Sekundær amenore og oligomenore

Pawel Wilkosz
Tom Gunnar Tanbo
Fride Efjestad Austad

Litteratursøk

  • Pyramidesøk
  • Up to date
  • Pub-med
  • National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE)
  • Cochrane Database,
  • (Royal College of Obstetricians & Gynecologists
  • Danske og svenske retningslinjer)

ICD - 10

  • N91.1 Sekundær amenore
  • N91.4 Sekundær oligomenore

Definisjon

Sekunder amenoré – hos kvinner med tidligere regelmessig menstruasjon - ingen vaginal blødning i løpet av 3 måneder; hos kvinner med tidligere uregelmessig menstruasjon - ingen vaginal blødning i løpet av 12 måneder1,2 (Speroff, up to date – ingen mens ila 6 mndr eller ingen mens ila en ekvivalent av 3 siste sykluser.)
Oligomenoré – blødningsintervall > 35 dager – seks måneder/mindre en 9 sykluser ila 1 år1

Forekomst

Amenoré oppstår in 3-4 % hos kvinner i reproduktiv alder som ikke er gravide/ammer eller er menopausale (POF)1

Etiologi/Patogenese

De fleste årsaker av primær og sekundær amenoré er lignende1 og hver årsak til sekundær amenoré kan også være årsaken til primær amenoré3

Hypothalamisk/hypofysær svikt

  • Vekttap og spiseforstyrrelser (anorexia nervosa og bulimia)
  • Eksessiv trening (maraton løpere, ballett dansere)
  • Stress
  • Intrakraniell kirurgi
  • Bestråling
  • Kallmanns syndrom4
  • Sarkoidose
  • Tuberkulose
  • Sheehan syndrom
  • Idiopatisk

Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon

  • Polycystisk ovariesyndrom (se eget kapittel)
  • Non-PCOS related causes of normogonadotrophic anovulation – functional hypothalamic amenorrhoea5
  • Vekttap og spiseforstyrrelser (anorexia nervosa og bulimi)
  • Eksessiv trening (maraton løpere, ballett dansere)
  • Leptin mangel6,7
  • Kroniske sykdommer (diabetes mellitus8, nyre, lever, lunge sykdommer, morbus Addison)

Ovariell svikt

  • Climacterium praecox
  • (Premature ovarian failure (menopause før 40 års alder. 1-5 % av kvinner) (Speroff)
  • Autoimmun ovarialsvikt (inkludert autoimmun polyglandulær endokrinopati)
  • Gonadotropinresistente ovarier (Savage syndrom)9,10
  • Galactosemia11
  • Iatrogen (bestråling, kjemoterapi kirurgi)12
  • Gonadedysgenesi
  • Infeksjoner (kusma tuboovarial abscess13,14
  • Autosomale gen mutasjoner15

Medfødte eller ervevede sykdommer i uterus og/eller vagina

  • Aplasi av uterus og/eller vagina16,17
  • Vertikale fusionsdefekter17
  • Ashermanns syndrom18
    • sekundær etter uterin/cervical kirurgi; revisio- spesielt postpartum, konisering
    • sekundær til infeksjoner; PID, IUD relatert, tuberkulose, schistosomiasis
  • Androgen insensitivitet (testikulær feminisering)19,20
  • Endometrieablasjon

Hyperprolaktemi med hypofysetumor1

  • Prolaktinom

Hyperprolaktemi uten hypofysetumor1

  • Medikamenter (metoklopramid, antipsykotika)
  • Hypothyreose
  • Uremi
  • Sykdommer i hypothalamus
  • Idiopatisk

Hypothalamisk/hypofysær tumor uten hyperprolaktinemi

  • Kraniofaryngeom, germinoma, sarcoid/tubercular granuloma, dermoid cyster, adenomer

Risikofaktorer

  • Avhenger av etiologi
  • Store postpartum blødninger – Sheehans syndrom
  • Revisio/multiple revisio/postpartum revisio – Asherman syndrom18

