Uterussarkom


Innledning/bakgrunn ICD-10
  • C49.9 Ondartet svulst (sarkom) i bindevev og bløtvev, uspesifisert
  • C54.9 Ondartet svulst i livmorlegeme
Definisjon
  • Uterussarkom utgår fra mesenchymalt vev i endometriet eller fra myometriet1
  • De "rene" sarkomer inneholder én vevskomponent
    • leiomyosarkomer
    • endometriestromasarkomer1
  • Blandingssvulstene inneholder både én epitelial komponent og minst én ikke-epitelial komponent
    • Adenosarkom har benign epitelial komponent og malign ikke-epitelial komponent
    • Carsinosarkom (malignant mixed mullerian tumour) har to maligne komponenter
  • Malignitetskriterier
    • Malignitetskriterier for uterussarkomer avviker fra gradering av bløtdelssarkomer og gastrointestinale sarkomer
    • Sarkomene inndeles i lavgradig og høygradig maligne sarkomer
    • Generelt baseres malignitetsgradering på morfologisk vurdering av cellulær atypi, mitose-antall og nekroser1,2
    • Det finnes imidlertid svulster med grov kjernepleomorfi (bizarrcelleleiomyomer) som er benigne, og svulster med liten kjerneatypi og få mitoser (myxoide leiomyosarkomer) som er høygradig maligne
    Forekomst
    • Insidens: 1.7 nye tilfeller per 100 000 kvinner per år i Norge
    • Årlig diagnostiseres vel 50 nye tilfeller, tilsvarende 10% av nye tilfeller av corpuscancer
    Etiologi (epidemiologi)
    • Ukjent
    • Genetiske faktorer (rasemessige forskjeller?)3
    Risikofaktorer
    • Tidligere strålebehandling (carsinosarkomer)
    • Forøvrig ukjent
    Diagnostikk Symptomer
    • Postmenopausal blødning4
      • Gjelder særlig blandingssvulstene (carsinosarkomene) som forekommer hos eldre kvinner (median alder 67 år)
    • Andre blødningsforstyrrelser
      • Leiomyosarkomer og endometriestromasarkomer forekommer hos noe yngre kvinner (median alder 54 år, variasjon 28-80 år), derfor mer varierende blødningsforstyrrelser: menoragi (10%), meno/metroragi (20%) og postmenopausal blødning (40%)
    • Abdominalsmerter
    • Utspilt abdomen
    • Urinveissymptomer
    • Symptomene er uspesifikke og vanskelige å skille fra symptomene ved benigne leiomyomer. Symptomene feiltolkes ofte, og diagnosen stilles først postoperativt ved histologisk undersøkelse (70% av leiomyosarkomene og 30% av endometriestroma-sarkomene)
    Diagnostikk
    • Tidlig diagnostikk er viktig da dette muliggjør kurativ kirurgi
    • Ved preoperativ abrasio4 vil histologisk diagnose kunne stilles ved
      • carsinosarkom hos 96%
      • endometriestromasarkom hos 70%
      • leiomyosarkom hos 30%
  • Sarkomutvikling i myomatøs uterus skal mistenkes ved:
    • Hurtig vekst, selv om "hurtigvoksende myom" ikke er typisk for sarkom (0.27%; 1/371)5
    • Tumor i uterusveggen med uskarp avgrensning og/eller innvekst i parametrium bedømt ved ultralyd/CT/MR
  • Undersøkelser når sarkomutvikling mistenkes i en myomatøs forstørret uterus
    • Fraksjonert abrasio og palpasjon i narkose
    • Finnålsaspirasjon/biopsi fra tumor transvaginalt
    • CT- eller MR-bekken
    Supplerende undersøkelser
    • Rtg thorax
    • CA125 (kan være forhøyet ved spredning utenfor uterus)
    • Vaginal/abdominal UL
    Differensialdiagnoser
    • Leiomyom
    Behandling
    • Ved preoperativ mistanke om sarkom skal pasienten henvises til senter med spesialkompetanse i gyn.onkologisk kirurgi (regionsykehus)
    • Korrekt utført kirurgi er viktigste behandling og innebærer som oftest samarbeid mellom gynekolog og kirurg med kompetanse i abdominal sarkomkirurgi
    • Total hysterektomi er viktig ved mistanke om sarcom
      • Ved endometriestromasarcom skal det gjøres utvidet hysterektomi
    • Dersom det er gjennombrudd av serosa er det viktig å oppnå frie reseksjonsrender med minst 2 cm fri margin
    • Det må ikke skjæres i tumor
    • Ved enhver mistanke om leiomyosarkom må laparoskopisk fjernelse absolutt unngås da dette vil medføre utsæd av tumorceller i bekken/bukhule. Ta finnålsbiopsi først
    • Carsinosarkom behandles som endometriecarcinom ved gynekologisk avdeling, se eget kapittel
    • Behandlingen av leiomyosarkom og endometriestromasarkom bør inkluderes i den øvrige sarkomvirksomheten (utredning- og behandlingsopplegget fastlegges av en tverrfaglig gruppe, "Sarkomgruppen", som består av kirurger, gynekologer, onkologer, radiologer, patologer m.fl.
    Adjuvant behandling
    • Høygradig maligne leiomyosarkomer og endometriestromasarkomer:
