptyse fra lungemetastase
      • Blødning i hjernemetastase
    Undersøkelser / funn
    • Uterus større enn svarende til amenoré
    • Bilateralt forstørrede ovarier (thecalutein cyster)
    • Ovarial hyperstimulering kan medføre:
      • ascites
      • pleuravæske
  • Ultralydundersøkelse (blæredannelser i uterus)
  • Forhøyet serum hCG
  • Makroskopiske blærer i abortmateriale
  • Differensialdiagnoser
    • Normal graviditet
    • Ektopisk graviditet
    • Germinalcelletumor i ovariet
    • Lungecancer
    • Hjernetumor
    Henvisning
    • Pasienter med blæremola som har vedvarende høy eller stigende hCG-verdi innlegges
    • Choriocarcinom innlegges DNR som øyeblikkelig hjelp etter telefonisk konferanse
    • DNR har landsfunksjon i behandlingen av invasiv/persisterende trofoblast sykdom
    Behandling Behandling av mola
    • Evacuatio uteri
      • Tøm caviteten helt og send alt materiale til histologi
    • Serum hCG følges hver annen uke i 8 uker
      • Plot hCG-verdier på semi-logaritmisk papir! (lineært fall)
      • Ved normal serum hCG (<5 IE) etter 8 uker kontrolleres hCG månedlig i 6 måneder
  • Prevensjon: P-piller i minst 6 måneder - deretter kan kvinnen bli gravid
  • Re-evacuatio bør ikke foretas (vurderes for kjemoterapi)
  • Unngå profylaktisk kjemoterapi
  • Aldri biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare!
  • DNR kontaktes når:
    • Stigende serum hCG etter evacuatio (kontrollprøve etter 1 uke)
    • Serum hCG-platå i <= 4 uker eller persisterende høy hCG i <= 4 måneder etter evacuatio
    • Histologisk diagnose: choriocarcinom eller placenta-site-trofoblast tumor
    • Påvisning av metastase (vagina, lunge, etc.)
    Tiltak og behandling ved DNR
    • Avgjørende for kjemoterapi5,6 (IIb):
      • Forløpet av serum hCG verdiene over tid, og ikke den histologiske diagnosen
      • Unntak: Placenta-site tumor som alltid behandles
    Valg av terapi avhenger av:
    • Sykdomsutbredelse (non-metastatisk/metastatisk sykdom)
    • Risiko vurderes etter WHO scorings-system i kombinasjon med FIGO stage
    • 80-90% av trofoblast sydommer som trenger kjemoterapi vil score som lav-risikopasienter og behandles med "single" metotrexate eller dactinomycin
    • Pasienter med høy risikoscore behandles med kombinasjonskjemoterapi
    • Placenta-site-trofoblast tumor behandles primært med hysterectomi (mindre kjemosensitiv)
    • Metastaser behandles med kirurgisk exstirpasjon hvis mulig, ev. i kombinasjon med cisplatin-basert kombinasjonskjemoterapi
    Behandlingstid
    • Lavrisiko pasienter
      • hospitaliseres en uke (første innleggelse)
      • behandlingsvarighet ca. 3 måneder
  • Høyrisiko pasienter:
    • hospitaliseres 2 - 3 uker (første innleggelse)
    • behandlingsvarighet inntil et halvt år
  • WHO Score
    Faktorer0123
    Alder<= 39> 39  
    SvangerskapMolaAbortFullgått 
    Intervall*< 44-67 - 12> 12
    Serum hCG (IU/L)< 103103-104104-105> 105
    Største tumor** (cm) 3 - 5> 5 
    Metastasens lokalisasjon Milt/nyreTarmHjerne/lever
    Antall metastaser 1 - 44 - 8> 8
    Tidligere kjemoterapi  Ett stoffMultiple stoffer

    * Antall måneder fra siste avsluttet svangerskap til start av kjemoterapi
    ** Inklusive uterus

