Smertelindring

Britt-Ingjerd Nesheim
Anne Sejersted Bødtker
Cecilie Fredvik Torkildsen
Elin Bjørnestad
Vegard Dahl

Steriltvannspapler
Definisjon

Intra- eller subkutan applikasjon av sterilt vann.

Forekomst

Utføres på de fleste fødeinstitusjoner i Norge, men i begrenset grad. Lite utbredt internasjonalt.

Effekt

Moderat analgetisk effekt med varighet ca 60-75 minutter er mulig, men evidensen er tvilsom1 (I).

Etiologi

Virker sannsynligvis via motirritasjonsprinsippet eller portteorien, dvs. at et kraftig sensorisk stimulus i samme dermatomområde som uterusrelatert smerte "konkurrerer" bort smertestimuli fra uterus.

Risikofaktorer

Ingen/få. Applikasjon av sterilt vann er svært smertefullt i ca 30 sekunder.

Komplikasjoner

Ingen kjente.

Teknikk

En liten mengde sterilt vann (0,1-0,3 ml per punkt) deponeres over smertefulle områder enten intra- eller subkutant. Utføres av jordmor.

Anbefaling

C. Kan gi smertelindring i åpningsfasen, men metoden begrenses av at det gjør vondt å applisere sterilt vann.

Varme bad
Definisjon

Ligge i varmt bad under åpningsfasen.

Effekt

Varmt bad fører teoretisk til at musklene slapper av, og teoretisk bedring av uterusperfusjon, avslapping og bedre kontraksjoner. Cochraneanalyse viser en viss analgetisk effekt i første stadium, målt i kvinnens angivelse av smerte (RR 0,69, 95 % konfidensintervall 0,54-0,87) og noe reduksjon i bruk av regional analgesi (RR 0,90, 95 % konfidensintervall 0,82-0,99). Det er litt forkortelse av 1. stadium av fødselen2 (I).

Risikofaktorer ved bad

Hypertermi, redistribusjon av blodvolum til hud med hypotensjon. Kontaminering av vannet. Et friskt barn aspirerer ikke hvis det fødes under vann, fordi glottis refleksmessig lukkes. Et asfyktisk barn kan tenkes å aspirere vann. Selv små mengder av ikke-isotont vann kan være skadelig (kfr. drukning i ferskvann). Økt antall infeksjoner har ikke vært påvist.
Sederende medikamenter (opioider, lystgass) skal ikke brukes.
Epidural skal ikke brukes. Skal ikke brukes hvis det er nødvendig med elektronisk fosterovervåking.

Anbefalinger

A. Kan forsøkes av alle som vil og som er i normal fødsel uten komplikasjoner. Obs fare for hypertermi.

Massasje/strykninger
Kvinnene setter pris på det, det gir nedsatt engstelse og noe nedsatt smerte3 (I).
Anbefalinger: A.

Transkutan nervestimulering (TENS)
Definisjon

Elektrisk stimulering av bestemte punkter i ryggen ved hjelp av et spesielt apparat.

Effekt

TENS har ingen effekt ved smerter under fødsel4 (I).

Risikofaktorer

Ingen kjente.

Anbefalinger

A. Bør ikke brukes.

Akupunktur
Definisjon

Innføring av spesielle nåler (akupunkturnåler) på spesielle steder. Nålene kan videre beveges eller roteres.

Effekt

I tradisjonell kinesisk folkemedisin virker akupunktur ved å påvirke livsenergien (Ch´i) som flyter langs de såkalte meridianene. Ut fra moderne, vestlig smertefysiologiske forklaringsmodeller virker akupunktur dels ved frigjøring av endorfiner (naloxone-reversibelt) og dels ved å "konkurrere" ut fødselssmertene (portteorien). Akupunktur kan ha en viss smertelindrende effekt og kan redusere bruk av andre analgetika5 (I).

Risikofaktorer

Ingen rapportert ved bruk i fødselshjelp. Ellers er det rapportert (sjelden) komplikasjoner som følge av for dyp innføring av nåler (eks: pneumothorax).

Anbefalinger

A. Kan benyttes hos pasienter som ønsker det. Akupunkturnåler settes av kvalifisert jordmor som benytter meridianpunkter.

Lystgass
Definisjon

Inhalasjon av opp til 50 % lystgass (N2O) i oksygen i forbindelse med ri med maske som fødekvinnen selv holder.

Effekt

Rask effekt, moderat til dårlig analgesi6. Raskt opptak og utskillelse gjennom placenta og lunger. Ingen kjente bivirkninger for mor eller barn (I).

Risikofaktorer

Kvalme, ørhet, må i konsentrasjon på 50 % for å ha noe særlig effekt og derved konkurrere vekk andre gasser (oksygen).

Anbefalinger

B. Kan benyttes blandet med oksygen i forholdet 50/50 under ri. Moderat til dårlig smertelindrende effekt, men den fødende blir sedert.

Systemiske opioider
Definisjon

Opioider (morfin, petidin, fentanyl, alfentanil, remifentanil) administreres intravenøst, intramuskulært, peroralt eller subkutant for analgesi. Administreres av jordmor etter delegasjon fra lege.

