Adipositas og svangerskap/fødsel

Tore Henriksen
Heidi Overrein
Kristin Kardell
Kristin Skogøy

Søkestrategi

  • Systematiske oversikter over observasjonsstudier
  • Systematiske oversikter (metaanalyser) av effekten av intervensjon på svangerskapsutfall

Andre kilder

  • NICE guidelines
  • Dansk selskap for obstetrik og gynækologi’s retninglinjer
  • Helsedirektoratets veiledning ”Gravid”
  • Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet i den generelle befolkningen

Andre forhold som er vektlagt

  • Klinisk erfaring, inklusive ikke-systematiske oversikter, alminnelig akseptert praksis.
  • Fysiologisk kunnskap
  • Kost-nytte og preferanse vurderinger

Vurdering av kvalitet på dokumentasjonen (etter GRADE)

  • Sterk dokumentasjonsnivå: I alminnelighet vil det medføre ”Anbefales”
  • Moderat dokumentasjonsnivå: Vil medføre ”Anbefales” hvis viktige kliniske endepunkter
  • Lavt dokumentasjonsnivå: Vil i alminnelighet medføre ”Foreslås” hvis det gjelder viktige kliniske endepunkter eller allment akseptert praksis basert på mye klinisk erfaring. Ellers frarådes
  • Svært lavt dokumentasjonsnivå: Kan medføre ”Foreslås” hvis svært viktige endepunkter eller allment akseptert praksis basert på mye klinisk erfaring. Ellers frarådes.

Lavt eller svært lavt dokumentasjonsnivå betyr nødvendigvis ikke fravær av nyttig effekter av intervensjonen. Det kan like gjerne bety at studier av nødvendig kvalitet og omfang ikke finnes.

Anbefalinger

Prekonsepsjonell veiledning med vurdering av ko-morbiditet og med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet
Vektøkning i svangerskapet ikke mer enn 5-9 kg.
Glukosebelastning som i kapittelet om Svangerskapsdiabetes
Kvinner med BMI 30-35 kg/m2 uten ko-morbiditet følges i primærhelsetjenesten med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet.
Ved BMI over 35-40 kg/m2 vurderes hun av spesialist omkring ukene 24, 32 og 36.
Om BMI-grensen skal være 35 eller 40 kg/m2 avhenger av lokale forhold (kompetanse, kapasitet geografi etc). Spesialistkontrollen ved uke 32 bør være ved fødepoliklinikken slik at fødselen kan planlegges.
Kvinner med ko-morbiditet henvises etter medisinsk vurdering.
Induksjon av fødsel: Ved BMI under 35 følges generelle induksjonsregler.
Ved BMI ≥35 tilbys hun vurdering med hensyn på induksjon i løpet av første uke over termindato. Tidspunktet for induksjon vurderes individuelt. Cervixtøying benyttes som hos gravide generelt.
Ved start av fødsel (BMI over 30) etableres to intravenøse tilganger.
Tidlig epiduralkateter vurderes.
Fødselen overvåkes med kontinuerlig CTG-STAN eventuelt bare CTG der STAN ikke brukes.
Operative vaginale forløsninger foreslås foretatt med keisersnittberedskap på operasjonsstue.
Antibiotikaprofylakse ved alle operative forløsninger og større rifter.
Tromboseprofylakse: Tidlig mobilisering. Støttestrømper. Ved BMI over 40 foreslås tromboseprofylakse med LMWH til alle uansett forløsningsmåte.

Etiologi/patogenese

Fedme på det individuelle plan oppstår som en følge av en uheldig kombinasjon av genetisk predisposisjon og ubalanse i inntak av energi i forhold til forbruk. I sjeldne tilfeller kan spesifikke årsaker foreligge (f.eks. endokrine sykdommer). I en gitt populasjon vil økningen i forekomsten av fedme over tid skyldes miljøfaktorer, spesielt for høyt inntak av energi i forhold til forbruk, men også andre forhold bidrar, blant annet kostens sammensetning.
Fedme innebærer inflammasjon både i fettvevet og i kroppen ellers. Ikke-alkoholisk fettlever forekommer i økende grad med økende BMI, men med individuell variasjon. Glukose-intoleranse er lineært relatert til BMI. Disse forhold anses som viktige patogenetiske faktorer for mange svangerskapskomplikasjoner (føtale misdannelser, preeklampsi/hypertensjon, svangerskapsdiabetes, trombose, føtal makrosomi, fosterdød, placentasvikt).

