Tvillinger

Per E. Børdahl
Synnøve Lian Johnsen
Johanne Kolvik Iversen
Christian Tappert

Anbefalinger

  • Ved mistanke om flerlinger bør ultralyd med chorionisitetsbestemmelse utføres så tidlig som mulig, helst i første trimester (1b). Man bør konsultere mer erfaren kollega, eventuelt annen avdeling, hvis det er vanskelig å bestemme chorionisitet. Kan en heller ikke da avklare, skal tvillingene følges opp som om de er monochoriale til annet eventuelt er vist (IIa). Ved detaljert morfologisk vurdering uke 18-21 anbefales særlig vekt på hjerteundersøkelse hos de monochoriale (Ib)
  • Kontrollintervallene og kontrollene anbefales forskjellig hos MC og DC. Kontroller der det ikke samtidig planlegges ultralydsundersøkelse, kan foregå i primærhelse-tjenesten
  • Det anbefales ikke å måle cervixlengden rutinemessig ved 24 uker. Det finnes ikke kjente effektive tiltak for å forhindre tidlig preterm fødsel (IIa)
  • DCDA-svangerskap bør ikke vare lenger enn 38-39 uker, MCDA 36-37 uker og MCMA 32-34 uker (III). Tvillingsvangerskap skal ikke vare lenger enn 40 uker
  • Vi foreslår at planlagt tvillingfødsel bare foregår på avdeling med erfaren fødselslege, barnelege i vakt, tilgang til kontinuerlig EFM av begge, god tilgang til anestesi og muligheten for raskt akutt keisersnitt
  • Forløsningsmetoden kan, hvis andre forhold ikke tilsier noe annet, avgjøres av hvordan TV 1 ligger (III-IV). Vi foreslår at mor kan føde vaginalt hvis TV 1 ligger i hodeleie og det ikke er vektdiskordans > 20-25 % med TV 2 i seteleie. Ligger TV 1 i seteleie bør avdelingens retningslinjer for setefødsel følges. Keisersnitt bør være forløsningsmetoden ved MCMA

Søkestrategi

  • Helsebiblioteket. McMaster PLUS, pyramidesøk. Søkeord: Twins. Oppslagsverk.
    UpToDate:
    • Twin Pregnancies: Prenatal issues
    • Twin Pregnancies: Labor and delivery
    • Monoamniotic twin pregnancy
    • Pathogenesis and diagnosis of twin-twin transfusion syndrome
    • Management of twin-twin transfusion syndrome
  • The Cochrane Library
  • Guidelines
    • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Chapter 19. Consensus views arising from the 50th Study Group: Multiple Pregnancy. RCOG Guidelines
    • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline no 51, 2008. RCOG Guidelines
    • National Institute for Health and Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. NICE Clinical guideline 129. 2011. Multiple pregnancy (CG129)
    • The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical practice guideline. Ultrasound in twin pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:643–656
  • Pubmed
    • Relevante artikler

Definisjoner

Svangerskap med to fostre. Karakteriseres etter genetikk eller placentatype

Genetikk

  • Eneggede (monozygote (MZ)) tvillinger
    • Tvillingene stammer fra ett egg som deler seg etter befruktningen. Samme genetikk. Kan være fenotypiske forskjeller
  • Toeggede (dizygote (DZ)) tvillinger
    • To egg, befruktet av hver sin sædcelle. Forskjellig genetikk

Placenta

  • Dichoriotisk, diamniotisk placenta (DCDA). Knapt 80 % av alle tvillingsvangerskap1. To placentaer, evt ligger de så tett at det er én masse, da er fostersekkene adskilt ved fire-laget septum (chorion, amnion, amnion, chorion)
    • Alle toeggede
    • Den tredjedel av eneggede der delingen skjer innen tre døgn etter befruktningen, før morulastadiet

Det vil si at noe under 90 % er toegget ved DC placenta.

