Gynekologiske blødningsforstyrrelser

Runar Eraker
Lis Cecilie Gravdal

Anbefalinger

  • Bruk standardisert internasjonal terminologi for beskrivelse av gynekologiske blødningsforstyrrelser (anbefaling)
  • Standard hematologisk status bør sjekkes hos kvinner med kraftige eller langvarige blødninger (sterk anbefaling)
  • Hvis det er noen som helst mulighet for graviditet, skal dette sjekkes med sensitiv gravitest i urin eller s-hCG (anbefaling)
  • Undersøkelse av koagulasjonsstatus kun hos de med kraftige blødninger fra menarke, eller de med personlig eller familiær historie med blødningstendens (anbefaling)
  • Thyroideaprøver ikke indisert med mindre det foreligger klinisk mistanke om thyroideasykdom (forslag)
  • Hvis billeddiagnostiske undersøkelser skal gjøres, så er transvaginal ultralyd første linje (sterk anbefaling)
  • Ved benignt utseende fokale intrauterine forandringer bør det gjøres saltvannsultralyd (SIS) og/eller hysteroskopi (sterk anbefaling)
  • Endometriebiopsi er indisert på kvinner med blødningsforstyrrelser når;
    • hun er over 40 års alder
    • hun ikke responderer på medikamentell behandling
    • hun har risikofaktorer for endometriecancer (gjelder også yngre kvinner)
    • hos alle som har betydelig med intermenstruelle blødninger(obs cervixcancer) (sterk anbefaling)
  • Endometriecytologi eller biopsi (i form av pipelleprøve) bør være standard utredning initialt (sterk anbefaling)
  • Fokale lesjoner som krever biopsi, bør utredes med hysteroskopi (sterk anbefaling)
  • Når malignitet og andre blødningsdisponerende tilstander er utelukket, er medikamentell behandling en effektiv og trygg førstelinjebehandling (anbefaling).
  • Rene menoragier kan effektivt behandles med ikke hormonell behandling som NSAIDs og tranexamsyre (sterk anbefaling)
  • P-pille av kombinasjonstypen, depotgestagen og hormonspiral reduserer blødningsmengde betydelig og bør brukes ved blødningsforstyrrelser der man ønsker prevensjon samtidig (sterk anbefaling)
  • Syklisk gestagen reduserer ikke blødningsmengde og er derfor ikke egnet til spesifikk behandling av menoragi (anbefaling).
  • Pasienter som får GnRH-agonist mer enn 6 måneder bør få add-back med østrogen (sterk anbefaling).
  • Gestagenspiral har effekt på linje med endometrieablasjon og bør vurderes før kirurgi (sterk anbefaling)

Litteratursøk

  • Up to date
  • Helsebiblioteket
  • Pub-Med
  • Cochrane Database
  • American College of Obstetricians and Gynecologists
  • kanadiske, amerikanske og danske retningslinjer

Definisjon

Menoragi

  • Syklisk regelmessig blødning mer enn 80 ml blod per menstruasjon
  • Menstruasjonsvarighet utover 8 dager

Metrorragi

  • Uregelmessige blødninger, spesielt utenom forventet menstruasjon, varierende mengde

Forekomst

Menoragi

  • 15-20 % av fertile kvinner, høyest prevalens mellom 30 og 49 år

Metroragi

  • 15-20 % av fertile kvinner, spesielt i samband med menarke og perimenopausalt

Gynekologiske blødningsdysfunkjoner er årsaken til rundt 25 % av all gynekologisk kirurgi

Etiologi1-6

PALM-COEIN-systemet er FIGOs anbefalte system for klassifikasjon av årsaker til gynekologiske blødningsforstyrrelser hos ikke-gravide kvinner.
(Abnormal Uterine Bleeding- AUB)
(FIGO 2011)

Gynekologiske blødningsforstyrrelser (AUB)
  • Menoragi
  • Metroragi
     
PALM - strukturelle årsaker:
Polypp (AUB-P)
Adenomyose (AUB-A)
Leiomyom (AUB-L)
Submukøst (AUB-LSM)
Andre (AUB-LO)
Malignitet og hyperplasi (AUB-M)
  COEIN - nonstrukturelle årsaker:
Coagulopati (AUB-C)
Ovulatorisk dysfunksjon (AUB-O)
Endometriell (AUB-E)
Iatrogen (AUB-I)
Not yet classified AUB-N)

Andre årsaker

  • Graviditet
  • Andre endokrinologiske sykdommer
  • Sekundærsykdommer av organiske årsaker (lever, nyre)
  • Infeksjoner

Jenter i de første ett til to år etter menarke, og kvinner som nærmer seg menopause, er mest utsatt for blødningsforstyrrelser av hormonell årsak

Diagnostikk7-12

Anamnese

  • Differensiering mellom menoragi og metroragi
  • Estimat av blødningsmengde og mønster. Blødningskalender, eventuelt Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)-score.
  • Kartlegge symptomer og tegn på anemi
  • Kartlegge symptomer og tegn til mulig årsak til blødningene
  • Utelukke kroniske sykdommer og iatrogene årsaker (medisiner, IUD etc)
  • Hormonelle årsaker varierer med alder

