Postpartumblødning (PPB)

Anne Flem Jacobsen
Torger Aarstad Aase
Lill Trine Nyfløt
Silje Pettersen
Inger Økland

Revisjon jan 2018: Cyklokapron er flyttet lengre opp i algoritmen, ønsket Fibrinogennivå og trombocyttnivå under pågående blødning/resusitering er endret. Avsnitt om invasiv placenta er endret.  

Behandling:

Profylakse i svangerskapet (1,2)

Antenatal anemi bør undersøkes og behandles adekvat i svangerskapet for å redusere morbiditeten assosiert med PPB.

Det er påvist en sammenheng mellom anemi i svangerskapet (Hb < 9 g/dl) og større blodtap under fødsel. I tillegg dekompenserer kvinner med anemi raskere ved en alvorlig blødning

Primærprofylakse(3-6)

1. Vi anbefaler 5 IE oksytocin i.m. ved normal fødsel(Ia)

a. Vi foreslår ytterligere 3 IE oksytocin langsomt i.v. til kvinner med tidligere PPB (II)

2. Vi anbefaler 3 IE oksytocin langsomt i.v. ved keisersnitt, kan gjentas x 2 (Ib).

Oksytocin bør titreres en og en enhet intravenøs. Større bolusdoser til pasienter med kjent hjertesykdom og/eller hypovolemi kan gi sirkulasjonskollaps.

3. Vi anbefaler aktiv forløsning av placenta (Ia) – se nedenfor (Ia)

4. Vi foreslår i.v. tranexamsyre (1 g i.v.) før hudincisjon ved keisersnitt hvor kvinnen har økt risiko for PPB (Ia).

Aktiv forløsning av placenta (3;7-10)

Aktiv forløsning av placenta reduserer risikoen for PPB, fastsittende placenta og anemi etter fødsel, og anbefales ved alle fødsler.

Vi anbefaler

  • Primærprofylaktisk oksytocin (se over)
  • Kontrollert drag i navlesnoren

Det er vist at sen avnavling (minst 2 min) er gunstig for barnet. Tidlig avnavling bør derfor ikke være en del av aktiv placentaforløsning.

Fastsittende placenta (11;12)

Placenta bør være forløst innen 30 min. da risikoen for alvorlig blødning øker signifikant etter 30 min. Ved aktiv forløsning av placenta får man forløst placenta i løpet av 30 min i 98 % av tilfellene.

 

Medikamentell behandling ved alvorlig postpartumblødning (13;14)

  1. Vi anbefaler oksytocindrypp 50 IE/500 ml NaCl/Ringer 150 ml/time intravenøst (Ia)
  2. Vi anbefaler Traneksamsyre (Cyklokapron®) 1000 mg langsomt i.v. Kan gjentas etter 30 minutter, alternativt som infusjon (1 g/8 timer) (Ia)
  3. Vi anbefaler Methylergometrin 0,2 mg (1 ml) intramuskulært, eller fortynnet med 9 ml 0,9 % NaCl langsomt i.v. Kan gjentas hver 2.-4. time ved behov. (Relativ kontraindikasjon (KI) ved hypertensjon, KI ved koronarsykdom) (Ib)
  4. Vi anbefaler 15-metyl-PGF2aALFA (Prostinfenem®) 0,25 mg intramuskulært eller intramyometrielt. Kan gjentas etter 15-90 minutter, maksdose 2 mg. (Ib)
  5. Vi foreslår misoprostol (Cytotec®) tabl. 0,2 mg, 3 tabl sublingualt, rektalt eller per os, kan gjentas 2-4 ganger (langsom absorpsjon). Har ingen tilleggseffekt i kombinasjon med andre uterotonika og anbefales primært hvis andre uteruskontraherende medikamenter ikke er tilgjengelig (obs pyreksi) (Ia)

Vi anbefaler at fødestuene har en ”blødningsboks” med alle aktuelle medikamenter tilgjengelig.

 

Behandling ved pågående blødning:

Det er viktig at man bruker en kombinasjon av medikamenter, mekaniske og kirurgiske metoder for å stoppe blødningen, avhengig av årsaken til at kvinnen blør.

Vær raskt ute med kirurgiske intervensjoner dersom man ikke får stoppet blødningen med medikamenter.