      • Prospektive studier nødvendig for å avklare nytten av adjuvant cytostatikabehandling
    • Lavgradige maligne leiomyosarkomer og endometriestroma-sarkomer:
      • Ingen adjuvant cytostatikabehandling
    • Ved høygradig maligne carcinosarkomer vil cytostatikabehandling være aktuelt som ved høygradig malign endometriecancer (se behandling av høyrisiko endometriecancer)
    • Nytten av adjuvant strålebehandling er ikke avklart. Resultatene fra studier i EORTC vil trolig gi svar
    Residiv
    • Mulighet for radikal kirurgisk behandling vurderes først
    • Preoperativ kjemoterapi kan være aktuelt for å redusere tumorvolum (kun ved høygradig maligne leiomyosarkomer)
    • Palliativ kirurgi kan være indisert dersom tumor medfører passasjehinder fra tarm eller urinveier, smerter m.m.
    • Palliativ cytostatikabehandling benyttes generelt svært lite ved sarkomer i Norge
    Prognose Faktorer av betydning for prognosen4,6,7
    • Korrekt utført primærkirurgi (viktigst)
    • Stadium
    • Malignitetsgrad
    • Histologisk type
    • Tumors størrelse (diameter)
    • Alder
    Forløp
    • Referanser6,8,7
    • Hele 26% av corpuscancermortaliteten i Norge er forårsaket av sarkomer til tross for at disse utgjør knapt 10% av insidensen
    • De høygradige maligne sarkomene metastaserer tidlig (hematogent), oftest til lunge, lever og abdominalhulen. Carsinosarkomene metastaserer oftere til lokale lymfeknuter
    • 5-års overlevelse:
      • Høygradige maligne sarkomer 33%
      • Lavgradige maligne sarkomer 80%
      • Endometriestromasarkomer 75% (oftere lavgradig maligne)
      • Carsinosarkomer 30% (oftest høygradig maligne)
      • Leiomyosarkomer 35% (< 60% i stadium I)
      • Adenosarkomer og rene heterologe tumorer har bedre prognose
  • Når primærtumor overstiger 5 cm i diameter, synker 5-års overlevelsen med mer enn 50% for samtlige histologiske typer
  • Oppfølging
    • Klinisk undersøkelse (inkl. oppfølging av ev. hormonsubstitusjon)
    • Halvårlig kontroll i 5 år
      • CT abdomen/bekken og rtg thorax
    • Deretter årlig kontroll de neste 5 årene
    • Ved mistanke om lokalt residiv: MR bekken.
    Råd til legene
    • Ved mistanke om sarkomutvikling i en myomatøs uterus skal finnålsbiopsi tas før hysterektomi
    • Videre utredning og kirurgisk behandling bør sentraliseres til avdelinger med spesialkompetanse i behandling av sarkomer på lik linje med de ekstremitetslokaliserte og abdominale bløtvevsarkomer (regionsykehus)
    • Da korrekt utført kirurgi er den viktigste behandlingen ved uterussarkom og har størst betydning for prognosen, er det viktig å henvise pasientene tidlig slik at radikal kirurgi er mulig
    Kilder Referanser
    1. Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease. Atlas of tumor patholoGy. Washington. DC: Armed Forces Institute of Pathology 1992; 91-177.
    2. Hendrickson MR, Kempson RL. A diagnostic approach to smooth muscle tumours of the uterus. Curr Diagn Pathol 2000; 6: 21-30. PubMed
    3. Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus. J Natl Cancer Inst 1986; 76: 99-402. PubMed
    4. Nordal R. Uterine sarcomas in Norway 1956-1992. An epidemiological and clinicopathological study. Thesis. Universitetet i Oslo: 1998: 14-30.
    5. Parker WH, FU YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 1994; 83: 414-8. PubMed
    6. Nordal RR, Kristensen GB, Stenwig AE, Trope CG, Nesland JM. Immunohistochemical analysis of p53 protein in uterine sarcomas. Gynecol Oncol 1998; 70: 45-8. PubMed
    7. Major FJ, Blessing JA, Silverberg SG, et al. Prognostic factors in early-stage uterine sarcoma. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1993; 71: 1702-9. PubMed
    8. Olah KS, Dunn JA, Gee H. Leiomyosarcoma have a poorer prognosis than mixed mesodermal tumours when adjusting for known prognostic factors: The results of a retrospective study of 423 cases of uterine sarcoma. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 590-4. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Marit Scheistrøen , Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Randi Nordal, Legemiddelverket, Oslo
    • Mathias Onsrud, Ullevål universitetssykehus, Oslo
    • Kathrine Lie, Det Norske Radiumhospital, Oslo
    • Kirsten Sundby Hall, Det Norske Radiumhospital, Oslo

    Dato sist oppdatert

    • 22. mar 2002