Ektopisk graviditet

Christian Hoyer-Sørensen
Rune Svenningsen
Seema Mathew
Stine Andreasen

Anbefalinger

Det anbefales å behandle en ektopisk graviditet hos hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til ruptur, uten hjerteaktivitet hos fosteret, s-hCG verdi < 3000-5000 IU/l og uten kontraindikasjoner medikamentelt med metotreksat (Methotrexate®) såfremt pasienten kliniske tilstand ikke krever umiddelbar kirurgi.
Laparoskopi anbefales ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet.
Både salpingotomi og salpingektomi kan benyttes ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet, men salpingotomi bør foretrekkes ved kontralateral tubepatologi.

Søkestrategi

  • Pyramidesøk (Helsebiblioteket)
  • Cochrane database
  • Uptodate
  • NICE guidelines
  • RCOG (Royal College of Obstetrics and Gynaecology)

Definisjon

En ektopisk graviditet er et svangerskap der det befruktede egget fester seg og utvikler seg utenfor livmorhulen.

Forekomst

De fleste ektopiske graviditetene er lokalisert i tuben (98 %), men graviditetene kan også forekomme i cervix, tubehjørnet, ovariet, intraabdominalt eller i arrvev etter tidligere operasjon på uterus1.
I sjeldne tilfeller kan det foreligge en heterotop graviditet (både intra- og ekstrauterin graviditet).

Etiologi/patogenese

Multifaktoriell patogense.
Tilstander som bidrar til skade av egglederne som gjennomgått salpingitt/PID og tidligere ektopisk graviditet. Nedsatt tubemotilitet: røyking, gestagenbruk, spiral (både hormonspiral og kobberspiral).

Diagnostikk

  • Magesmerter
  • Vaginalblødning
  • Vanlige graviditetstegn

Ultralyd

  • "Pseudogestasjonssekk" kan ses hos noen
  • "Smultringtegn " kan ses hos noen
  • Væske og koagler i fri bukhule (hemoperitoneum) uten tegn til intrauterin graviditet
  • Ikke synlig gestasjonssekk og s-hCG > 2000 IU/l taler for ektopisk graviditet2,3

Risikofaktorer

  • Tidligere ektopisk graviditet
  • Tidligere kirurgi på tubene
  • Kjent tubepatologi
  • Tidligere PID
  • Infertilitet4

Oppfølgning/behandling

Konservativ – ekspektans eller medikamentell behandling

Ekspektans:
Asymptomatisk pasient med lav s-hCG ( < 1500 IU/l) eller fallende verdier.3,5

Medikamentell behandling:
Nivå av s-hCG er viktigste faktor for vellykket medikamentell behandling. Ved s-hCG nivå over 5000 IU/l anbefales kirurgisk behandling.6,7,8

En enkeldose metotreksat (Methotrexate®) er kostnadseffektiv, har bedre fertilitetsutkomme og høyere pasienttilfredshet sammenliknet med operativ behandling.9 Gjentagelsesrisiko for en ny ektopisk graviditet etter metotreksat (Methotrexate®) behandling er ca 8 %.

En enkeldose metotreksat (Methotrexate®) er ofte førstevalg for et ekstrauterint svangerskap som er lokalisert utenfor tuben. Ved en cervikal graviditet er metotreksat (Methotrexate®) behandling førstevalg uavhengig av s-hCG verdien. Man kan vurdere et flerdoseregime, eventuelt embolisering av arteria uterina.

Fremgangsmåte:
Det foreslås å administrere metotreksat (Methotrexate®) som enkeldose med 50 mg/m2 hvilket tilsvarer ca 1 mg/kg kroppsvekt. Ved manglende fall på 15 % mellom dag 4 og 7 anbefales repetert dose. Ca 13 – 15 % vil ha behov for mer enn én dose. 

Alternativt kan metotreksat (Methotrexate®) administreres som flerdoseregime over en uke. Dette gir litt høyere suksessrate og tiden til det foreligger en negativ s-hCG verdi er kortere, men et flerdoseregime er forbundet med flere bivirkninger og behandlingen er ikke signifikant mer effektiv enn enkeldose.10

Enkeldose behandling er assosiert med bedre fertilitetprognose sammenliknet med flerdoseregime 66 % versus 33 %.3

Metotreksat (Methotrexate®) kan også administreres direkte i det patologiske svangerskapet. Dette gir ingen økt behandlingseffekt sammenliknet med intramuskulær behandling.7

Behandlingseffekten av medikamentell behandling (definert som en normalisering av s-hCG uten behov for operative behandling) er på rundt 90 %.3