Definisjoner

Er basert på BMI (kg/m2)

  • 18,5 - 24,9 = normal kroppsvekt
  • 25 - 29,9 = overvektig
  • 30 - 34,9 = adipøs, fedme kl I
  • 35 - 39,9 = adipøs, fedme klasse II
  • 40 og over = adipøs, fedme klasse III (ekstrem fedme/sykelig overvekt)

Med BMI menes i dette kapittelet BMI enten rett før svangerskapet eller i 1. trimester.
OBS: for adipøse (utgangs-BMI > 30) som legger på seg mer enn 9-10 kg bør disse følges opp/håndteres som om deres utgangs-BMI var over 35.

Risikovurderinger

Det finnes ikke noe ”cut-off” verdi eller ”break-point” for BMI der risikoen for uheldige svangerskapsutfall er mye høyere rett ovenfor enn rett under. Heller ikke kliniske intervensjonsstudier har dokumentert noen slike BMI-verdier.

Forekomst

Blant fertile kvinner i Norge er ca. 1 av 4 overvektige, og ca. 1 av 10 adipøse. Stor fylkesvis variasjon.

Risikoen ved overvekt/fedme

Assosiasjonsstudier (observasjonsstudier) viser nesten entydig økt risiko (odds ratio ≥ 1.5) for: spontan abort, føtale misdannelser, preeklampsi, svangerskapsdiabetes, høy fødselsvekt, intrauterin fosterdød, langvarige fødsler, skulderdystoci, akutt keisersnitt, postpartum-blødninger, maternelle infeksjoner, overflytting nyfødtenhet.

Nytten av intervensjon(kost, fysisk aktivitet eller begge)

Intervensjon før svangerskapet: En metaanalyse viser redusert risiko for svangerskaps-diabetes ved fysisk aktivitet før svangerskapet. Studier på andre endepunkter mangler. Dokumentasjonen er derfor i hovedsak indirekte, det vil si den baserer seg på kunnskap fra den generelle befolkningen om helsenytten av vektreduksjon. Der vurderes dokumentasjonsnivået sterkt/moderat.

Intervensjon under svangerskapet

Av ulike livsstilsintervensjoner synes intensivt kostråd å ha gunstig effekt på følgende utfall i en generell populasjon av gravide (dokumentasjonsnivå i parentes) (Thangaratinam 2012):
Kontrollert vektøkning: 2-7 kg mindre enn uten intervensjon (størst hvis ikke diabetes) (moderat) gir omtrent følgende:

  • Preeklampsi: 35 % reduksjon hvis svangerskapsdiabetes ikke ekskluderes (lavt)
  • Preterm fødsel: 30 % reduksjon (lavt)
  • Skulderdystoci: 60 % reduksjon (moderat)
  • Svangerskapsdiabetes: 60 % reduksjon (moderat)
  • Gestasjonell hypertensjon: 70 % reduksjon (sterk)
  • Store barn (> 90 percentilen): 15-25 % reduksjon (generelt for gravide) (svært lav)

Ingen effekt av råd om kost og fysisk aktivitet er påvist for
Bruk av induksjon/keisersnitt, misfarget fostervann, chorioamnionitt og postpartumblødning:

  • Fødselsvekt: Ingen effekt av kost, men ca. 60 g mindre ved fysisk aktivitet (lavt)
  • Fosterdød: 85 % reduksjon, men ikke signifikant (p=0.07, små tall)
  • ”Respiratory distress” og overføring til nyfødtenhet: Ingen effekt
  • ”Fødselstraumer”: 40 % ikke signifikant reduksjon (p=0.1)

Mulige uheldige effekter av råd om kost og fysisk aktivitet
Ingen negative virkninger påvist. Spesielt er det ikke påviste økt forekomst av SGA-barn (moderat).