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse med helst vaginal ultralyd

  • Høyde og vekt (BMI)
  • Fettfordeling
  • Akne og hirsutisme
  • Acanthosis nigricans, pigmentasjon av huden
  • Galaktore
  • Struma

Biokjemiske/laboratoriske undersøkelser

  • Basale laboratorieprøver
    • Urin hCG, s-hCG
    • s-TSH
    • S-Prolactin
    • FSH
    • Estrogen status (gestagen test, vurdering av endometrium ved ultralyd,  
    • s-østradiol)
  • Ved androgenisering
    • Testosteron
    • Androstendion
    • SHBG
    • DHEA-S
    • 17-OH-progesteron
    • ACTH-test
    • Test på insulinresistens
  • Ved ovariell svikt
    • Karyotype
    • ANA
    • Antistoffer mot binyre, thyreoglobulin, mikrosomalt thyreoideaantigen, parietalceller, pankreasøyceller

Andre undersøkelser

  • Gestagentest (medroxyprogesteronacetat 10 mg i 10 dager)
  • Estrogen/gestagen test (estradiol 1 mg/d i 35 dager, gestagen 10 mg /d fra 26-35 dag)
  • hysteroskopi
  • MR/CT hypofyse
  • laparoskopi med biopsi (sjelden indisert) – ikke anbefalt (Berek)
  • Synsfeltundersøkelse

Oversikt over diagnostiske tester med funn

WHO gruppe Ø2 FSH LH PRL TSH Gestagen test* Bildediagnostikk
I   - - - - Neg CT, MR **
II - - - -() - Pos UL***
III       - - Neg -
IV - - - - - Neg UL, MR***
V         - Neg CT, MR**
VI       () (evt.) Neg -
VII       - - Neg CT, MR**

* positiv gestagentest betyr blødning
** hypofyse
*** lille bekken

Algoritme for evaluering (Flytskjema)

BILDET HAR FOR DÅRLIG KVALITET - MÅ FÅ ORIGINALBILDET TILSENDT
Algoritme for evaluering (Flytskjema)

Differensialdiagnoser

  • Graviditet
  • Amming
  • Menopause
  • Hypothyreose

Behandling

  • Barneønske
    • WHO I: daglige injeksjoner av FSH/HMG eller pulsatil GnRH-infusjon
    • WHO II: Klomifencitrat, FSH, ovariell elektrokoagulering
    • WHO III: HRT, kortikosteroider, oocyttdonasjon
    • WHO IV: som oftest ikke mulig, kirurgi i noen tilfelle (Asherman)
    • WHO V og VI: Cabergolin eller bromokriptin
    • WHO VII: FSH- eller HMG-injeksjoner
  • Ikke barneønske
    • HRT ved alle hypoøstrogene tilstander (p-pille ved prevensjonsbehov)
    • Behovet for induksjon av regelmessige avbrudsblødninger ved amenore/oligomenore og endogen østrogenproduksjon er uavklart
    • Cabergolin eller bromokriptin ved hyperprolaktinemi med eller uten tumor21,22
    • Kognitiv behavioral terapi23
    • Leptin administrasjon (eksperimental)24

Oppfølging

Individuell i forhold til behandlingsregime

Komplikasjoner

  • Til amenore: osteoporose ved hypoøstrogene tilstander
  • Til ovulasjonsinduksjon: ovarielt hyperstimuleringssyndrom

Prognose

  • Generelt god
  • Fertilitet avhengig av WHO-klassifisering
  • Økt sykelighet ved hypoøstrogene tilstander og ved insulinresistent PCOS

