Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM)

Katrine Sjøborg
Trond Melbye Michelsen
Kjell Å. Salvesen
Liv Ellingsen

Revidert versjon 10/10-2016 (Endring i anbefaling ved pPROM mellom uke 34 og 37 på bakgrunn av ny dokumentasjon)

Anbefalinger

Anbefaler: Steroidbehandling for å redusere morbiditet og mortalitet
Lungemodning med steroider (betametason) gis ved pPROM mellom 240 og 336 uker. Individuell vurdering mellom 230 og 236 uker.

Anbefaler: Antibiotika reduserer risiko for neonatal og maternell infeksjon
Antibiotikaprofylakse gis ved pPROM mellom 240 og 366 uker. Individuell vurdering mellom 230 og 236 uker.

Foreslår: Tokolyse for steroideffekt og transport til sykehus på riktig nivå
Tokolyse kan gis ved pPROM og samtidig riaktivitet mellom 240 og 336 uker når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Hensikten med tokolyse er å utsette fødselen til man har oppnådd full effekt av steroidbehandling og/eller transport til sykehus på rett nivå. Individuell vurdering mellom 230 og 236 uker.

Foreslår ikke: Profylaktisk tokolyse til kvinner med pPROM uten riaktivitet

Foreslår: Forløsningstidspunkt ved pPROM før uke 340
Forløsningstidspunkt vurderes rundt uke 34. Man har ikke kunnet påvise fordeler ved avventende konservativ behandling av pPROM etter uke 34 med tanke på alvorlig neonatal morbiditet. 

Foreslår: Forløsningstidspunkt ved pPROM mellom uke 340 og 370
Hvis fødselen ikke starter spontant innen 24 timer etter vannavgang, er det uklart om det er best å indusere fødselen eller avvente spontane rier. Begge alternativene er innenfor anbefalte retningslinjer og tilpasses lokale forhold. Ved avventende konservativ behandling foreslås induksjon rundt uke 37.

Foreslår: Forløsningstidspunkt ved PROM
Hvis fødselen ikke starter spontant innen 24 timer etter vannavgang, foreslås induksjon.

Søkestrategi

Litteratursøk er utført i McMaster PLUS og Cochrane databasen. I tillegg er WHO, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) guidelines, Dansk Selskab for Obstetrikk og Gynækologi (DSOG) anbefalinger og svenske retningslinjer benyttet. Siste søk ble utført i august 2016.

Definisjoner

pPROM = Preterm prelabor rupture of membranes. Vannavgang før 370 uker med mer enn 1 time før riene starter.
PROM = Prelabor rupture of membranes. Vannavgang uten ledsagende riaktivitet fra svangerskapsuke 370.

Forekomst

pPROM forekommer i ca. 2 % av alle svangerskap. Ca. 30 % av alle for tidlige fødsler har forutgående pPROM.

PROM forekommer i ca. 8 % (6-19 %). Prevalensen avhenger av diagnostiske kriterier. I noen studier settes grensen ved 34 uker, og varigheten på latensperioden fra vannavgang til riaktivitet varierer i ulike studier.

Etiologi/patogenese/risikofaktorer (IIb)

pPROM er assosiert med ascenderende infeksjoner fra nedre genitalia, tidligere pPROM og konisering. Hos kvinner med pPROM har ca. 1/3 positiv amnionvæskekultur. Studier har vist at bakterier kan passere intakte fosterhinner og dermed forårsake pPROM1-4.

Diagnostikk/undersøkelse

  • Anamnese. Undersøke bind/truser
  • Spekulumundersøkelse. Se etter fostervann i øvre del av vagina. Ta dyrkningsprøve.
  • Ved tvil kan man eventuelt ta kjemiske tester for vannavgang, evt mikroskopi med arboriseringstest.
  • Ultralydundersøkelse med tanke på leie, fostervannsmengde, biometri og cervixlengde. Fostervannslomme nedenfor forliggende del taler mot vannavgang.
  • Vaginaleksplorasjon øker risiko for infeksjon og bør ikke utføres med mindre det foreligger indikasjon som for eksempel, rier, CTG forandringer eller fødselen skal induseres. Bruk alltid sterile hansker.

Ingen av de overnevnte diagnostiske undersøkelser for vannavgang er absolutt sikre i den akutte situasjonen.