Effekt

Virker egentlig mer sederende enn analgetisk6. Remifentanil er et alternativ med rask effekt og gunstig farmakokinetisk profil7 (Ib). Petidin er det dårligste alternativet på grunn av metabolitter med lang halveringstid som senker krampeterskel på nyfødt (I).

Risikofaktorer

Kvalme og obstipasjon. Sedasjon av den fødende, redusert variabilitet, respiratorisk påvirkning av den nyfødte. Barnet kan være søvnig og mindre sugevillig. Fare for nedsatt krampeterskel ved bruk av petidin. Størst påvirkning av barnet hvis det er gått mellom en og fire timer siden injeksjon ble gitt.
Antagonist: Nalokson 0,4 mg intra muskulært  Bør kun benyttes dersom det er reell mistanke om påvirkning.

Anbefalinger

C. Opioider har mer sederende effekt enn direkte smertestillende effekt. Er et alternativ når det ikke er tid eller mulighet for annen analgesi, eller der hvor fødselen ikke er kommet ordentlig i gang. Bruk av remifentanil krever overvåkning av oksygenmetning og respirasjon. Petidin bør ikke benyttes. Virkning av morfin: 2-4 timer, kan gjentas8.

Regional analgesi - epidural
Definisjon

Epiduralanalgesi er anestesiologens ansvar. Ved hjelp av såkalt "loss of resistance" teknikk identifiseres epiduralrommet i lokalbedøvelse. Det tres deretter inn et tynt kateter som blir liggende til fødselen er over. Det benyttes vanligvis en blanding av lavdose lokalanestestikum og et hurtigvirkende, fettoppløselig opioid (fentanyl eller sufentanil). Dette gir god analgesi med lite påvirkning av motorikken. Det skal være etablert venevei (veneflon), men intravenøs væske er ikke nødvendig.

Effekt

Epidural er, i likhet med de andre regionale teknikker, svært effektive smertelindrende metoder. Epidural analgesi er gunstig ved enkelte tilstander som for eksempel preeklampsi, flerlingsvangerskap og setefødsel (Ia).

Risikofaktorer

Epidural kan forlenge fødselen noe. Det er også vist mer bruk av oksytocin og noe mer instrumentelle vaginale forløsninger. Det er ingen øket keisersnittfrekvens. Regionale teknikker skal benyttes med forsiktighet hos fødende med øket risiko for blødning (tromboseprofylakse, HELLP osv).
Andre relative kontraindikasjoner: Hypovolemi, lokal infeksjon, alvorlig nevrologisk sykdom.

Anbefalinger

A. Fødende med sterke smerter, særlig i forbindelse med ristimulering ved langsom fremgang i fødselen. Preeklampsi. Fødende som ønsker epidural og hvor det ikke foreligger kontraindikasjoner. Fødselen bør være i gang med regelmessige rier. Det er ingen minimumsgrense for mormunnsåpning9-12.

Regional analgesi - kombinert spinal/epidural (KSE)
Definisjon

KSE er anestesiologens ansvar. Etter identifikasjon av epiduralrommet med nål tres en spinalnål 25-27 Gauge med pencilpoint (butt) spiss gjennom epiduralnålen inn til spinalkanalen. Det settes gjerne kun et rent opioid spinalt. Deretter tres epiduralkateteret inn i epiduralrommet og det startes med en analgetisk blanding av lavdose lokalanestesi og et opioid som ved epiduralanalgesi.

Effekt

Som med epiduralanalgesi, men raskere effekt (5 minutter) (Ia).

Risikofaktorer

Noe mer kløe enn ved ren epidural. Teoretisk risiko for meningitt, men kun et fåtall tilfeller er rapportert. Rapporter om øket forekomst av forbigående bradykardi hos fosteret (se under spinal). For øvrig samme risiki som ved epiduralanalgesi.

Anbefalinger

A. Som epiduralanalgesi13.

Regional analgesi - spinal
Definisjon

Regionalanalgesi er anestesiologens ansvar. En tynn spinalnål (25-27 Gauge med pencilpoint spiss) settes i mellomrommet L3-L4 eller L4-L5 og en blanding av en liten dose lokalanestesi (bupivacain, ropivacain) og et opioid (fentanyl, sufentanil) injiseres. Nålen trekkes deretter ut.

Effekt

Raskt innsettende (5 minutter) og svært god analgesi. Varighet ca 120 minutter (Ia).
Risikofaktorer: Rapporter om forbigående føtale bradykardier14,15.

Anbefalinger

A. Egnet for multipara med rask fødselsprogresjon og smerter. Begrenset varighet (2-3 timer).

Regionalanalgesi - paracervikalt blokk (PCB)
Definisjon

Settes ved mormunn 4-8 cm. 20 ml 0,25 % bupivakain settes med Kobaks nål fordelt på fire doser rett under slimhinnen paracervikalt ca kl 3, 5, 7 og 9. Aspirasjon er viktig før injeksjon av anestesimiddel for å hindre utilsiktet intravenøs injeksjon. Fosterhodet beskyttes med fingre.