Effekt av intervensjon (kost og fysisk aktivitet) i subpopulasjonen overvektige/adipøse gravide

  • Meta-analysene mer usikre (færre gravide inkludert). Effekt av kost versus fysisk aktivitet er ikke analysert
  • Dodd (2010): Ingen effekt på store barn (LGA). Ingen effekt på vektøkning
  • Oteng-Ntim (2012): Mindre vektøkning ved intervensjon (ca. 2 kg), trend mot redusert forekomst av svangerskapsdiabetes (20 %)
  • Thangaratinam (2012, subanalyse, kost hos overvektige/adipøse): Reduksjon ved intervensjon: Preeklampsi: 37 %, svangerskapsdiabetes 61 %, gestasjonell hypertensjon: 70 %, vektøkning 7 kg mindre

Effekten av intervensjon synes større i den generelle populasjonen av gravide enn i subpopulasjonen overvektige/adipøse. Det kan være reelt, men kan også skyldes mangelfulle studier. Thangaratimans analyse kan tyde på at effekten av intervensjon var større blant ”responders”, det vil si de som oppnådde begrenset vektøkning.

Samlet vurdering
Overvekt og fedme medfører generelt i befolkningen en betydelig helserisiko som kan reduseres ved sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet. Svangerskap er en motiverende periode for informasjon om og oppfølging av overvekt og fedme. Det er ingen holdepunkter for at råd om sunn kost og fysisk aktivitet hos gravide gir uheldige svangerskapsutfall (aktive slankeprogrammer anbefales ikke for gravide). Kostråd og fysisk aktivitet har gunstig virkning på noen svangerskapsutfall, men synes uten effekt på andre. Nytten av kostråd er tydeligst.
Den samlede vurderingen er at råd med kost og tilpasset fysisk aktivitet anbefales gitt til alle gravide med spesiell oppfølging til dem med fedme.

Oppfølging før og under svangerskapet

Generelt
Ved vurdering av kvinner/gravide med fedme er informasjon om ko-morbiditet (20- 50 %, se nedenfor) og (obstetrisk) anamnese vesentlig (risiko for svangerskapskomplikasjoner 15-25 % uten ko-morbiditet).

Prekonsepsjonell veiledning
Anbefales, hvis praktisk mulig, for alle med BMI > 30
Grundig anamnese (morbiditet, medikamenter og livsstil). Klinisk erfaring og fysiologisk kunnskap taler for at redusert BMI, godt fysisk aktivitetsnivå og god kontroll på medfølgende sykdommer (ko-morbiditet) på konsepsjonstidspunktet spiller en viktig rolle for å redusere risikoen for svangerskapskomplikasjoner (dokumentasjonsnivå: lavt).
Bør i hovedsak gjøres i primærhelsetjenesten, henvising ved ko-morbiditet eller alvorlig obstetrisk sykehistorie til relevant spesialitet.
Råd om kost og fysisk aktivitet: Som under svangerskapet (se nedenfor), eventuelt med unntak av de spesielle tilskuddene.

Mål
Etterfølgelse av rådene om kost og mosjon, vektreduksjon (5-10 % eller mer) og bedret fysisk kondisjon.