  • Monochoriotisk, diamniotisk placenta (MCDA). Ca. 20 % av alle tvillingsvangerskap1. Felles morkake, hver sin fostersekk med tynt, tolaget septum (amnion, amnion).
    • Eneggede, de 2/3 der delingen skjer 4-8 døgn etter befruktningen
  • Monochoriotisk, monoamniotisk placenta (MCMA). 1/10 000 svangerskap. Én fostersekk uten skillevegg.
    • Eneggede. 1 % av de tvillinger, som ikke skyldes assistert befruktning. Delingen 8-12 døgn etter befruktningen
  • Sammenvokste (siamesiske) tvillinger
    • Eneggede. Delingen 13- 14 døgn etter befruktningen

Forekomst

Hyppigheten av eneggede er globalt stabil, 3-5/1000 fødsler. Hyppighet av toeggede varierer med sted og tid, bestemt av genetikk (mor), mors alder, høyde og vekt, fruktbarhet, ernæringsforhold, bruk av assistert befruktning og faktorer vi ikke kjenner2,3. Sjansen for spontant å få tvillinger er størst i slutten av 30-årsalderen3.
Fra 1989 til 2002 steg andelen tvillinger fra 1,2 % til 1,9 % av fødslene, deretter har hyppigheten avtatt4. Med reduksjonen av toeggede tvillinger øker igjen den relative andelen eneggede (tabell 1 (Weinbergs formel))1.

Tabell 1. Tvillinger Norge 20111

  % av
fødslene
% av
tvillingene
Antall
(ca.)
Tvillinger 1,6 %   980
Dizygote   69 % 680
Monozygote   31 % 300
DCDA   79 % 780
MCDA   21 % 200
MCMA     4-6

Diagnose

Ultralydundersøkelse en forutsetning for sikker diagnostikk og monitorering av vekst (Ia)2. Internasjonalt er det praksis å bestemme svangerskapets varighet ut fra målene på den største tvilling5,6. Mellom hver tredje og fjerde tvilling er vekstretardert ved 36 uker (konstitusjonelt (DZ), TTTS (MZ), abnorm placentering, perifer eller velamantøst feste av navlesnor, fosteranomalier (begge).

Diagnostikk av chorionisitet (T-tegn, Lambdategn, antall plommesekker, morkaker, tykkelse på skilleveggen) er mest presist i første trimester, spesifisitet og sensitivitet godt over 90 % i flere materialer5, men er nylig publisert nær 100 %7 (Ib). Lambdategnet forsvinner ofte etter 18-20 uker. Grundig ultralyd for å fastsette chorionisitet bør derfor utføres snarlig ved mistanke om flerlinger2. Er chorionisitet vanskelig å fastslå, konsulter mer erfaren kollega eller vurder henvisning til annen avdeling5,8. Ved usikker chorionisitet følges svangerskapet opp som om det er MC5.

Hyppighet av misdannelser er større hos MC, ved ultralyd 18-21 uker gjøres en organgjennomgang med tanke på føtale anomalier (IIa)6 med særlig vekt på kompetent hjertevurdering hos de MC9 (IIa), og en bør merke seg morkakenes beliggenhet og navlesnorsfeste.

Risikofaktorer. Komplikasjoner

Tvillingsvangerskap medfører hyppigere komplikasjoner for mor og barn. For tvillingene er så å si alle risikofaktorer økt, bortsett fra makrosomi2.

Mor2

Større hemodynamiske endringer enn ved ett barn, 20 % høyere cardiac output og 10 % økning i plasmavolum10.
Spontanabort: tre-firedoblet hyppighet.
Hyperemesis gravidarum: Økt forekomst, debuterer tidligere, ofte kraftigere.
Preeklampsi: to-tre doblet hyppighet. Hyppigere tidlig alvorlig preeklampsi og HELLP. Urinsyrenivået uten- og med preeklampsi høyere enn i svangerskap med ett barn2.
Lavere Hb, oftest – men ikke alltid - uttrykk for hemodilusjon. Plasmavolumets økning i forhold til erytrocyttmassen større enn ved ett foster.
Akutt fettlever. Sjelden, men hyppigere enn ved en.
Tidligere rapportert økt tromboserisiko, men sannsynlig relatert til sengeleie og hyppigere keisersnitt, ikke selve tvillingsvangerskapet2.