Oppfølging/behandling ved pPROM

  • Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende/misfarget fostervann.
  • Behov for immobilisering vurderes. Det er ingen dokumentert effekt av sengeleie, og sengeleie anbefales ikke med mindre det er fare for navlesnorsprolaps. Vurder tromboseprofylakse, se eget kapittel.
  • Temperatur to ganger daglig.
  • CRP og leukocytter daglig i en uke, deretter minimum to ganger ukentlig.
  • Ved tegn til infeksjon, ta blodprøver (CRP og leukocytter).
  • Dyrkningsprøver fra vagina samt urindyrkning ukentlig. Dyrkningsdiagnostikk, se kapittel "Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende kvinner".
  • Ultralydundersøkelse med bedømmelse av fostervannsmengde ukentlig og med biometri hver 14. dag.
  • CTG etter vurdering avhengig av svangerskapsvarighet.

Behandling ved pPROM

Før uke 200
Pasienten informeres om dårlig prognose. Innleggelse er sjelden aktuelt. Lekkasje etter amniocentese har erfaringsmessig bedre prognose. Fostervannsmengden bør kontrolleres etter noen dager. Dersom det foreligger anhydramnion/oligohydramnion kan svanger-skapsavbrudd vurderes. Abortnemnd bør brukes.

F.o.m. uke 200 t.o.m uke 236
Individuell vurdering med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Dersom det ikke er infeksjonstegn, kan pasienten kontrolleres poliklinisk.

F.o.m. uke 240 t.o.m. uke 336
Steroidbehandling (Ia)
Ved truende fødsel gis betametason 12 mg intramuskulært, som gjentas etter 24 timer5. Se for øvrig kapittel "Truende for tidlig fødsel".

Antibiotikabehandling9,10 (Ia)
Antibiotikabehandling ved pPROM reduserer risikoen for neonatal og maternal infeksjon og forlenger latenstiden før fødsel. Antibiotikabehandlingen bør vare i 7-10 dager. Imidlertid er det ingen konsensus vedrørende antibiotikavalg eller dosering, følg lokal prosedyre. Ut fra internasjonal litteratur kan man velge smalspektret eller bredspektret antibiotikabehandling.

Smalspektret behandling:

  • Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) intravenøst hver 4. time i tre døgn
  • Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 900 mg intravenøst hver 8. time eller erythromycin (Abboticin®) 500 mg intravenøst hver 6. time i tre døgn.

Deretter erythromycin (Abboticin®) per os 250 mg x 4 i fire til syv døgn til alle.

Bredspektret behandling:

  • Ampicillin (Pentrexyl®) 500 mg x 3 intravenøst i 3 døgn. Alternativt Cefuroxim (Zinacef®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst i 3 døgn.
  • Deretter erythromycin (Abboticin®) per os 250 mg x 4 i fire til syv døgn til alle.
  • Eventuelt tillegg av Metronidazol (Flagyl®) per os 500 mg x 3 første døgn.

Erythromycin (fra dag 4 til 7) bør gis til alle selv om dyrkningsprøve fra cervix er negativ. Ulike mykoplasma- bakterier er assosiert med pPROM og disse bakteriene påvises ikke ved dyrkningsprøve, men må påvises ved PCR. Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene: Peroral antibiotikabehandling etter resistens i en uke. Deretter seponering. Fortsett med ukentlige prøver til fødsel.

Tokolyse (IIb)
Profylaktisk tokolyse til kvinner med pPROM uten riaktivitet anbefales ikke.
Terapeutisk tokolyse kan gis ved rier til man har oppnådd full effekt av steroidbehandlingen og/eller transport til sykehus på rett nivå (se kapittel "Truende for tidlig fødsel"). Dersom kvinnen har full effekt av steroidbehandling, er det ikke indikasjon for tokolytisk behandling6-8. For behandlingsalternativer og dosering, se kapittel ”Truende for tidlig fødsel”.
Tokolyse er kontraindisert ved mistanke om chorioamnionitt, abruptio placentae eller føtal distress.

Forløsning11-13 (IIb)

  • Vurderes rundt svangerskapsuke 340
  • Ved mistanke om chorioamnionitt.
  • Ved tegn til intrauterin asfyksi.
  • Ved mistanke om abruptio placenta.