Bariatrisk kirurgi
Ca. 90 % er operert med gastrisk bypassmetoden. Det foreslås å avvente svangerskap i minimum ett år etter et ukomplisert inngrep og postoperativt forløp.
Fertiliteten kan øke etter en slankeoperasjon og behovet for prevensjon må ofte revideres.  Effekten av p-piller kan reduseres etter bariatrisk kirurgi på grunn av redusert absorbsjon.
Følgende foreslås
Flere forhold bør vurderes både når det gjelder rådgivning om tidspunktet for svangerskap og når kvinnen er blitt gravid: Generell helsetilstand (ko-morbiditet?), psykososiale forhold og generell ernæringstilstand.
Spesifikk punkter inkluderer postoperative plager som kvalme/oppkast/postprandial regurgitasjon, dumping, refluks, diaré. Disse bør være under god kontroll før svangerskap. Hyppige og små måltider med høyt innhold av protein og fiber foreslås. Rikelig drikke. Pasienten må ofte prøve seg fram. Det er økt forekomst av mangel på vitamin og næringselementer (særlig B12, folat og D-vitamin, samt jern).  Blodverdier foreslås målt ved tvil om adekvat inntak. Det foreslås daglig inntak av et multivitaminpreparat med mineraler. Ved eventuell hyperemesis må mangel på thiamin vurderes (fare for Wernickes encefalopati).
Ved akutte abdominalsmerter hos fedmeopererte er intern herniering med fare for tarmiskemi en mulig differensialdiagnose.
Gjenomgått fedmeoperasjon er i seg selv ikke indikasjon for keisersnitt.

Oppfølging i svangerskapet ved fedme

Mål: Vektøkning tilsvarende Institute of Medicines (IOM) anbefalinger foreslås. En svensk observasjonsstudie gav minst risiko ved noe lavere vektøkninger enn anbefalt av IOM særlig for dem med BMI >30 (dokumentasjonsnivå: lavt).

IOMs anbefalinger

BMI   Vektøkning   Snitt per uke
< 18.5   12,5–18 kg   ca. 0,5 kg
18,5 og 25   11,5–16 kg   ca. 0,4 kg
25,0–30   7–11,5 kg   ca. 0,3 kg
> 30   5–9 kg   ca. 0,2 kg

Råd om kost og fysisk aktivitet
Kost
Kostanamnese anbefales.
Effekten av kostråd synes å henge sammen med de ressurser som legges i veiledningen/-oppfølgingen.
De kostråd som er gitt av Statens ernæringsråd for den generelle befolkningen foreslås å gjelde i hovedsak også for gravide: Det gjenspeiles i de kostrådene som Helsedirektoratet har utgitt i heftet ”Gravid” eller www.helsedirektoratet.no

Viktige elementer her er:

  • Ikke spis for to
  • Sørg for høyt fiberinntak

Spis

  • Frukt/bær og grønnsaker – 5 om dagen (halvparten av hver)
  • Fisk (halvparten bør være fet) og fiskepålegg (www.matportalen.no) 2-3 ganger i uken
  • Poteter, ris og pasta av fullkorn og fullkornsbrød
  • Lite sukker – især fra brus, godteri og kaker
  • Lite fett – især fra fete meieriprodukter og kjøtt
  • En neve nøtter per dag (rike på det sunne fettet, antioksidanter mm). Husk at nøtter har høyt kaloriinnhold)
  • Variert og velg gjerne matvarer merket med nøkkelhull
  • Vann anbefales som tørstedrikke

Spesielle kosttiltak for gravide
Folat
Det anbefales 0,4 mg daglig tilskudd helst fra kvinnen planlegger å bli gravid og til 12 uker inn i graviditeten. Hvis ikke grønnsaksinntaket er svært høyt foreslås 200 ug daglig fra uke 12 og ut ammeperioden. Kvinner som tidligere har født barn med ryggmargbrokk (eller der det forekommer nevralrørsdefekt i familien), samt kvinner med epilepsi anbefales 4 mg per dag i stedet for 0,4 mg frem til uke 12. Redusert dose pregestasjonelt (1 mg/dag eller 7 mg/uke) foreslås for å unngå langvarig høydose folat ved uteblitt graviditet.

D-vitamin
Behovet er 10 ug (400 IU) daglig. D-vitaminmangel forekommer oftere blant adipøse kvinner eller kvinner med mørk hud. De færreste får dekket behovet for vitamin D gjennom kosten (margarin, smør, ost, egg, fet fisk, lettmelk med vitamin D). Tilskudd gjennom hele graviditeten og ammeperioden foreslås. Ved klinisk mistanke om stadig lav vitamintilførsel (hud/kost) kan serumnivå av 25-hydroksyvitamin D måles, eventuelt B12.