Fostre/barn

  • Ca. fire ganger høyere perinatal dødelighet enn ved ett foster, omtrent det samme gjennom 40 år (1967-2009, opplysning MFR). Placenteringen prognostisk viktigere enn zygositeten. MCMA medfører høyest risiko, DCDA lavest
  • Økt perinatal dødelighet først og fremst knyttet til stor hyppighet av tidlig preterm fødsel. De siste 40 år (1967-2009, opplysning MFR) har tvillinger utgjort 2,5 % av alle fødte barn, men hvert femte av de som ble født før 32 uker
  • Økt forekomst av intrauterin vekstretardasjon (IUGR)
  • Tre-fem ganger økt insidens av misdannelser hos MZ sammenlignet med DZ eller ett barn. Ingen spesiell type, men flere hjertemisdannelser hos MC med TTTS
  • Økt risiko for unormalt navlesnorsfeste og vasa previa, størst risiko hos MC
  • Tvilling-tvilling-transfusjon syndrom (TTTS) (se under)
  • Fødselen krever spesielle forholdsregler (se under)

Svangerskapet
Kontroll2,5

Ikke gode data for hvor hyppig kontrollene bør være, hvilke undersøkelser som skal foretas eller lengdemåling av cervix6. Mangler gode vekstkurver for tvillinger, kurver for vekst hos enkeltfostre det mest pålitelige vi har6. Dopplerundersøkelse av arteria umbilicalis har ingen plass i oppfølging av ukompliserte svangerskap6 (Ib), men ved kompliserte (IIb).

Vektdiskordans defineres som forskjell i ca 20 % og bør medføre blodstrømsmålinger etc (III). Lavere terskel for utredning hos MZ.

  1. DC: Kontroll hver annen uke fra 22 uker, hver uke fra 30 uker
    • Ved normal utvikling ultralyd med biometri hver fjerde uke fra 22 uker, hver tredje fra 30 uker
    • Vaginal ultralyd ved 24 uker for vurdering av navlesnorsfeste og cervixlengde vurderes. Tidligere preterm fødsel taler for undersøkelse
    • Kontroller som ikke krever ultralyd kan foregå hos fastlege/jordmor (IV)
  2. MC: Kontroll hver annen uke fra 16 uker, hver uke fra 30 uker
    • Ultralydundersøkelse annenhver uke fra uke 16-18 med vurdering av tilvekst, fostervannsfordeling, væske i urinblæren, evt. supplert med blodstrømsmålinger og biofysisk profil (III-IV)
    • Vaginal ultralyd ved 24 uker for vurdering av navlesnorsfeste og cervixlengde vurderes. Tidligere preterm fødsel taler for undersøkelse
    • Hastighetsmåling i arteria cerebri media i uke 32 med henblikk på anemi
    • Kontroller som ikke krever ultralyd kan foregå hos fastlege/jordmor (IV)
  3. BT-kontroll. Obs økt risiko for- og tidligere debut av hypertensjon. Behandling som ved hypertensjon i andre svangerskap6
  4. SF-mål etter 20 uker ved de kontroller der ultralydundersøkelse ikke utføres. Kan varsle polyhydramnionutvikling
  5. CTG non-stresstest ved kompliserte tvillingsvangerskap (IUGR, vektdiskordans, abnorm fostervannsmengde, MCMA placenta, preeklampsi)11 (III-IV)
  6. Uenighet om jerntilskudd, men de fleste forfattere anbefaler det (IV)
  7. Diskutere fødsel i god tid. Begge foreldre bør være med (IV)

