Feber under fødsel og chorioamnionitt

Branka M. Yli
Liv Ellingsen
Lars T. Johansen
Margit Rosenberg

Anbefalinger

  • Hvis feber under fødsel foreslås paracetamol for å senke temperaturen (IV)
  • Ved mistanke om chorioamnionitt anbefales snarlig oppstart med antibiotika for å redusere uønsket utfall hos mor og barn (Ib)
  • Det anbefales å planlegge snarlig forløsning, men umiddelbar forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt anbefales ikke. Dette bedrer ikke neonatalt eller maternalt utfall (IIb- III)
  • Antibiotikabehandling ved klinisk mistanke om chorioamnionitt avsluttes vanligvis når pasienten har blitt forløst (IIa)
  • Chorioamnionitt gir økt risiko for utvikling av nevrologiske sekveler og cerebral parese (IIa)

Søkestrategi

Abefalinger bygges på søk i databasar som Pubmed, Medline, Embase, Ovid samt systematiske oversikter fra The Cochrane Library. Søkeord: intrapartum fever, chorioamnionitis, antibiotic treatment for intrapartum fever and choriamnionitis, antipyretic treatment for intrapartum fever, paracetamol and maternal fever.

Definisjoner
Normal temperatur hos mor i fødsel

37,1°C (SD 0,7) til 37,4°C (SD 1,2) etter 22 time, målt rektalt1 (IIa).

Feber hos mor i fødsel

Definert som mors temperatur over 38°C målt rektalt. Fosterets temperatur er 0,5 til 1,0 °C høyere2,3 (IIa).

Histologisk chorioamnionitt

Leukocyttinfiltrasjon av fosterhinner, placenta og/eller decidua4.

Klinisk chorioamnionitt

Temperatur over 38° rektalt og minst to av følgende funn5,6 (IIb)

  •  Maternell takykardi >100 slag per minutt
  •  Fetal takykardi >160 slag per minutt
  •  Maternell leukocytose >15 000
  •  Ømhet over uterus
  • Illeluktende fostervann/utflod

Forekomst (Ia)
Feber

Forekomst varierer fra 1,6 %7  til 10 %8 i totalpopulasjonen.
Uten bruk av epidural er forekomst av feber 1 %-2,4 %9.
For pasienter med epidural, forekommer feber fra 7 % (varighet av epidural <6 timer) til 34 % (varighet av epidural >18 timer10). Gjennomstilig tid fra epidural til mor får feber er 5,9 timer11.

Histologisk chorioamnionit

Forekommer i opp til 20 % av fødsler til termin og mer en 50 % av preterm fødsel12.

Klinisk chorioamnionitt

Forekommer i 1-2 % av fødsler til termin og 5-10 % av preterm fødsel5.

Etiologi av feber
Ikke infeksiøse

  • Epidural9,13 (Ia)
  • Dehydrering på grunn av endogen varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus14 (III)
  • For varme fødestuer14,15 (III)
  • Varmt bad/dusj15 (III)

Infeksiøse5 (II)

  • Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt
  • Lokalisert eller systemisk infeksjon (eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendisitt, influensa)

Risikofaktorer relatert til klinisk chorioamnionitis16 (II)

  • Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM)17,18
    • >12 timer Relativ Risiko (RR) = 5,819
    • >18 timer RR = 6,920
  • Førstegangsfødende RR = 1,821
  • Langvarig fødsel17,18
    • Aktiv fødsel >12 timer RR = 4,021
    • II. stadiet >2 timer RR = 3,720
  • Mange vaginalundersøkelser
    • >=3 vaginalundersølser RR = 2-519,21
  • Skalpelektrode RR = 2,019
  • Misfarget fostervann RR =1,4-2,322,23,21,24
  • Vaginale patogener (eks. GBS, bakteriell vaginose) RR =1,7-7,221,25-27