Kalsium
Behovet er 900 mg daglig gjennom hele graviditeten og ammeperioden. Hvis den gravide ikke drikker melk eller spiser melkeprodukter, anbefales et tilskudd på 500 mg gjennom hele graviditeten og ammeperioden.

Jod
Gravide som utelater melk, meieriprodukter, fisk, sjømat og salt som er tilsatt jod, kan ha lavere inntak av jod enn anbefalt etter offisielle næringsmiddeltabeller. Da kan det være behov for tilskudd som inneholder jod.

Omega-3 fettsyrer
Gravide som ikke spiser fet fisk, bruker oljer og nøtter i maten foreslås å ta tran/omega-3 preparater.
Ved dårlig og/eller ensidig kosthold foreslås en multivitamintablett med mineraler og 5 ml tran eller et Omega-3 preparat.

Jern
Hemoglobinverdien hos gravide sier for lite om jernstatus.
Følgende retningslinjer forelås

  • Det gis ikke rutinemessig jerntilskudd
  • Nivået av serum-ferritin måles tidlig i svangerskapet (før 15. uke)
  • S-ferritin < 20 µg/l: jerntilskudd fra start eller fra 12.-14. uke
  • S-ferritin 20-60 µg/l: jerntilskudd fra 20. uke
  • S-ferritin > 60 µg/l: trenger ikke jerntilskudd
  • Jerntilskudd i størrelsesorden 30 – 50 mg Fe++ per dag

For fysisk aktivitet foreslås

  • Minst 30 min hver dag hvis det er et normalt svangerskap
  • Gå turer i raskt tempo
  • Ta trappen istedenfor heisen
  • Sykling
  • Svømming og vanngymnastikk
  • Stavgang
  • Styrketrening (armer, buk, rygg og bekkenbunn)

Ved adipositas grad II og III kan det by på problemer å være fysisk aktiv. Foreslå ergometersykkel (ikke for høyt sete) eller svømming/vanngymnastikk. Enhver bevegelse er bedre enn ingenting.
Blant gravide med adipositas er det en høyere andel av psykososiale problemer enn i en generell befolkning. Det forslås at disse sidene ved svangerskapsomsorgen får ekstra oppmerksomhet, med henvisning til instanser med spesialkompetanse ved behov.

Ved første svangerskapskontroll anbefales at følgende avklares

  • En eller flere medfølgende sykdommer (ko-morbiditet)*?
  • Familieanamnese
  • Obstetrisk anamnese (tidligere preeklampsi, svangerskapsdiabetes, tilveksthemning/placentasvikt, forløsning, postpartumblødning)
  • Blodprøver i tillegg til vanlige blodprøver
    • Glukosebelastning: se kapittelet om svangerskapsdiabetes
    • Tyreoideastatus vurderes
    • Andre relevante blodprøver ved ko-morbiditet

*Ko-morbiditet

  • Diabetes/glukoseintoleranse (se ”Pregestasjonell diabetes”)
  • Hypertensjon
  • Trombotiske sykdommer
  • Autoimmune sykdommer (SLE, vaskulitter, nefropati)
  • Maternell hjertesykdom
  • Maternell lungesykdom
  • Fedmeopererte (bariatrisk kirurgi)
  • Komplisert psykososiale anamnese
  • Andre tilstander som kan gi økt risiko for svangerskaps- og fødselskomplikasjoner i kombinasjonen med fedme

Kvinner med overvekt og fedme uten relevant ko-morbiditet
Følgende foreslås
Følges i primærhelsetjenesten hvis BMI er under 35. Ved BMI > 30 legges en plan for en tettere oppfølging med kost og andre livsstilsråd enn for gravide generelt.
Ved BMI > 35-40* (fedme klasse II og III) henvises kvinnen til spesialist ved ca. 24 ukers svangerskap, med oppfølging hos spesialist ved ca. 32 og ca. 36 uker. Oppfølgingen ved ca. 32 uker bør være ved aktuelle fødepoliklinikk for planlegging av fødselen.