Råd og pasientinformasjon

Referanser

  1. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2008 Nov;90(5 Suppl):S219-S225.
  2. Roberts-Wilson TK, Spencer JB, Fantz CR. Using an algorithmic approach to secondary amenorrhea: Avoiding diagnostic error. Clin Chim Acta 2013 Aug 23;423:56-61.
  3. Golden NH, Carlson JL. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 2008;1135:163-78.
  4. Forni PE, Wray S. GnRH, anosmia and hypogonadotropic hypogonadism - Where are we? Front Neuroendocrinol 2014 Oct 13.
  5. Lauritsen MP, Pinborg A, Loft A, Petersen JH, Mikkelsen AL, Bjerge MR, et al. Revised criteria for PCOS in WHO Group II anovulatory infertility - a revival of hypothalamic amenorrhoea? Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Sep 26.
  6. Warren MP, Voussoughian F, Geer EB, Hyle EP, Adberg CL, Ramos RH. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and disordered eating. J Clin Endocrinol Metab 1999 Mar;84(3):873-7.
  7. Miller KK, Grinspoon S, Gleysteen S, Grieco KA, Ciampa J, Breu J, et al. Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition. J Clin Endocrinol Metab 2004 Sep;89(9):4434-8.
  8. Gaete X, Vivanco M, Eyzaguirre FC, Lopez P, Rhumie HK, Unanue N, et al. Menstrual cycle irregularities and their relationship with HbA1c and insulin dose in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Fertil Steril 2010 Oct;94(5):1822-6.
  9. Kim MH. "Gonadotropin-resistant ovaries" syndrome in association with secondary amenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1974 Sep 15;120(2):257-63.
  10. Tapanainen JS, Vaskivuo T, Aittomaki K, Huhtaniemi IT. Inactivating FSH receptor mutations and gonadal dysfunction. Mol Cell Endocrinol 1998 Oct 25;145(1-2):129-35.
  11. Kaufman FR, Kogut MD, Donnell GN, Goebelsmann U, March C, Koch R. Hypergonadotropic hypogonadism in female patients with galactosemia. N Engl J Med 1981 Apr 23;304(17):994-8.
  12. Stillman RJ, Schinfeld JS, Schiff I, Gelber RD, Greenberger J, Larson M, et al. Ovarian failure in long-term survivors of childhood malignancy. Am J Obstet Gynecol 1981 Jan;139(1):62-6.
  13. Morrison JC, Givens JR, Wiser WL, Fish SA. Mumps oophoritis: a cause of premature menopause. Fertil Steril 1975 Jul;26(7):655-9.
  14. Alper MM, Garner PR, Seibel MM. Premature ovarian failure. Current concepts. J Reprod Med 1986 Aug;31(8):699-708.
  15. Nishi Y, Hamamoto K, Kajiyama M, Kawamura I. The Perrault syndrome: clinical report and review. Am J Med Genet 1988 Nov;31(3):623-9.
  16. Buttram VC, Jr., Gibbons WE. Mullerian anomalies: a proposed classification. (An analysis of 144 cases). Fertil Steril 1979 Jul;32(1):40-6.
  17. Breech LL, Laufer MR. Mullerian anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am 2009 Mar;36(1):47-68.
  18. Klein SM, Garcia CR. Asherman's syndrome: a critique and current review. Fertil Steril 1973 Sep;24(9):722-35.
  19. Amrhein JA, Meyer WJ, III, Jones HW, Jr., Migeon CJ. Androgen insensitivity in man: evidence for genetic heterogeneity. Proc Natl Acad Sci U S A 1976 Mar;73(3):891-4.
  20. McPhaul MJ. Androgen receptor mutations and androgen insensitivity. Mol Cell Endocrinol 2002 Dec 30;198(1-2):61-7.
  21. Patel SS, Bamigboye V. Hyperprolactinaemia. J Obstet Gynaecol 2007 Jul;27(5):455-9.
  22. Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003 Dec;30(4):765-89.
  23. Berga SL, Marcus MD, Loucks TL, Hlastala S, Ringham R, Krohn MA. Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy. Fertil Steril 2003 Oct;80(4):976-81.
  24. Welt CK, Chan JL, Bullen J, Murphy R, Smith P, DePaoli AM, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004 Sep 2;351(10):987-97.
  25.  Speroff L, Fritz A. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th edition