Forhindre preterm fødsel

Intervensjon for å hindre tidlig preterm fødsel kjennes ikke2. Hverken profylaktisk tokolyse12 eller rutinecerclage13 har vist effekt, men ingen studier har vist sikkert at det ikke har verdi i definerte undergrupper14. Cervixlengde ≤ 25 mm ved 24 uker prediktor for spontan preterm fødsel15, men målet har dårlig prediktiv verdi2. Ingen påviste fordeler ved måling på uselektert tvillingpopulasjon16 (Ia).

Komplisert tvillingsvangerskap

Henvis fostermedisinsk senter ved mistanke om MCMA eller hvis vektdiskordans, misdannelse, utvikling av TTTS, Twin anemia-polycythemia sequence TAPS eller IUGR5,6.

Alvorlig veksthemming hos den ene tvilling (III-IV)

Selektiv veksthemming kan oppstå på bakgrunn av atypisk navlesnorsfeste, ujevn placentafordeling, som ledd i TTTS og ved DC-tvillinger som uttrykk for SGA foster. Ved alvorlig veksthemming må svangerskapet følges tett med UL, og forløsningstidspunkt vurderes ut fra hensynet dels til den veksthemmede, dels til den andres muligheter ekstrauterint (svangerskapets varighet).

En av tvillingene dør intrauterint (III-IV)

Intrauterin død i 2. og 3. trimester er relativt sjelden, ca 5 % etter 20 uker2, men konsekvensen for den andre kan være store, særlig hos MC-tvillinger. Risiko både for død og cerebral skade er betydelig høyere for MC enn for DC9 (Ia). Svangerskapsvarighetsspesifikk prevalens av cerebral parese høyere enn i den generelle tvillingpopulasjon.

Tiltak bestemmes ut fra chorionisitet og svangerskapets varighet.

  1. DC: Totalsituasjonen, svangerskapets varighet, tilstanden hos den andre og belastningen for mor vurderes samlet for vurdering av forløsning
  2. MC: Økt dødelighet og sykelighet hos den gjenlevende. Skaden skjer antagelig i det den ene dør, mest sannsynlig pga trykkendringer i placentærsengen. Det er pga. den høye risiko for død (12 %) og cerebral skade (18 %)9 hos den MC samtvilling anbefalt rask forløsning hvis man hos MC finner at den ene er i ferd med å dø. Dette blir sjeldent diagnostisert, og i praksis bestemmes tid for forløsning hos den gjenlevende av svangerskapets varighet og etter tett kontroll (III). Risiko for koagulopati hos mor er liten og bør ikke være bestemmende for forløsningstidspunktet (III). Flere anbefaler trombocytt- og fibrinogenbestemmelse hos mor før forløsning (IV)

Tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom (TTTS)17

Sees i 15-25 % av MC svangerskapene. Alvorlig, høy risiko for føtal/perinatal dødelighet, kardial og neurologisk sykdom. Viktig å diagnostisere pga. muligheten for behandling

Etiologi
Transfusjon via ubalanserte AV-anastomoser, studier har vist at AA anastomoser beskytter

Komplikasjoner
Donortvillingen får hypovolemi og utvikler anhydramnion, men recipienten eller mottagertvillinger får hypervolemi og frigjøringen av vasopressiner som kan gi kardiomegali og hjertedysfunksjon. Manglende hemodynamisk balanse kan medføre hjerneskade. Venøs hypertensjon kan føre til utvikling av hydrops. TTTS utvikles oftest gradvis, men kan komme meget raskt.