Primærundersøkelser

  • Gynekologisk undersøkelse med inspeksjon og palpasjon
  • Eventuelt prøver til bakteriologisk undersøkelse og cervixcytologi
  • Ultralydundersøkelse
  • Lab. prøver
    • Hb
    • Jern, Ferritin
    • Eventuelt graviditetstest

Sekundærundersøkelser

  • Endometrieundersøkelse med cytologi eller histologi (malignitet, premalign hyperplasi eller faseundersøkelse)
    • Hos alle med risiko for malignitet og hos kvinner med terapiresistente blødningsforstyrrelser, samt de over 40 år med blødningsforstyrrelser
    • Pipelle er anbefalt som standard, i hvert fall initialt. Abrasio ved usikkerhet
  • Vaginal ultralyd eventuelt med saltvann (hydrosonografi)
  • Hysteroskopi, eventuelt med rettede biopsier
  • Aktuelle lab. prøver ved mistanke om koagulopatier, thyroidea- og leversykdommer
  • Ved mistanke om svulster/malign sykdom gjøres CT og MR

Differensialdignoser

  • Blødning fra urinveier/tarm

Ventetidsgaranti

  • Øyeblikkelig hjelp ved store blødninger
  • Ellers rett til vurdering av søknaden med prioritering innen 10 dager
  • Der det er mistanke om kreft, skal det i løpet av 2015 foreligge spesielle pakkeforløp med frister for vurdering, utredning og behandling for den enkelte kreftform.

Behandling13-39
Menoragi

Medikamentell behandling16-32
(kun ved benigne årsaker)

Ikke hormonell

  • Tranexamsyre 1,5 g x 3 i 3-5 dager ved blødning (antifibrinolyse)
    • God effekt, få bivirkninger
  • Antiflogistika (NSAID)
    • Intermittent behandling
    • Moderat effekt: også effekt ved samtidig dysmenoré

Hormonell

  • Intrauterint hormoninnlegg (gestagen)
    • Innlegges for 5 års behandling
    • God effekt, noen hormonelle bivirkninger
  • P-piller
    • Godt egnet hos unge og ved dysmenoré (65 % reduksjon i snitt i blødningsmengde etter 6 mnd bruk)
    • God effekt: vanlige forsiktighetsregler gjelder
  • Langsyklisk gestagenterapi
    • Medroksyprogesteron (MPA) 10mg/Norethisteronacetat 5 mg x 3 dgl. eller behandling fra 5 til 26 syklusdag
    • Moderat effekt
  • (Kortsyklisk, 10-dagers syklisk gestagenbehandling, gir ingen effekt)
  • Ved myomer er medikamentell reduksjon av myomene en mulighet (GnRH-analog, Progesteronreseptormodulator)
    • Varigheten av effekten usikker
    • Aktuelt som preoperativ behandling eventuelt

Kirurgisk behandling32-39
(Ved menoragi som er resistent mot medikamentell behandling for eksempel på grunn av fokal årsak, eller der medikamentell behandling er uønsket eller kontraindisert)

  • Destruksjon av endometriet
  • Transcervikal reseksjon av endometrium/myom/polypp
  • Fjerning av myomer (enukleasjon)(se "Myoma uteri")
  • Fjerning av corpus/uterus (vaginal hysterektomi, laparoskopiske metoder som LH, LAVH, LASH, eller abdominal hysterektomi eller SVUA-supravaginal uterusamputasjon)

Metroragi

Hormonbehandling16-32

  • Kortsyklisk gestagenterapi
    • Medroksyprogesteron (MPA)10 mg/ Norethisteronacetat (NETA) 5 mg x 1-2 daglig fra 16. til 25. syklusdag
    • Kan etter noen sykli eventuelt gis hver annen måned (obs. spontan remisjon)
    • God effekt ved hormonell dysfunksjon, vansker med compliance
  • Langsyklisk gestagenterapi
    • MPA 10 mg/ Norethisteronacetat 5 mg x 3 dgl. eller behandling fra 5-26 syklusdag
    • Se ovenfor, egner seg ved menometroragi
    • God effekt, obs. compliance
  • P-piller
    • God effekt, kan gis til friske perimenopausale

Kirurgi ved terapiresistent metroragi32-39

  • Destruksjon/reseksjon av endometriet og fokale lesjoner (se over)
    • Best effekt på metroragi ved funn og fjerning av fokale lesjoner (polypp/myom)
  • Fjerning av corpus/uterus (se over)

Oppfølging13-15

  • Medikamentell behandling bør følges opp med første kontroll etter 3 måneder
  • Ved fortsatt behandling individuell vurdering av kontrollintervaller avhengig av effekt og bivirkninger
  • Manglende eller liten effekt av medikamentell behandling skyldes ofte dårlig compliance

Komplikasjoner21,24,27,32,36

  • Medikamentelle bivirkninger er sjelden av alvorlig art, men forårsaker ofte svikt i behandlingen
  • Kirurgisk behandling: premenopausale som får fjernet livmoren, bør gjøres oppmerksom på at de kan gå noe tidligere i menopause

Prognose

  • Medikamentell behandling reduserer blødningsmengden med 30-60 %
  • Hormonspiralen reduserer blødningsmengden med 80 % (20 % får amenoré)
  • Etter endometriedestruksjon på indikasjon menoragi har 70-80 % av pasientene effekt. Ved metroragi har transcervikale inngrep noe mindre effekt og resultatet er bedre hvis man har fokale intrauterine prosesser (myomer/polypper) som fjernes.