Beregne kroppsoverflate

Kirurgisk behandling – laparoskopi eller laparotomi
Det finnes 2 eldre randomiserte studier som sammenlikner laparoskopisk salpingotomi med salpingotomi per laparotomi11,12. Pooled data fra disse studiene viser at laparoskopisk salpingotomi er signifikant mindre effektiv enn åpen operasjon når det gjelder fjerning av den tubare graviditeten på grunn av høyere forekomst av gjenværende trofoblast vev. På den andre side var det ingen forskjell i intrauterin graviditetsrate i det lange løp, og det var en signifikant tendens til lavere forekomst av ny ektopisk graviditet i laparoskopi gruppen.
I tillegg viste disse studiene at laparoskopi hadde flere andre fordeler som kortere operasjonstid, mindre intraoperativ blødning, kortere sykehusopphold og mindre bruk av smertestillende.

Laparoskopi bør anvendes ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet ved en stabil hemodynamisk pasient.
Laparotomi kan anvendes ved en ikke etablert laparoskopisk teknikk eller ved en ustabil hemodynamisk pasient.

Kirurgisk behandling – salpingotomi eller salpingektomi
Hvorvidt salpingotomi er å foretrekke fremfor salpingektomi der kontralateral tube er uten patologi er omdiskutert7. Per i dag finnes kun to studier hvor pasienter er randomisert mellom disse kirurgiske behandlingsformene13,14. Ingen av studiene viste signifikante forskjeller i senere fertilitet eller forskjeller i risiko for ny ektopisk graviditet. Det bemerkes derimot at man i DEMETER-studien13 ga rutinemessig Metotrexat til pasientene i salpingotomigruppen, noe som ikke har vært vanlig ved norske sykehus. Ulempen med salpingotomi er fremfor alt en økt risiko for persisterende trofoblastvev14. Dette vil for noen pasienter medføre et ytterligere behandlingsbehov i form av ny kirurgi eller metotreksatbehandling. I henhold til NICE guidelines vil 1 av 5 kvinner ha behov for ytterligere behandling etter salpingotomi5. Salpingotomi er derfor mer kostbar en salpingektomi og krever at avdelingen har strikte rutiner for oppfølging av s-hCG verdier.
En retrospektiv cohort-studie har vist at salpingotomi har en mulig fordel med tanke på fremtidig fertilitet hos subgruppen av pasienter med bilateral tubepatologi15. For denne gruppen bør derfor trolig salpingotomi foretrekkes såfremt ikke tuben er rumpert/ødelagt eller det foreligger ukontrollerbar blødning. Ved normal kontralateral tube kan det per i dag ikke gis noen generell anbefaling utover at operatør bør så langt det er mulig ta hensyn til pasientens individuelle risikofaktorer og ønsker.

Komplikasjoner

Metotreksatrelatert
Metotreksat er en folinsyreantagonist som blokkerer DNA syntesen og celledeling. Observerte bivirkninger er kvalme og oppkast, diaré, gastritt, unormale leververdier, stomatitt, og beinmargssupresjon. Økende abdominalsmerter rapporteres hos 2/3 av pasientene under medikamentell behandling16.

Tegn på behandlingssvikt eller tuberuptur
Betydelig økende abdominalsmerte.
Hemodynamisk ustabil pasient.
s-hCG-titer; avflating eller manglende fall etter 7 dager.

Salpingotomi relatert
Blødning eller persisterende trofoblastaktivitet.
Er hCG-nedgangen ikke tilfredsstillende eller viser avflating/stigende verdier, kan metrotreksatbehandling være et alternativ.

Referanser

  1. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a  10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002;17(12):3224.
  2. Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV. Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review. JAMA 2013;309(16):1722-9.
  3. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005 13-19;366(9485):583-91.
  4. A nkum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996 Jun;65(6):1093-9.
  5. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE Guidelines Dec 2012.
  6. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med. 1999 23;341(26):1974-8.
  7. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1. CD000324.
  8. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007;87(3):481-4.
  9. Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2000;95(3):407-12.
  10. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gyneol. 2003;101(4):778-84.
  11. Lundorff P, Thorburn J Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy. A Randomized trial. ACTA Obstet Gynecol Scand. 1991;70(4-5):343-8.
  12. Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol. 1989;73:400-404.
  13. Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod 2013 May;28(5):1247-53.
  14. Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2014;383(9927):1483-9.
  15. Mol BW, Matthijsse HC, Tinga DJ, Huynh T, Hajenius PJ, Ankum WM, et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod 1998;13(7):1804-9.
  16. Lipscomb GH, Puckett KJ, Bran D, Ling FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(4):590-3.