Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden

Hedvig Nordeng
Marte Jettestad

Anbefalinger

  • Depresjoner bør behandles fordi ubehandlet vil sykdommen i seg selv kunne ha store negative konsekvenser for mor og barn (sterk anbefaling)
  • Ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi osv.) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer (anbefaling)
  • Kvinner med alvorlig depresjon som står på antidepressiva når de blir gravide kan fortsette med det etter grundig risiko-nyttevurdering (anbefaling)
  • Gravide med alvorlig depresjon i svangerskapet og med tidligere god respons på legemidler, kan tilbys behandling med legemidler etter grundig risiko-nyttevurdering (anbefaling)
  • Bytte fra et antidepressivum til et annet kan imidlertid være problematisk, og hvis kvinnen har alvorlig depresjon og allerede er gravid, frarådes ofte slikt bytte (forslag)
  • Valg av antidepressiva bør gjøres ut i fra sikkerhetsprofil i svangerskapet og evt. tidligere god respons:
    • SSRI’er (citalopram (Cipralex®, Cipramil®), escitalopram (Cipralex®), sertralin (Zoloft®), fluoxetin (Fontex®) foretrekkes fremfor de eldre TCA (amitriptylin (Sarotex®), klomipramin (Anafranil), trimipramin (Surmontil®) pga. toksisitet (anbefaling)
    • Paroxetin (Seroxat®) er ikke førstevalget i første trimester pga. en mulig liten økt risiko for hjertefeil hos barnet (anbefaling)
    • Mindre data er tilgjengelig for de nyere antidepressiva (agomelatin (Valdoxan®), mirtazapin (Remeron®), reboxetin (Edronax®), duloxetin (Cymbalta®), venlafaxin (Effexor®) (anbefaling)
  • Ved bruk av antidepressiva eller lamotrigin (Lamictal®) anbefales det monitorering av serumkonsentrasjon pga. farmakokinetiske endringer i løpet av svangerskapet (forslag)
  • Nyfødte som har blitt eksponert for antidepressiva tett opp mot fødsel bør observeres for perinatale komplikasjoner, særlig respirasjonsvansker (forslag)
  • Kvinner som bruker antidepressiva kan amme (anbefaling)
    • Fluoxetin (Fontex®) er ikke førstevalget til ammende pga. høy overgang i morsmelk og lang halveringstid (forslag)

Litteratursøk

Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.

Definisjon

En depresjon som inntreffer i svangerskapet eller etter fødselen.
Tradisjonelt har man brukt følgende tre begrepskategorier i tiden etter fødsel: Barseltårer (engelsk: maternity blues), postpartumdepresjon (ofte kalt fødselsdepresjon) og barselpsykose1.

Forekomst og epidemiologi

I følge internasjonale tall forekommer depresjon hos 10-15 % av alle gravide og ammende1,2. Omtrent 1/3 av alle postpartumdepresjoner starter under svangerskapet. Forekomst av barselpsykose er på 0,1- 0,2 %. I Norge bruker ca. 2 % av alle gravide antidepressiva i løpet av svangerskapet3. Dette tilsvarer ca. 1200 svangerskap årlig. I Nord Amerika anslås bruken av antidepressiva i svangerskapet å ligge mellom 8 og 13 %4. En studie viste at av de 27 mødredødsfallene i Norge i perioden 2005-2009 var fire pga. selvmord og ett mord5.

Etiologi/symptomer

En depresjon som oppstår i svangerskapet eller barseltiden har de samme symptomene som en depresjon som oppstår i andre perioder av livet, men det kliniske bildet kan være farget av omstendighetene1,2.

Risikofaktorer

Negative livshendelser, dårlige partnerforhold, tidligere depressive episoder, rus-problematikk2.

Konsekvenser

Depresjon under svangerskapet og i tiden etter fødsel bør behandles fordi ubehandlet eller inadekvat behandlet psykisk sykdom i seg selv er forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos både mor og barn4,6. Blant annet øker risikoen for dårlig oppfølging av svangerskapskontroller, dårlig ernæringstilstand, bruk av alkohol og/eller andre skadelige stoffer, og selvdestruktiv adferd. Det foreligger også økt risiko for f.eks preeklampsi og spontanabort. For barnet øker blant annet risiko for prematuritet og lav fødselsvekt. Alvorlig depresjon postpartum er også vist å kunne ha negativ innvirkning på mor–barnrelasjonen og barnets kognitive og sosioemosjonelle utvikling. Deprimerte gravide som seponerer antidepressiva har økt risiko for tilbakefall sammenlignet med gravide kvinner som fortsetter med farmakoterapi4,6.

Diagnostikk

Et instrument som fokuserer på de psykiske symptomene på depresjon bør velges da mange av de somatiske symptomene vil være normaltilstander i svangerskapet. Relevante diagnostiske instrumenter er EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) (validert for norske forhold)7 og MADRS (Montgomery And Åsberg Depression Rating Scale).