Behandling av akutte blødningsforstyrrelser13-15,34

  • Medisinsk behandling bør være den første behandlingen for de fleste pasienter, hvis det er klinisk hensiktsmessig etter vurdering av pasientens tilstand. Alternativene inkluderer det som er nevnt under medikamentell behandling av menoragi. Beslutninger skal være basert på pasientens sykehistorie, klinikk og kontraindikasjoner til behandling.
  • Behovet for kirurgisk behandling er basert på pasientens tilstand, alvorlighetsgraden av blødningene og kontraindikasjoner til medikamentell behandling, samt respons på behandlingen og eventuelle underliggende medisinske faktorer.
  • Valget av operasjon bør være basert på de ovennevnte faktorer samt pasientens ønske for fremtidig fruktbarhet.

Refusjonsregler

  • Cyklokapron kan søkes refundert på eget skjema til NAV
  • Forbehandling før endometriereseksjon/myomenukleasjon med GnRh-agonist og progesteronreseptormodulator fås refundert på blå resept. Alternativt kan gestagener brukes.

Referanser

  1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113:3–13.
  2. Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:439–43.
  3. Oral E, Cagdas A, Gezer A, Kaleli S, Aydin Y, Ocer F. Hematological abnormalities in adolescent menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2002;266(2):72–4.
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 392, December 2007. Intrauterine device and adolescents. Obstet Gynecol 2007;110:1493–5.
  5. Iatrakis G, Zervoudis S, Saviolakis A, Troulos M, Antoniou E, Sarantaki A, et al. Women younger than 50 years with endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:399–400.
  6. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111:734–40
  7. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive aged women. Practice Bulletin No. 128. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012; 120:197–206.
  8. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999;181:525–9.
  9. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy of dilatation and curet- tage. Fertil Steril 2001;75:803–5.
  10. Vercellini P, Cortesi I, Oldandi S, Moschetta M, DeGiorgi O, Crosignani PG. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768–71.1996;174:1327–34.
  11. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, Arroll B. A systematic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:493–504.
  12. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007;114:664–75.
  13. New Zealand National Health Committee Working Party. Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. National Health Committee 1998. New Zealand Guidelines Group. Accessed on February 14, 2013.
  14. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11002/30401/30401.pdf. Accessed on February 14, 2013.
  15. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Dietrich JE, Edlund M, Federici AB, et al. Evaluation and manage- ment of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:124–34.
  16. Lethaby A, Augwood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti- inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000400.
  17. Elder MG. Prostaglandins and menstrual disorders. BJOG 1993;287:703–4.
  18. Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictoral blood loss assessment charts. BJOG 2005;112:1121–5.
  19. Gleeson N, Devitt M, Sheppard BL. Endometrial fibrinolytic enzymes in women with normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding. BJOG 1993;100:76–81.
  20. Lethaby A, Farhuhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane  Database Syst Rev 2000;4:CD000249.
  21. Sundstrom A, Seaman H, Kieler H, Alfredsson L. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia; a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009;116:91–7.
  22. Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992;46:327–34.
  23. Milman N, Clausen J, Byg KE. Iron status in 268 Danish women aged 18-30 years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. Ann Hematol 1998;77:13–9.
  24. Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD000154.
  25. Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001016.
  26. Munro MG, Mainor N, Basu R, Brisinger M, Barreda L. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a ran- domized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:924–9.
  27. Lethaby A, Cooke I, Rees MC. Progesterone or progesterone-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002126.
  28. Martha Hickey , Jenny M Higham and Ian Fraser. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation
  29. Cochrane Gynaecology and Fertility Group Online Publication Date: September 2012
  30. Mansour D. Modern management of abnormal uterine bleeding-the levonorgestrel intra-uterine system. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:1007–21.
  31. Jin Qiu, Jiajing Cheng, Qingying Wang, Jie Hua. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System versus Medical Therapy for Menorrhagia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Sci Monit 2014; 20:1700-1713
  32. Andrew M Kaunitz. The levonorgestrel intrauterine system: Effective non-surgical treatment for heavy menstrual bleeding. Evid Based Med 2013;18:e57 doi:10.1136/eb-2013-101275
  33. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003855.
  34. Abbott JA, Hawe J, Garry R. Quality of life should be considered the primary outcome for measuring success of endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:491–5; discussion 495.
  35. Franchini M, Cianferoni L. Emergency endometrial resection in women with acute, severe uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:347–50.
  36. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001501.
  37. Munro MG. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 2010;37:399–425.
  38. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, et al. Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:1279–89.
  39. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000329.
  40. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD003677