Tiltak ved moderat blødning (500–1000 ml) uten kliniske tegn på sjokk

 

  1. I.v. tilgang (2 grove kanyler)
  2. Blodprøver: Hb, hct, trombocytter, typing og screening, evt. INR, fibrinogen, APTT
  3. BT, respirasjonsfrekvens og puls overvåkes og registreres fortløpende
  4.  Start med oppvarmet i.v. væske (Ringer), ikke gi mer enn 2 liter klare væsker

Videre tiltak ved større blødninger (>1000 ml), pågående blødning og/eller tegn på sjokk. Fortløpende vurdering av overflytning til operasjonsstuen

  1. Tilkall mer hjelp på fødestuen inkludert anestesilege
  2. Legg pasienten flatt
  3. Start infusjon av varmede blodprodukter raskt
  4. Bimanuell uteruskompresjon, inspeksjon og eksplorasjon, sutur av rifter (I)
  5. Tøm urinblæren, evt. foleykateter
  6. Forløsning av placenta på fødestuen hvis mulig (Credé)
  7. O2 på maske
  8. Hypotermiprofylakse (oppvarmede i.v. væsker/varme tepper)

 
Intervensjoner på operasjonsstuen

1. Manuell uthenting av placenta/revisio (I)

2. Sutur av dype vaginalrifter eller cervixrifter (II)

3. Bimanuell uteruskompresjon kontinuerlig evt. av assistent (fra starten) (I)

4. Uterustamponade med ballong (15) (III)

5. Sutur av uterusruptur evt. placentasengen (III)

6. Kompresjonssutur (B-Lynch, Hayman eller Pereira) ved uterusatoni (16-18) (III)

7. Aortakompresjon (III)

8. Arteriell embolisering der det er tilgjengelig (III)

9. Aorta okklusjonsballong  

10. Devaskularisering av uterus: ligatur av aa. uterinae/aa. ovaricae (15) (III)

11. Ligatur av aa. iliaca internae (evt. hjelp av erfaren kirurg) (15)

12. Supravaginal uterusamputasjon/hysterektomi

13. ”Pakking av buken” med kompresser hvis fortsatt pågående blødning og DIC (kontakt erfaren kirurg)

Rekkefølgen vil være avhengig av om dette er en vaginal fødsel eller keisersnitt. I tillegg vil tilgjengelighet av intervensjonsradiologi og kompetanse på det enkelte sykehus være avgjørende for valg av intervensjon.

 

Transfusjon ved pågående alvorlig blødning (19;21-23;24-26)

Behandling av blodtap og væske startes parallelt med annen behandling (I-III).

Vi anbefaler

  1. Ringer acetat. Unngå å gi mye krystalloider grunnet fare for uttynningskoagulopati (max. 2 liter).

Tidlig oppstart med transfusjon.

  1. Bestill 2 SAG og 2 plasma (Octaplas®) initialt
  2. SAG og plasma (Octaplas®) ordineres i forholdet 1:1.

Det finnes ingen konsensus på forholdet mellom SAG og plasma ved PPB, men prinsippene fra traumesettinger er mest sannsynlig gjeldende også ved ukontrollert PPH

  1. Det vil raskt utvikle seg en koagulopati ved pågående blødning som må korrigeres med plasma
  2. Bestill blod i god tid, blodet må types og det tar tid før det kommer
  3. Alternativt massiv transfusjonspakke (5 SAG: 5 Plasma: 1 Trombocyttkons)
  4. Trombocytter bør transfunderes ved trombocytt-tall < 100x109/l (basert på lab.svar)
  5. Fibrinogenkonsentrat anbefales (Riastap®): 4 g i.v. Et plasma-nivå > 2,5 g/l bør tilstrebes
  6. Kalsiumtilskudd ved et ionisert Ca2+< 1,2 mmol/l. ( Kalsiumnivået er viktig for hemostasen og i-Ca må enten måles jevnlig, evt gis det 5-10 mmol CaCl2 per infundert ”traumepakke”)
  7. Desmopressin (Octostim®) er anbefalt ved hemofili/von Willebrands sykdom

Monitorér alle parametre på egnet overvåkningsskjema. Avvik skal utløse korreksjon.

  • Temp overvåkes
  • Monitorering av puls, BT og resp.frekvens
  • Foleykateter med timediurese
  • Arteriekran
  • Dokumentér væskebalanse, blødning, blodprodukter og prosedyrer underveis

 

Behandlingsmål for resusitering (27)

Hb under pågående blødning > 10 g/dl. Ved blødningskontroll > 7 g/dl

INR <1,5

Fibrinogen >2,5 g/L

Trc >100x10 9/L

APTT <1,5 x normal blødningstid

Temp 37° C

Timediurese >0,5 ml/kg

PaO2 >12 kPa

Normalisering av laktat og BE

Ionisert Ca2+ >1,2 mmol/l

 Vi anbefaler tromboseprofylakse innen 6 timer etter oppnådd hemostase og velkontrahert uterus ved alvorlig PPB. Disse kvinnene får en kraftig aktivering av koagulasjonssystemet etter blødningen, har en økt risiko for infeksjon og er ofte immobilisert. Se for øvrig kapittel om trombose.