Oppfølging og behandling
Diagnostikk av feber og chorioamnionitt

Undersøkelser

  • Temperaturen måles helst rektalt. Hvis aksillær måling legges til 0,5 -1°C2,3 (IIa)
  • BT og puls
  • Klinisk undersøkelse med henblikk på infeksjonsfokus (urinveier, luftveier, chorioamnionitt), abdominal smerter, illeluktende/misfarget fostervann/utflod. Urinstiks og urindyrkning på indikasjon (klinisk tegn til pyelonefritt eller temp >38,5-39,0°C)
  • Blodprøver (infeksjonsprøver) har begrenset diagnostisk verdi da selve fødselsarbeidet gir forhøyede verdier
    • Leukocytter kan i ukomplisert fødsel gjennomsnittlig stige til 10‐16.000, men tydelig leukocytose (spesielt med venstreforskyvning) støtter om en klinisk diagnose
    • Leukopeni (<4,0) og trombocytopeni (<100.000) kan være tegn på sepsis
  • CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel, men høye verdier som stiger ved kontrollprøve støtter også mistanken om et infeksiøst fokus
  • Blodkultur vurderes ved feber over 39°C, frostanfall, påvirket allmenntilstand
  • Kontinuerlig CTG/STAN. Ingen kontraindikasjon for intern elektrode eller skalpblodprøver
  • En studie testet STAN-metoden for å oppdage hypoksi ved mors feber. Det var ingen forskjell i STAN-indikasjon for intervensjon hos pasienter med feber versus de som ikke hadde feber. STAN kan brukes på pasienter med feber etter STAN-retningslinjer28 (IIa)
  • STAN er ikke testet på pasienter med choriamnionitt. En kan tenke seg at meldinger uteblir siden fosteret kan ha brukt opp sine ressurser for å forsvare seg mot inflammasjon. Man skal generelt vektlegge CTG-forandringer og ikke forvente ST-hendelser ved mistanke om intrauterin infeksjon. Obs overgang til preterminal CTG

Generell behandling (IV)
Eventuelt senke romtemperatur.

  • Rehydrering: Væske per oralt eller Ringer-Acetat intravenøst
  • Febernedsettende: Paracetamol 1 g per os. Forventet effekt etter 20‐30 minutter. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn

Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen (IV)

  • Penicillin G 1,2 g x 4 intravenøst
  • Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900mg x 3 intravenøst
  • Ønsker en å dekke bredere med Grambakterier brukes cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 intravenøst
  • Ved penicillinallergi: klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 intravenøst

Chorioamnionitt29-31 (Ia)

  • Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 intravenøst (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.

Alternativ behandling ved chorioamnionitt

  • Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 intravenøst
  • Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 intravenøst

Forløsning ved chorioamnionitt

  • Start antibiotikabehandling straks. Antibiotikabehandling før fødsel bedrer både mors og nyfødtutfall29 (Ia)
  • Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbar forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonatal eller maternal utfall er ikke bedre32. Lavere terskel for operativ forløsning hvis dårlig fødselsprogresjon (II-III)
  • Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig. Oppmerksomhet mot tegn på føtal distress (f.eks fostertakykardi med variabilitetsforandringer. En bør ha lavere terskel for operativ forløsning ved mistanke om utvikling av intaruterin hypoksi (III)
  • Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel (langsom framgang, økt bruk av oksytocin), keisersnitt og postpartumblødning33-35 (II)

Oppfølging etter fødsel
Nyfødte

Hvis intrapartumfeber har nyfødte økt risiko (uavhengig av infeksjon) for å få14

  • Apgarpoeng <7 ved 1 minutt
  • Hypotoni
  • Bag‐rescusitering
  • Behov for oksygenbehandling
  • Tredoblet risiko for uforklarlige kramper
  • Neonatale infeksjoner

Observasjon av nyfødte
Nøye observasjon for tegn på infeksjon.

  • Temperatur måles x 3 første to døgn

Barnelege kontaktes ved følgende infeksjonstegn

  • Ustabil/stigende temperatur
  • Slapphet
  • Dårlig sugeevne
  • Respirasjonsbesvær, økt respirasjonsfrekvens ‐ >60/min
  • Puls >160 slag/min
  • Irritabilitet
  • Hudfarge

Det er høyere morbiditet hos preterm nyfødt enn term hvis det foreligger intrauterin infeksjon. (se ”Truende for tidlig fødsel”).