Effekt

Det er god smertelindring16 (I b). Median varighet av smertelindringen er ca to timer (Ib).

Risikofaktorer

Fosterbradykardi hos ca 2 %. Bradykardien varer sjelden mer enn 10 minutter og betinger ikke umiddelbar forløsning (III). Dødsfall har vært sett i meget sjeldne tilfelle, og skyldes mest sannsynlig injeksjon direkte i fosteret. Fosteret bør CTG-overvåkes 10 minutter før anestesien settes og etterpå. Forsiktighet utvises hvis CTG viser deselerasjoner på forhånd.

Anbefalinger

A. Kan være et alternativ ved rask fødselsprogresjon og smerter.

Regionalanalgesi - pudendalanalgesi
Definisjon

Infiltrasjon med lokalanestesi rundt pudendalnerven i nivå med spina ischiadica. 10 ml 0,2 % ropivacain, 0,5 % bupivakain eller 1 % lidocain med eller uten adrenalin settes på hver side med Kobaks nål transvaginalt. Palper spina ossis ischii. Kobaks nål innføres og settes medialt og posteriort for spina (III).

Effekt

Ved korrekt applikasjon god smertelindring som oppstår etter 3-4 minutter (III). Adrenalin er antatt å øke intensiteten på analgesien, forlenge virkningen og redusere risikoen for systemisk toksisitet pga. nedsatt absorbsjon. I en randomisert undersøkelse var det imidlertid ingen forskjeller i effektivitet på bedøvelsen med eller uten adrenalin17. 10-50 % er ineffektive på en eller begge sider17,18. Den gir hovedsakelig smertelindring til den bakre delen av perineum, og ved suturering i den fremre delen er det nødvendig med tilleggsbedøvelse.

Risikofaktorer

Få. Påvirker ikke kontraksjonene. Trykketrang nedsettes hos ca 30 %, hyppigere med enn uten adrenalin17,19 (IIb). Komplikasjoner er intravaskulær injeksjon og hematomdannelse.

Anbefalinger

B. Bør brukes ved vaginale operative forløsninger når det ikke er gitt annen adekvat analgesi. Kan også brukes ved sterke smerter i utdrivningsfasen uavhengig av operativ forløsning.

Lokalanalgesi - infiltrasjonsanalgesi
Definisjon

10 ml 0,5 % lidokain med eller uten adrenalin. Settes når vevet er kommet på strekk (III). God smertelindring opptrer i løpet av 3-4 minutter (III).

Risikofaktorer

Intravaskulær injeksjon.

Anbefalinger

C. Ingen systematiske studier er gjort, men all erfaring tilsier god nytte under siste del av fødselens 2. stadium.

Litteratur

  1. Derry S, Straube S, Moore RA, Hancock H, Collins SL. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2012, Issue 1 Art No :CD009107 DOI10 1002/14651858 CD009107 pub2 2011 October 13 [cited 2012 Jul 4]
  2. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systemic Reviews 2009, Issue 2 Art No : CD000111 DOI: 10 1002/14651858 CD000111 pub3 2011 August 23 [cited 2012 Jul 5]
  3. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2 Art No : CD009290 DOI: 10 1002/14651858 CD009290 pub2 2012
  4. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson James P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2 Art No : CD007214 DOI: 10 1002/14651858 CD007214 pub2 2011 June 21
  5. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7 Art No : CD009232 DOI: 10 1002/14651858 CD009232 2011 February 1
  6. Grant GJ. Pharmacologic management of pain during labor and delivery. UpToDate 2012 August 28
  7. Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, Muellenbach RM, Rieger L, Roewer N, et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2012;29(4):177-85.
  8. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S94-S109.
  9. Anim-Soumah M, Smyth RMD, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12 Art No :CD000331 DOI: 10 1002/14651858 CD000331 pub3 2011 September 30
  10. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barret JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a metaanalysis. JAMA 1998;280:2105-10.
  11. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcome: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:69-77.
  12. Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004;328(7453):1410-2.
  13. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AD, Hughes D, Cyna AM,. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2012, Issue 10 Art No :CD003401 DOI:10 1002/14651858 CD003401 pub3 2012 March 1
  14. Abrão KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: a randomised controlled trial. Obstet Gynecol 2009;113(1):41-7.
  15. Van de Velde J, Teukens A, Hanssens M, Vendermeersch E, Verhaege J. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anest Analg 2004;98:1153-9.
  16. Novikova N, Cluver C. Local anaesthetic nerve block for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4 Art No : CD009200 DOI: 10 1002/14651858 CD009200 pub2 2012 February 28
  17. Schierup L, Schmidt JF, Torp Jensen A, Rye BA. Pudendal block in vaginal deliveries. Mepivacaine with and without epinephrine. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:195-7.
  18. Scudamore JH, Yates MJ. Pudendal block - a misnomer? The Lancet 1966 Jan 1;287(7427):23-4.
  19. Langhoff-Roos J, Lindmark G. Analgesia and maternal side effects of pudendal block at delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:269-72.