Diagnose
Ultralydundersøkelse: MC placenta med oligo/polyhydramnion i de to fostersekkene (< 20 uker: oligohydramnion < 2 cm vertikal lomme, polyhydramnion > 8 cm > 20 uker < 2cm og > 10 cm). I alvorlige tilfeller kan tvillingen i den minste sekken være ’stuck twin’, det kan være vanskelig å se hinnen mellom de to sekkene. Det er publisert graderingssystem for TTTS med prognostisk og behandlingsmessig konsekvens9. Vekt-og/eller Hb-diskordans verken nødvendig for- eller tilstrekkelig til å stille TTTS-diagnosen. Begge deler opptrer hyppig også uten TTTS17.

Behandling
Oppgave for spesialavdeling, skal henvises dit. Alvorlige før 26 uker henvises til laserablasjon av kar9 (Ib). Perioperative komplikasjoner etter laserablasjon sees i ca 20 %, vanligst PPROM. Neurologiske skader og cerebral parese hos overlevende tilskrives for en stor del prematuritet, men kan også skyldes TTTS eller laserbehandlingen.

Twin anemia-polycytemia sequence (TAPS)
Variant av TTTS med normal fostervannsmengde. En atypisk form for transfusjon som gir stor Hb-forskjell mellom tvillingene uten oligo/polyhydramnionsekvens. Forekommer i 3-6 % av MCDA, som regel i 3. trimester. Tilstanden mistenkes ved høye hastigheter i a. cerebri media.

Monoamniotiske tvillinger18

Etiologi
Se ”Definisjoner, placenta”.

Diagnose
Samme kjønn, en placenta, ingen membran mellom fostersekkene ved gjentatte undersøkelser, men en tynn membran kan overses og manglende visualisering av membranen har en prediktiv verdi på bare 9-25 %. Navlesnorene oftest sentralt festet og nær hverandre. Påvist sammenfiltring av navlesnorene med dopplerfremstilling av sirkulasjon i hvert kar med forskjellig hjertefrekvens er patognomonisk.

Komplikasjoner
Høy dødelighet (13-18 %), først og fremst bestemt av at snorene kan sammenfiltres og danne knuter, TTTS sjeldnere enn hos andre MC, antagelig pga. økt forekomst av AA-anastomoser. Intermitterende sammenfiltring skjer sannsynligvis hos så å si alle, og det kan gjennom svangerskapet være vekslende avklemming. Strukturelle misdannelser beskrevet i hvert fjerde svangerskap.

Kontroll/behandling
Utredning og kontroll oppgave for fostermedisinske laboratorier ved universitetsklinikk (III-IV). Detaljert misdannelsesscreening.  Hyppige kontroller, kan som regel foregå poliklinisk (III-IV). Uansett kontroll lar intrauterin død seg ikke alltid forebygge. Forløsning med keisersnitt ved 32-34 uker etter grundig vurdering (III-IV).

Fødsel, forløsning av tvillinger19,20

Forløsning ved monoamniotiske tvillinger: Se forrige avsnitt.

Vaginalforløsning bør skje på sykehus med fødselslege med rutine i tvillingfødsel, mulighet for kontinuerlig EFM, barnelege i vakt, god tilgang på rask anestesi og mulighet for rask forløsning med keisersnitt.6,19