Definisjoner (27)

Tidlig postpartumblødning: >500 ml i løpet av de første 24 timer etter fødselen

Alvorlig postpartumblødning: >1000 ml blødning i løpet av første 24 timer etter fødsel

Livstruende blødning: > 40 % blodtap (ca. 2800 ml)

Sen postpartumblødning: fra 24 timer til 12 uker postpartum

 

Forekomst

Postpartumblødning >500 ml: ca. 25 % av alle fødende (MFR 2016)

Alvorlig postpartumblødning >1000 ml: ca. 5 % av alle fødende, >1500 ml: ca. 2,5 %

Livstruende blødning: ca. 0,37 %

 

Etiologi(1;29;30)

Tone - Uterusatoni (70-90 %)

Trauma- rifter, hematom, uterusruptur, uterusinversjon

Tissue- Placenta- og hinnerester (samt placenta accreta, -percreta, -increta)

Thrombin- Koagulopati/Disseminert Intravaskulær Koagulasjon (DIC)

Husk at flere etiologiske faktorer kan opptre samtidig

Sen postpartumblødning - viktigste årsaker: Placenta- og hinnerester og/eller infeksjon i uterus

Risikofaktorer (1;29;31)

Tidligere postpartumblødning

Lavtsittende placenta, placenta previa, invasiv placenta (accreta/increta/percreta),

Tidligere keisersnitt eller uteruskirurgi

Antepartum blødning

Langvarig fødsel, oksytocinstimulering, induksjon, operativ forløsning

Flerlingsvangerskap, polyhydramnion, stort barn (overdistendert livmor)

Maternell overvekt, høy alder, høy paritet

Myoma uteri

IVF/ICSI

Koagulasjonsforstyrrelser pga: alvorlig preeklampsi, HELLP, AFLP, placentaløsning,

Intrauterin fosterdød, sepsis, embolier med gass/luft/fostervann

Blødningssykdommer: ITP, von Willebrands sykdom, Hemofili A og B, Trombasteni

 

Diagnostikk av blodtap

  1. Den visuelle estimeringen av blodtap under fødsel er unøyaktig (32). Det er derfor viktig å overvåke kliniske tegn og symptomer på stort blodtap i tillegg.
  2. Gravide dekompenserer sent, dvs at de kan ha store tap, og likevel presentere upåvirket fysiologi. Krever derfor tett og tverrfaglig oppfølging (obstetriker/anestesilege)
  3. Samtidig hypotensjon og takykardi er ALLTID et alvorlig blødningstegn (hvis ikke pasienten er septisk).

 

Invasiv placenta (placenta accreta, increta eller percreta) (33,34,35)

Det er størst risiko for invasiv placenta hos kvinner med anterior placenta previa (placentakanten < 2 cm fra indre mormunn), og tidligere keisersnitt. Risikoen øker med antall tidligere keisersnitt.

Ved tidligere keisersnitt og anterior placenta previa skal pasienten henvises til kompetent avdeling både for diagnostikk og forløsning.

Forbundet med alvorlig morbiditet og mortalitet hos mor og barn.

Ultralyd-diagnostikk av invasiv placenta:

  1. tilstedeværelse av placentære lakuner
  2. opphevet skille mellom uterinvegg og placenta
  3. evt. også opphevet skille mellom uterinvegg og blære

MR: bør vurderes ved mulig innvekst i blæren for å bestemme grad av innvekst

Det anbefales å lage en god plan før forløsning

  • Elektiv sectio i uke 36-37
  • Forløsning ved erfaren operatør og assistent
  • Tverrfaglig team skal involveres (anestesi, hematolog, generell kirurg, urolog)
  • Forløsning bør skje ved et sykehus med intervensjonsradiologi og
    • mulighet for arteriell embolisering
    • mulighet for intermitterende intern tamponade med aortaballong (REBOA=Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)
    • Vurder pre-operativ innleggelse av innføringshylse til REBOA-kateter dersom tiden tillater det
    • Snittføringen i uterus må tilpasses placentas beliggenhet
      • vurder lengdesnitt i hud og uterotomi i fundus hvis placenta på fremre vegg for å unngå blødning fra placenta
      • «timeout» ved åpen bukhule og før uterotomi for å sikre optimal tilgang og minimalisere blødning
      • Dersom placenta ikke løsner spontant, etterlat den «in situ» og gå videre med hysterektomi

(reseksjon av affisert invasivt uterinvev kan vurderes dersom operatør er kompetent til dette)

  • Spinalanestesi (SA) til bukhulen er åpnet og den videre strategien er fastlagt. Deretter generell anestesi (GA) med ketamin før uterotomi dersom blødningsfaren ansees overhengende. Vurder innleggelse av EDA pre-operativt ved planlagt lengdesnitt i hud 

Konservativ behandling (placenta og uterus intakt/fertilitetsbevaring):