*Grensen må vurderes ut fra lokale forhold (samhandling med primærhelsetjenesten, kapasitetsvurderinger og kompetanse).

Kvinner med relevant ko-morbiditet
Aktuelle ko-morbiditet vil avgjøre grad av oppfølging ved spesialist/fødepoliklinikk.
Ofte vil oppfølging i primærhelsetjenesten i samarbeid med spesialist være det optimale.
Kost og andre livsstilsråd vil generelt være som for adipøse uten ko-morbiditet, men tilpasset aktuelle pasient.
Også denne gruppen må sikres minst en konsultasjon (ca. 32 uker) ved aktuelle føde-poliklinikk for planlegging av fødselen. Det foreslås at gravide i denne gruppen samtidig vurderes av anestesilege med hensyn til ko-morbiditetens og fedmens samlede betydning for luftveier, venøs tilgang, anleggelse av regional anestesi etc.

Fødselen ved fedme
Planlegging av fødselen (foreslås)
Konsultasjon ved fødepoliklinikken ved ca. 32 uker, se ovenfor for fedme kl II og III.

Induksjon (foreslås)

  • Ved BMI under 35 følges de generelle indikasjonene for induksjon (spesifikke medisinske indikasjoner og overtid)
  • Ved BMI > 35 med ukomplisert svangerskap og uten ko-morbiditet tas pasienten inn til vurdering for induksjon i løpet av den første uken etter termindato. Tidspunktet for induksjon vurderes da individuelt

Ved innleggelse i fødeavdelingen (alle fedmekategoriene) bør anestesilege og vakthavende gynekolog orienteres. Ved start av fødselen eller ved sannsynlighet for akutt forløsning før fødselsstart (f.eks. ikke-normal CTG) legges to intravenøse tilganger. Tidlig anleggelse av epiduralkateter vurderes, for eventuelt senere aktivering. Ved avvik i fødselsforløpet informeres gynekolog og anestesilege.

Fosterovervåkning (anbefales)
Kontinuerlig CTG, eventuelt STAN. Tidlig amniotomi og skalpelektrode foreslås.
Ved bruk av ekstern CTG-registrering kan U2-proben være best. Kontroll mot mors puls anbefales.

Ved forløsning er det økt risiko for skulderdystoci både ved spontan og instrumentell forløsning og beredskap for skulderdystoci anbefales.
Operativ vaginal forløsning foreslås utført på operasjonsstue med mulighet regionalanestesi og for rask konvertering til keisersnitt.

Keisersnitt
Narkose er forbundet med økt risiko pga forventet vanskelig luftvei ved adipositas.

Foreslås
Regional anestesi der det er mulig.
Risiko for akutt keisersnitt øker med økende BMI, og hos høyrisikopasienter (BMI > 40, eventuelt lavere BMI ved ko-morditet), bør gynekolog og anestesilege diskutere elektivt keisersnitt. Ved svært høy BMI (> 45-50) foreslås at primært keisersnitt diskuteres for å unngå akutt keisersnitt. Pasienten får arteriekran peroperativt, og indikasjon for videre overvåking på postoperativ avdeling bør vurderes. Eventuell hengende buk kan trekkes opp med taping av abdomen, hvis det er tid.
Hudsnitt: fortrinnsvis tverrsnitt. Antibiotikaprofylakse: Både ved akutte og elektive keisersnitt.

Postpartum
Økt risiko for postpartumblødninger (se ”Postpartumblødning”).
Økt risiko for trombose.

Foreslås
Rask mobilisering og støttestrømper anbefales. Lavmolekylært heparin (se ”Tromboemboliske komplkasjoner”). Alle med BMI > 40 foreslås gitt tromboseprofylakse uansett forløsningsmåte. Økende BMI er knyttet til økende forekomst av problemer med amming.