    • Sykdommen skal karakterisersies etter FIGO stadium og WHO score
    • Lav risikogruppe: <=6
      • Non-metastatisk: Stadium I
      • Metastatisk: > Stadium I
  • Høy risikogruppe: > 6
  • Mellom risikogruppe er utgått. PSTT er en spesiell sykdomsgruppe
  • Oppfølging Etter evacuatio for mola
    • Serum hCG annen hver uke, inntil <5 IE/L ved 3 gjentatte målinger
    • Deretter serum hCG månedlig i 6 måneder
    • Prevensjon:
      • P-piller i hele oppfølgingsperioden etter at hCG er normalisert (<5IE/L)
      • Spiral kan anvendes (obs. perforasjonsrisiko)
      • Barrieremetode kan anvendes
      • Sterilisering
  • Barneønske:
    • Pasient med normal hCG 8 innen uker etter evacuatio:
      • Graviditet frarådes i 6 måneder
    • Pasient med forhøyet hCG i 8 uker etter evacuatio:
      • Graviditet frarådes i 12 måneder
  • Graviditet i kontrollperioden forløper oftest normalt
    • Viktig med gjentatte hCG målinger og tidlig UL for å utelukke ny mola
    • Husk nøye inspeksjon av placenta etter fødselen (persisterende trofoblast sykdom - placenta til histologisk undersøkelse)
  • Etter kjemoterapi av trofoblastsykdom
    • Serum hCG kontroller
      • hCG før start og etter slutt ved hver kur
      • hCG ukentlig de 3 første måneder etter behandling
      • hCG månedlig fra 4 - 12 måneder
  • Lavrisikopasienter: avslutter kontroller etter 1 år
  • Høyrisikopasienter + placenta-site tumor pasienter: hCG hver 3. måned i 2 år
  • Placenta-site tumor fortsetter hCG hver 6. måned i min. 5 år, obs: sent residiv
  • Lavrisikopasienter: sikker prevensjon i 12 mnd. etter første normale hCG (<5IE/L)
  • Høyrisikopasienter: sikker prevensjon i 24 mnd. etter første normale hCG
  • Komplikasjoner
    • Til sykdom
      • Tumorblødning
      • Uterinblødning
      • Hjerneblødning
      • Hemoptyse
  • Til behandling:
    • Perforasjon av uterus ved evacuatio/biopsi
    • Respirasjonsinsuffisens ved behandlingsstart hos pasient med uttalte lungemetastaser
    • Hjerneblødning ved behandlingsstart hos pasient med hjernemetastaser
    • Metotrexate
      • Nyre-, lever-, neuro-toksisitet
    • Annen kjemotoksisitet
  • Prognose
    • Lavrisikopasienter:
      • Uten metastaser: 100 % helbredelse med bevart fertilitet
      • Med metastaser: 100 % helbredelse, fertilitet avhenger av behandling
  • Høy-risikopasienter: 60 - 80 % helbredelse3,4 (IIb)
    • Sykdomsspesifikk død blant høyrisiko pasienter ikke registrert etter 1980 i Norge
  • Ved gjentatt mola: flere pasienter trenger kjemoterapi
  • Kilder Referanser
    1. Cancer in Norway 1998. Oslo: Institute of population-based cancer research,1998.
    2. Kenemans P. Gestational trophoblastic disease: management, the European way. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 55: 49-50. PubMed
    3. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Neoplasia. I: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical Gynecologic OncoloGy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 457-78.
    4. Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblasic disease. London: Chapman & Hall; Medical, 1997: 1-258.
    5. Kohorn EI. Evaluation of the Criteria Used to Make the Diagnoses of Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1993; 48: 139-47. PubMed
    6. Kohorn EI. Clinical Opinion. The Trophoblastic Tower of Babel: Classification Systems of Metastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1995; 56: 280-8. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Janne Kærn, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Gunnar B. Kristensen, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Claes Tropé, Det Norske Radiumhospital, Oslo

    Dato sist oppdatert

    • 20. mar 2002