Eventuell poliklinisk oppfølging14-16 (Ib)
Dersom pasienten synes det er svært belastende å være inneliggende i sykehus, kan poliklinisk oppfølging vurderes. Vi anbefaler at kvinnen er inneliggende i sykehus i en uke før hun evt. følges poliklinisk. Følgende forutsetninger bør være til stede:

  • Ett foster i hodeleie.
  • Dypeste fostervannslomme over 2 cm ved UL.
  • Ingen tegn til infeksjon.
  • Bopel i nærheten av sykehus (20-30 minutter).
  • Poliklinisk kontroll med CTG og blodprøver (CRP og leukocytter) to ganger ukentlig.
  • Ukentlig ultralydkontroll (fostervannsmengde og leie. Biometri annen hver uke).
  • Kvinnen må måle temperatur to ganger daglig.
  • Kvinnen må registrere fosterbevegelser hjemme.
  • Kvinnen skal ta kontakt med sykehuset ved:
    • Temperaturøkning
    • Endret farge og lukt på fostervann
    • Ubehag/smerter i magen
    • Redusert fosteraktivitet
    • Frisk vaginalblødning 

pRPOM hos kvinner med cervical cerclage (IV)
Det optimale tidspunktet for å fjerne cerclage er ikke kjent. Man kan velge å beholde cerclage til det er oppnådd full effekt av behandling med antibiotika og steroider og deretter fjerne den.

Amnioninfusjon17 (Ia)
Transvaginal amnioninfusjon under fødsel hos kvinner med pPROM anbefales ikke.
Transabdominal amnioninfusjon som metode for å forebygge lungehypoplasi ved tidlig pPROM anbefales ikke.

F.o.m. uke 340 t.o.m uke 366

  • Pasienten hospitaliseres for antibiotikaprofylakse: benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) intravenøst hver 4. time inntil negativt dyrkningssvar foreligger eller fødsel19 (Ia).
  • Ved penicillinallergi erstattes penicillin med klindamycin (Clindamycin®) 900 mg intravenøst hver 8. time eller erythromycin (Abboticin®) 500 mg intravenøst hver 6. time.
  • Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende fostervann.
  • Ta dyrkningsprøve. Måle temperatur og puls.
  • Umiddelbar induksjon anbefales ved følgende tilstander:
    • Misfarget fostervann.
    • Feber og ømhet over uterus.
    • Ikke normal CTG.
  • Ved klart fostervann og ingen tegn til infeksjon: Hvis fødselen ikke starter spontant innen 24 timer etter vannavgang, er det uklart om det er best å indusere fødselen eller avvente spontane rier. Noen studier anbefaler induksjon11-13,18, mens en stor randomisert kontrollert studie anbefaler å vente27 (IIb). Begge alternativene er innenfor anbefalte retningslinjer og tilpasses lokale forhold.
  • Ved avventende konservativ behandling:
  • Antibiotikabehandling:
    • Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) intravenøst hver 4. time i tre døgn.
    • Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 900 mg intravenøst hver 8. time eller erythromycin (Abboticin®) 500 mg intravenøst hver 6. time i tre døgn.
    • Deretter erythromycin (Abboticin®) per os 250 mg x 4 i fire til syv døgn til alle.
  • For øvrig oppfølging som ved pPROM før uke 34.
  • Om fødselen ikke starter spontant, vurder induksjon rundt uke 37.

Ved mistanke om chorioamnionitt
(Se kapittel ”Feber under fødsel og choriomanionitt").

  • Ved tegn til chorioamnionitt skal det startes antibiotikabehandling snarest20,21 (Ia).
  • Forslag til antibiotikabehandling:
    Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) intravenøst hver 4. time og gentamycin (Garamycin®, Gensumycin®) 5 mg/kg dosert én gang per døgn20,21
  • Ved chorioamnionitt er snarlig forløsning indisert.

Konsentrasjonsmålinger etter 1 dose gentamycin er ikke nødvendig. Ved behandling over to til tre dager bør det foretas konsentrasjonsmålinger og risiko (nefro- og ototoksisitet) må vurderes mot potensiell gevinst. Behandling utover ett til to døgn døgn på denne indikasjonen er sjelden aktuelt.

PROM, vannavgang f.o.m. 370

Liggende transport
Liggende transport vurderes ved ustabilt leie, tverrleie, seteleie og dersom ledende del står svært høyt og bevegelig over bekkeninngangen. Dersom hodet er bevegelig i bekken-inngangen, er det ikke nødvendig med liggende transport.

Forløsning
Hvis fødselen ikke starter spontant innen 24 timer etter vannavgang, foreslås induksjon22 (Ib). 