Placenta
Det anbefales å sende placenta til histologisk undersøkelse og dyrkning ved

  • Chorioamnionitt
  • Mistanke om infeksjon samt barn med 5’ apgarpoeng <7

Mor

  • Temperatur måles x 3 første døgn
  • Antibiotikabehandling avsluttes ved fødsel36. Dersom mor fortsatt har feber og/eller kliniske/biokjemiske tegn til infeksjon vurderes forlengelse av behandlingen
  • Dersom pasient kun har fått penicillin og forløst ved keisersnitt, skal hun ha vanlig antibiotikaprofylakse ved keisersnitt

Barnets senere komplikasjon

  • Feber under fødsel er assosiert med fire gang økt risisko for hypoksisk ichemisk encephalopati37,38 (IIa)
  • Klinisk chorioamnionitt er selvstendig risiko faktor for cerebral parese39 (IIa)

Litteratur

  1. Schouten FD, Wolf H, Smit BJ, Bekedam DJ, de VR, Wahlen I. Maternal temperature during labour. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.
  2. Banerjee S, Cashman P, Yentis SM, Steer PJ. Maternal temperature monitoring during labor: concordance and variability among monitoring sites. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.
  3. Sciscione AC, Zainia T, Leet T, Winn JN, Winn HN. A new device for measuring intrauterine temperature. Am J Obstet Gynecol 2001 Jun;184(7):1431-4.
  4. Van Hoeven KH, Anyaegbunam A, Hochster H, Whitty JE, Distant J, Crawford C, et al. Clinical significance of increasing histologic severity of acute inflammation in the fetal membranes and umbilical cord. Pediatr Pathol Lab Med 1996 Sep;16(5):731-44.
  5. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
  6. Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985 Dec 1;153(7):737-9.
  7. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol 2001 Jul;98(1):20-7.
  8. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology 1999 May;90(5):1271-5.
  9. Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics 2012 Feb;129(2):e447-e454.
  10. Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F, Jr., Richardson DK, Ringer SA, Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997 Mar;99(3):415-9.
  11. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000 Jan;105(1 Pt 1):8-13.
  12. Edwards RK. Chorioamnionitis and labor. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x.
  13. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997 Sep;87(3):487-94.
  14. Apantaku O, Mulik V. Maternal intra-partum fever. J Obstet Gynaecol 2007 Jan;27(1):12-5.
  15. Deans AC, Steer PJ. Labour and birth in water. Temperature of pool is important. BMJ 1995 Aug 5;311(7001):390-1.
  16. Maayan-Metzger A, Mazkereth R, Shani A, Kuint J. Risk factors for maternal intrapartum fever and short-term neonatal outcome. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3):169-77.
  17. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):562-6.
  18. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Logistic regression analysis of risk factors for intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4):571-5.
  19. Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2):304-9.
  20. Rickert VI, Wiemann CM, Hankins GD, McKee JM, Berenson AB. Prevalence and risk factors of chorioamnionitis among adolescents. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):254-7.
  21. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE, et al. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1024-9.
  22. Piper JM, Newton ER, Berkus MD, Peairs WA. Meconium: a marker for peripartum infection. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5.
  23. Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):548-52.
  24. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):746-50.
  25. Yancey MK, Duff P, Clark P, Kurtzer T, Frentzen BH, Kubilis P. Peripartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5):816-9.
  26. Anderson BL, Simhan HN, Simons KM, Wiesenfeld HC. Untreated asymptomatic group B streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):524-5.
  27. Newton ER, Piper J, Peairs W. Bacterial vaginosis and intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1997 Mar;176(3):672-7.
  28. Becker J, van RJ, Versteijnen B, Evers A, van den AE, van BE, et al. Is intrapartum fever associated with ST-waveform changes of the fetal electrocardiogram? A retrospective cohort study. BJOG 2012 Oct;119(11):1410-6.
  29. Gibbs RS, Dinsmoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6):823-8.
  30. Gilstrap LC, III, Leveno KJ, Cox SM, Burris JS, Mashburn M, Rosenfeld CR. Intrapartum treatment of acute chorioamnionitis: impact on neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 1988 Sep;159(3):579-83.
  31. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003254.
  32. Fishman SG, Gelber SE. Evidence for the clinical management of chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1):46-50.
  33. Satin AJ, Maberry MC, Leveno KJ, Sherman ML, Kline DM. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Obstet Gynecol 1992 Jun;79(6):913-5.
  34. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1):211-6.
  35. Mark SP, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ. Chorioamnionitis and uterine function. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 1):909-12.
  36. Dinsmoor MJ, Newton ER, Gibbs RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991 Jan;77(1):60-2.
  37. Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O. Fever in labour and neonatal encephalopathy: a prospective cohort study. BJOG 2001 Jun;108(6):594-7.
  38. Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 1997 Jul 16;278(3):207-11.
  39. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003 Nov 26;290(20):2677-84.

Sist oppdatert: 14.02.2018; Endring: rettet klindamycin dosering til 900mgx3