  • Dersom man lar placenta sitte og ikke gjør hysterektomi, vurder embolisering av aa. uterinae
  • Gi forlenget syntocinon-drypp i 1-2 døgn
  • Vurder bredspektret antibiotika i 10-14 dager (mulig AB valg er Zinacef+Flagyl i.v. med overgang til Bactrim+Flagyl peroralt)
  • Pasienten skal følges regelmessig etter forløsning med UL, s-HCG og infeksjonsprøver

Info til pasient må inneholde mulige forventede inngrep på livmor, inkl. hysterektomi. Informasjon om risiko ved konservativ behandling: økt fare for alvorlig vaginalblødning (53 %), sepsis (6 %), sekundær hysterektomi (19 %). Gjennomsnittlig resorberingsstid: ca. 13 uker (4-60 uker).

 

Komplikasjoner

Uttalt anemi med kliniske symptomer

Multiorgansvikt, spesielt nyresvikt

Sheehan syndrom (hypofysesvikt)

Komplikasjoner etter nødvendige kirurgiske inngrep

Tap av fertilitet

Sepsis

Trombose

Maternell død

 

Pasientinformasjon

Nøye informasjon og gjennomgang av forløpet i barseltiden er viktig

Etterkontroll med ny gjennomgang og vurdering av risikofaktorer

Informeres om å gi beskjed til kontrollerende lege og jordmor ved neste svangerskap

Innhent epikrise fra tidligere fødested

 

Gjentagelsesrisiko

Kvinner som har hatt en PPB har betydelig økt risiko for ny PPB i neste svangerskap (1;36). Pasienten bør derfor behandles som etterbyrdsbløder ved neste fødsel; aktiv forløsning av placenta og grov venekanyle.

 

Emneord

Postpartumblødning, Uterusatoni,  Etterbyrdsbløder, Koagulasjonsforstyrrelser/DIC

 Litteratur

  1. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, Pettersen S, Al-Zirqi I, Rosenberg M, Jacobsen AF, Vangen S. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2017; DOI:10.1186/s12884-016-1217-0
  2. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr 2008;26:232–40
  3. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD007412.
  4. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oksytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD001808.
  5. Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2015;(6):CD007872
  6. Simonazzi G, Bisulli M, Saccone G, Moro E. Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. AOGS 2016; 95: 28-37
  7. Hofmeyer et al. Controlled cord traction for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015;(1): CD008020
  8. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297:1241–52.
  9. RCOG Scientific Impact Paper No. 14 = College of Obstetricians and Gynaecologists. Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion). Scientific Impact Paper No. 14. London: RCOG; 2015.
  10. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006431.
  11. Combs et al. Prolonged third stage of labor; morbidity and risk factors. Obstet Gynecol 1991;77:863-7.
  12. Weeks et al. The retained placenta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1103-17.
  13. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003249
  14. Haleema Shakur et al. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, April 2017 DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4.
  15. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540-7.
  16. Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372-5.
  17. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-506.
  18. Pereira A, Nunes F, Pedroso S, Saraiva J, Retto H, Meirinho M. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet Gynecol 2005;106:569-572.
  19. Johansson PI, Stensballe J, Ostrowski SR. Current management of massive hemorrhage in trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:47.
  20. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD000567.
  21. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion.J Trauma 2007;62:112
  22. The PROMMTT Study Group. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study. JAMA Surg. 2013;148:127–136.
  23. Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusion therapy in postpartum haemorrhage. Semin Perinatol 2009; 33: 124–7
  24. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007;5:266-73.
  25. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: a secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth 2012;108:984-9.
  26. Hagemo J, Stanworth S, Juffermans NP, Brohi K, Cohen M, Johansson PI, et al. Prevalence, predictors, and outcome of hypofibrinogenemia in trauma: a multicenter observational study. Crit Care 2014;18:R52.
  27. Skaga NO, Holtan A, Meidell N, Næss PA, Gaarder C. Traumemanual, Mål for resusitering. Oslo Universitetssykehus, Oslo; 2011.
  28. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002867.
  29. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 2008;115:1265-72.
  30. Oyelese Y, Ananth CV. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and causes. Clin Obstet Gynecol 2010;53:147-56.
  31. Nyfløt, Sandven I, Oldereid N, Stray-Pedersen, Vangen S. Assisted Reproductive Technologies and severe postpartum haemorrhage. BJOG 2017;124;1198-1205.
  32. Glover P. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery 2003;16:21–4.
  33. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331-7.
  34. UpToDate: management-of-the-morbidly-adherent-placenta-placenta-accreta-increta-and-percreta
  35. Green-top Guideline no 27, RCOG, 2011.
  36. Ford JB, Roberts CL, Bell JC, Algert CS, Morris JM. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population-based study. Med J Aust 2007;187:391-3.

Publisert: 20.03.2018