Forløsning ved klasse II og III fedme
Tentativt algoritme som må tilpasses hver pasient.

Litteratur

  1. Badrawi H, Hassanein MK, Badraoui MHH, Wafa YA, Shawky HA, Badrawi N. Pregnancy outcome in obese pregnant mothers. J Perinat Med 1992.
  2. Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA,  Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health 2007; 7:168.
  3. Birdsall KM, vyas S, Khazaezadeh N, Oteng-Nim E. Maternal obsesity: A review of interventions Int J Clini Pract  2009;63: 494-507.
  4. Campbell F, Messina J, Johnson M, Guillaume L, Madan J, Goyder E. Systematic review of dietary and/or physical activity interventions for weight management in pregnancy. NICE Centre for Public Health Excellence, 2009.
  5. Cedergren M. Efffects of gestational weight gain and body mass index on obstetric outcome in Sweden. Int J Gyn Obstet 2006; 93:269-274.
  6. Crowther CA., Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.
  7. Dodd JM, Grivell RM, Crowther CA., Robinson JS. Antenatal interventions for overweight or obese pregnant women: a systematic review of randomised trials.  BJOG 2010;117:1316-26.
  8. Drake AJ, Reynolds RM. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk. Reproduction 2010;140:387-98.
  9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
  10. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Schunemenn HJ. GRADE: What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995-8.
  11. Helsehurst H, Simpson H, Elis LJ, Rankin J, Wilkinson J, LangR, Brown TJ, Summerbell CD. The impact of BMI status on pregnancy outcomes with immediate short term obstetrics resource implications: a metanalysis. Obesity reviews 2008; 9:635-683.
  12. Khoury J, Henriksen T, Christophersen B, Tonstad S. Effect of a cholesterol-lowering diet on maternal, cord, and neonatal lipids, and pregnancy outcome: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1292-301.
  13. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48.
  14. Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer. The seventh report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, 2007.
  15. National Audit Office. Tackling obesity in England. Stationery Office, 2001.
  16. NHS Information Centre. Health survey for England 2006: CVD and risk factors adults, obesity and risk factors children. NHS Information Centre, 2008.
  17. NICE. Public health guidance 27. Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010.
  18. Oteng-Ntim E, Varma R, Croker H et al Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and metaanalysis. BMC Medicine 2012: 10:47.
  19. Qiu C, Coughlin KB, Frederick IO, Sorensen TK, Williams MA. Dietary fiber intake in early pregnancy and risk of subsequent preeclampsia. Am J Hypertens 2008;21:903-9.
  20. Ramachendran J, Bradford J, McLean J. Maternal obesity and pregnancy complications: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:228-45.
  21. Rasmussen KM, Abrahams B. Gestational weight gain and later health: are they related? Am J Clin Nutr. 2011,93:1186-87.
  22. Rasmussen KM, Yatkine AL, eds. Weight gain during pregnancy: re-examining the guidelines. Committee to Reexamine Institute of Medicine Pregnancy Weight Guidelines 2009.
  23. Ray JG, Diamond P, Singh G, Bell CM. Brief overview of maternal triglycerides as a risk factor for pre-eclampsia. BJOG 2006;113:379-86.
  24. Streuling I, Beyerlein A, von Kries. Can gestational weight gain be modified by increasing physical activity and diet counselling? A meta-analysis of interventional trials. Am J Clin Nutr 2010;92:678-87.
  25. Tanentsapf I, Heitman BL, Adegboye RA. Systematic review of clinical trials on dietary interventions to prevent excessive weight gain during pregnancy among normal weight, overweight and obese women.BMC Pregnancy and Childbirth 2011; 11:81.
  26. Thangaratinam S Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roswnboom T, Tomnlison JW, Kunz R, Mol BW, Khan KS. Effects of intervention in pregnancy on maternal  weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomized evidence. BMJ 2012;334:1-15.
  27. Thangaratinam S, Jolly K. Obesity in pregnancy: a review of reviews on the effectiveness of interventions. BJOG 2010;117:1309-12.