Behandling

Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner, men ikke-farmakologiske metoder som samtalebehandling og psykososiale intervensjoner er viktigere enn ellers. Ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi osv.) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer6. The American College of Obstetricians and Gynecologists og The American Psychiatric Association anbefaler at kvinner med alvorlig depresjon som planlegger graviditet eller som allerede er gravide, kan starte med eller fortsette å bruke antidepressive legemidler6. Legemiddelbehandling bør alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling (samtalebehandling, psykososiale intervensjoner, familieterapi etc.)4,6.

Antidepressiva

SSRI (selektive serotonin-reopptakshemmere)
Studier gir noe motstridende resultater med hensyn til risiko for effekter på fosteret3,4,8, men er trolig liten. Motstridende resultater kan trolig forklares med vanskeligheter med å skille mellom effektene av den underliggende psykiske sykdommen og legemiddeleffekter.

Følgende funn fremheves

  • Data fra den norske Mor og barn-undersøkelsen viste ingen økt risiko for strukturelle misdannelser3. Bruk av paroksetin (Seroxat®) frarådes i 1. trimester pga. en mulig økt risiko for hjertemisdannelser4
  • Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte)4
  • Bruk av SSRI tett opp mot fødsel økter risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer) (absolutt risiko: 20-30 % av de eksponerte)4
  • Få studier har undersøkt risiko for svangerskapskomplikasjoner (blødninger, preeklampsi) eller langtidseffekter på sentralnervesystemet hos barn eksponert for SSRIer in utero4

SNRI (Serotonin-noradrenalinreopptakshemmere)
Det foreligger mindre dokumentasjon på sikkerhet av SNRIer (f.eks. venlafaksin (Effexor depot®, duloxetin (Cymbalta®) i svangerskapet enn for andre antidepressiva. Derfor anbefales vanligvis andre antidepressiva til gravide4,6.

TCA (trisykliske antidepressiva)
Hovedparten av studier har ikke vist øker risiko for strukturelle misdannelser eller psykomotoriske og kognitive utviklingsforstyrrelser. Behandling med TCA i tredje trimester gir økt risiko for forbigående neonatale symptomer (respirasjonsproblemer, kramper, irritabilitet og tremor)4,6.

Lamotrigin (Lamictal®)
Det har ikke blitt påvist fosterskadelige effekter av lamotrigin brukt i svangerskapet i doser opp til 400 mg daglig8. Store individuelle farmakokinetiske forskjeller i løpet av svangerskapet tilsier behov for jevnlig monitorering av serumkonsentrasjonen av dette legemidlet i svangerskapet.

Oppfølging

Kvinner som bruker antidepressiva trenger tett oppfølging under svangerskapet og i barselperioden. Noen kvinner vil kunne trenge lengre liggetid på sykehuset etter fødsel, både for vurdering av mors psykiske tilstand og for observasjon av barnet med tanke på eventuelle reaksjoner.

Amming og antidepressiva

Kvinner som bruker antidepressiva kan amme10,11. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin (Zoloft®). Fluoxetin (Fontex®) er ikke førstevalget til ammende pga. relativt høy overgang i morsmelk, lang halveringstid (inklusiv aktiv metabolitt norfluoxetin) og enkelte rapporter om bivirkninger hos barnet. I de tilfellene hvor bivirkninger (irritabilitet, sedasjon) har vært rapportert, har barnet som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder (umoden nyre- og leverfunksjon). Det anbefales stor forsiktighet med bruk av lamotrigin ved amming11.

Pasientinformasjon

Noen gravide må fortsette med eller begynne med antidepressiva i svangerskapet fordi sykdommen i seg selv utgjør større fare for mor og barn enn medisinene. Kvinner som bruker antidepressiva kan amme.

Emneord

  • Antidepressiva
  • Svangerskapsdepresjon
  • Postpartumdepresjon

Litteratur

  1. Slinning K, Eberhard-Gran M. Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2007.
  2. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Samuelsen SO, Opjordsmoen S: Depression in postpartum and non-postpartum women: prevalence and risk factors. Acta Psychiatr Scand 2002, 106: 426-433.
  3. Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M. Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results from the Norwegian mother and child cohort study. J Clin Psychopharmacol 2012; 32: 186-194.
  4. Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 157-163.
  5. Larun L, Langengen I, Mørland B. Svangerskap og psykisk helse. Kvinners psykiske helse i forbindelse med svangerskap og første året etter fødsel. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 02 – 2005. ISBN 82-8121-027-3 ISSN 1503-9544.
  6. Yonkers KA, Wisner KL et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31: 403-13.
  7. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Schei B, Opjordsmoen S. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation in a Norwegian community sample. Nord J Psychiatry 2001; 55: 113-7.
  8. Berle JØ, Solberg DK, Spigset O. Behandling av bipolar lidelse under svangerskapet og etter fødsel. Tidsskr Nor Lægeforen 2011; 131: 126-9.
  9. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet, 2009. IS-1561.
  10. Nordeng H, Bergsholm YK, Bøhler E, Spigset O. Overgang av selektive serotoninreopptakshemmere til morsmelk. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:199-203.
  11. Nordeng H, Nylander G, Sandnes D. G8. Amming og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.