  • Forløsningstidspunkt og teknikk er omdiskutert, og det er få prospektive studier. Det finnes internasjonale anbefalinger for forløsningstidspunkt5,21, men data er ikke tilstrekkelig gode til å gi sikre anbefalinger. Lavest perinatal dødelighet er funnet ved 37-38 uker for tvillinger generelt, enkelte studier indikerer at risikoen ≥ uke 37 er større for MC enn for DC. Vi foreslår derfor at ukompliserte DC-svangerskap ikke bør vare lenger enn 38-39 uker (IIa) og ukompliserte MC 36-37 uker19 (IIa). Tvillingsvangerskapene bør ikke gå over termin. Tidligere forløsning vurderes ved påvist IUGR, betydelig vekstdiskordans, oligohydramnion, preeklampsi.
  • Tvillingfødsel er mer komplisert enn fødsel av ett barn. To fostre, oftere preterm fødsel, vekstretardasjon av en eller begge, ikke-hodeleie. Overvåkning og forløsning av TV 2 og fødselens tredje stadium byr på spesielle utfordringer.
    I litteraturen mange anbefalinger av hvordan fødselen bør foregå, liten evidens20,22. Forløsningen kan skje ved assistert vaginal fødsel, keisersnitt, eller kombinert forløsning (den første fødes vaginalt, den andre ved keisersnitt). Forløsningsmetode bestemmes av type avdeling, ferdigheter og tradisjoner ved vaginal forløsning. Krever erfaring, god overvåking, godt teamarbeid. Erfaren fødselslege bør være til stede, helst to fødselsleger. Barnelege bør være tilstede på fødeavdelingen, i hvert fall etter at TV I er kommet. Ved tvillingfødsel bør også jordmor være erfaren.
  • Forløsningsmetode bestemmes av hvordan tvilling 1 ligger20,23 (III-IV)
Tvilling 1 i hodeleie (75-80 %) → Vaginal forløsning
Tvilling 1 i seteleie (20-25 %) → Avdelingens regler for setefødsel

Vaginal assistert fødsel
Induksjon

Tidspunkt, se over. Metoden avhenger av Bishop score. Eventuelt vasa previa undersøkes ved vaginal ultralyd eller amnioskop.

Elektronisk overvåkning
(STAN, CTG), kontinuerlig av begge (III-IV).

Anestesi
Epidural anbefales (IIb)20. Pudendusanalgesi med mulighet for generell anestesi et alternativ i unntakstilfelle. Ønsker ikke mor epidural, eller epidural ikke gir god anestesi, bør kvinnen være fastende.

Ultralydapparat på fødestuen.

Jordmor kan ta imot barn som fødes fra hodeleie, men fødselen er legens ansvar. Lege skal diktere forløsningsbeskrivelsen.

Avnavling. Tidlig avnavling av TV 1 hvis man ikke er helt sikker på at de er dichoriale (unngå akutt TTTS). Navlesnorene merkes: 1 pinsett for TV 1, 2 for TV 2.

TV 2

  1. Det overvåkes med ultralyd når TV 1 fødes, TV 2 ledes til lengdeleie og holdes slik til ledende del står dypt.
  2. Man må være sikker på at den elektroniske overvåking av TV 2 fungerer. Kontroller hjerteaktiviteten med ultralyd, særlig viktig rett etter at TV 1 er født. Husk alltid muligheten for forveksling med morens puls.
  3. God elektronisk overvåking medfører at det ikke er fast tidsgrense for fødselsintervallet mellom TV 1 og TV 2. Legen må være orientert om hvor dypt TV 2 er i bekkenet, fosterlyden, fødselens progresjon, hvordan forliggende del er rotert og mormunnens forhold. Ved tvil visualiseres med ultralydapparat.
  4. Det kommer gjerne risvekkelse etter fødsel av TV 1. Start oksytocinstimulering få minutter etter TV 1s fødsel.
  5.  Som hovedregel utføres ikke ”tidlig” amniotomi på TV 2 hvis en ikke er sikker på at en kan anlegge tang eller vakuum hvis det skulle bli nødvendig. Tidlig amniotomi øker risikoen for navlesnorsfremfall, og det blir også vanskeligere å foreta uttrekning på fot.
  6. Forløsningen av TV 2 kan by på forløsningstekniske problemer, metoden må avhenge av fødselshjelperens erfaring. Keisersnitt er en mulighet som alltid må overveies.
    • Hodeleie: Spontant, vakuum, tang. Vakuum kan anvendes, selv om hodet står høyt, omhyggelig med å unngå interponert bløtdelsvev. NB: Aldri tang i bekkenhulen. Det kan bli aktuelt med indre vending og uttrekning på fot, krever erfaren fødselslege. God anestesi nødvendig. Truende asfyksi hos TV 2 med behov for rask forløsning er den eneste indikasjon for dette inngrepet i moderne fødselshjelp
    • Seteleie: Vanlig fremhjelp. Ekstraksjon ved truende asfyksi
    • Kombinert forløsning med keisersnitt på TV 2 må alltid vurderes. Se på klokken, slik at forsøk på vaginal forløsning ikke tar for lang tid
  7. Moren behandles som etterbyrdsbløder
  8. Placenta og hinnene (to eller fire lag?) beskrives. Beskrevet av erfaren lege/jordmor er det en meget pålitelig metode for bestemmelse av chorionisitet og vil være en kvalitetskontroll av den tidlige ultralydbestemmelse.