Induksjon umiddelbart etter PROM anbefales ved følgende tilstander

  • Misfarget fostervann
  • Feber og ømhet over uterus
  • Ikke normal CTG (f. eks. føtal takykardi)

Ved mistanke om chorioamnionitt
(Se kapittel ”Feber under fødsel og chorioamnionitt")

  • Ved tegn til chorioamnionitt skal det startes antibiotikabehandling snarest, se over20,21 (Ia).
  • Ved chorioamnionitt er snarlig forløsning indisert.

Komplikasjoner

pPROM er forbundet med en stor risiko for preterm fødsel (nesten 100 %) og dermed økt risiko for perinatal mortalitet og morbiditet (respiratorisk distressyndrom (RDS), lungehypoplasi, neonatale infeksjoner, periventrikulær leukomalasi, cerebral parese23 og ekstremitetsdeformiteter). pPROM medfører også økt risiko for navlesnorskomplikasjoner, abruptio placentae, chorioamnionitt og postpartumendometritt.

Ved langvarig vannavgang er det risiko for chorioamnionitt (6-10 %), endometritt (1-3 % etter vaginal forløsning, 10-30 % etter keisersnitt) og neonatale infeksjoner (2-3 %). Risikoen for infeksjon øker ved lang latensperiode fra vannavgang til riaktivitet, lang varighet av den aktive fødselsfasen, hyppige vaginaleksplorasjoner (> 3 ), oligohydramnion, uro-genital kolonisering med gruppe B-streptokokker (GBS) samt mekoniumfarget fostervann24-26.

Emneord

  • For tidlig vannavgang
  • Preterm vannavgang
  • pPROM
  • PROM
  • For tidlig fødsel
  • Preterm fødsel
  • Chorioamnionitt
  • Antibiotikabehandling
  • Steroidbehandling

Kilder

  1. Galask RP, Varner MW, Petzold CR, Wilbur SL. Bacterial attachment to the chorioamniotic membranes. Am J Obstet Gynecol 1984 Apr 1;148(7):915-928.
  2. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv 2004 Sep;59(9):669-677.
  3. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv 2004 Sep;59(9):678-689.
  4. Sjoborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(4):423-428.
  5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2)(2):CD000065.
  6. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20;(3)(3):CD004452.
  7. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1)(1):CD002255.
  8. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes? Clin Obstet Gynecol 2007 Jun;50(2):487-496.
  9. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2)(2):CD001058.
  10. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, ORACLE Collaborative Group. Broad- spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31;357(9261):979-988.
  11. Aziz N, Cheng YW, Caughey AB. Factors and outcomes associated with longer latency in preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2008 Nov;21(11):821-825.
  12. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm premature rupture of membranes: is there an optimal gestational age for delivery? Obstet Gynecol 2005 Jan;105(1):12-17.
  13. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG 2005 Mar;112 Suppl 1:32-37.
  14. Ellestad SC, Swamy GK, Sinclair T, James AH, Heine RP, Murtha AP. Preterm premature rupture of membrane management--inpatient versus outpatient: a retrospective review. Am J Perinatol 2008 Jan;25(1):69-73.
  15. Bartfield MC, Carlan SJ. The home management of preterm premature ruptured membranes. Clin Obstet Gynecol 1998 Sep;41(3):503-514.
  16. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993 Jan;81(1):61-64.
  17. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2)(2):CD000942.
  18. van der Ham DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder AL, et al. Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med 2012;9(4):e1001208.
  19. Hakansson S, Kallen K. Impact and risk factors for early-onset group B streptococcal morbidity: analysis of a national, population-based cohort in Sweden 1997-2001. BJOG 2006 Dec;113(12):1452-1458.
  20. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3)(3):CD003254.
  21. Locksmith GJ, Chin A, Vu T, Shattuck KE, Hankins GD. High compared with standard gentamicin dosing for chorioamnionitis: a comparison of maternal and fetal serum drug levels. Obstet Gynecol 2005 Mar;105(3):473-479.
  22. van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen RM, van Beek JH, et al. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol 2012 Oct;207(4):276.e1-276.e10.
  23. Willoughby RE,Jr, Nelson KB. Chorioamnionitis and brain injury. Clin Perinatol 2002 Dec;29(4):603-621.
  24. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep 2003 Aug;3(4):274-279.
  25. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996 Apr 18;334(16):1005-1010.
  26. Klein JM. Neonatal morbidity and mortality secondary to premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Clin North Am 1992 Jun;19(2):265-280.
  27. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS et al. Immediate delivery compared with expectant management after preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial.  Lancet 2016; 387: 444–52.