Barseltid

  • Tvillingmødre trenger mer støtte, veiledning og hjelp til stell19. Dobbeltamming anbefales. Spesielle behov når en av tvillingene er syk eller død. Helsestasjon kan ved behov kontaktes for tidlig hjemmebesøk. (IV).
  • Viktig å diagnostisere og behandle tegn på psykiske problemer.

Emneord

  • Tvillinger
  • Svangerskapskontroll
  • Fødsel
  • Forløsningsmetode
  • Assistert vaginal fødsel
  • Keisersnitt
  • Indre vending og uttrekning på fot
  • Prosedyre

Litteratur

  1. http://www.ssb.no/emner/02/02/10/fodte/tab-2012-04-11-02.html.
  2. Chasen ST, Chervernak FA. Twin pregnancy: Prenatal issues. UpToDate Nov 2012.
  3. Tandberg A, Bjørge T, Børdahl PE, Skjaerven R. Increasing twinning rates in Norway, 1967–2004: the influence of maternal age and assisted reproductive technology (ART). Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:833-9.
  4. Avdeling for helseregistre – statistikkbank 25.10.3012.
  5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. NICE Clinical guideline 129. 2011. Guidance.nice.org.uk/cg129.
  6. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical practice guideline. Ultrasound in twin pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:643–656.
  7. Dias T, Arcangeli T, Bhide A, Napolitano R, Mahsud-Dornan S, Thilaganathan B. First- trimester ultrasound determination of chorionicity in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:530-2.
  8. Wan JJ, Schrimmer D, TachéV, Quinn K, Lacoursiere DY, James G, Benirschke K, Pretorius DH. Current practices in determining amnionicity and chorionicity in multiple gestations. Prenat Diagn. 2011;31(1):125.
  9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline no 51, 2008. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
  10. Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, Chambers J, Nicolaides KH. Maternal cardiac function in twin pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:806-15.
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998.
  12. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD004733.
  13. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicenter randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 516-23.
  14. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev, 2009: CD007235.
  15. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M et al. The Preterm Prediction Study: risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1996; 94: 450-4.
  16. Lim AC, Hegeman MA, Huis In 'T Veld MA et al.. Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:10-77.
  17. Moise KJ, Johnson A. Pathogenesis and diagnosis of twin-twin transfusion syndrome. UpToDate Oct 2012.
  18. Roque H, Lockwood CJ. Monoamniotic twin pregnancy. UpToDate Nov 2012.
  19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Chapter 19. Consensus views arising from the 50th Study Group: Multiple Pregnancy. RCOG Guidelines.
  20. Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Labor and delivery. UpToDate Oct 2012.
  21. Dodd JM, Crowther CA, Haslam RR, Robinson JS; Twins Timing of Birth Trial Group. Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG. 2012;119:964-73.
  22. Barret JFR. Management of labour in multiple pregnancies. In Kilby M, Baker P, Critchley H et al, red. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 2006.
  23. Øian P, Albrechtsen S, Berge L, Børdahl PE et al. Fødsel av barn i seteleie til termin: assistert vaginal fødsel eller keisersnitt? SMM-rapport nr.3/2003. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, 2003. www.kunnskapssenteret.no/filer/Rapport3-03.pdf