Urininkontinens

Rune Svenningsen
Yngvild S Hannestad
Sigurd Kulseng-Hanssen
Margareta Verelst

Anbefalinger

Vi anbefaler alle å benytte miksjonsliste og 24-timers bleieveietest i utredningen av pasienter med urinikontinens. Flowmetri og måling av resturin anbefales gjort før kirurgisk behandling. Vi foreslår også at konservative behandlingstiltak ved stressinkontinens (vektreduksjon, røykestopp og bekkenbunnstrening) forsøkes før kirurgi hvis mulig. Blæretrening og medikamentell behandling av overaktiv blære bør forsøkes før Botox og nevromodulerende behandling.

Litteratursøk

  • Up to date
  • Pub-med
  • National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE)
  • Cochrane Database
  • International Consultation on Incontinence (ICI) 5th Edition
  • Royal College of Obstetricians & Gynecologists

ICD-10

N 39.3 Stress urinkontinens
N 39.4 Urgency urininkontinens
N 39.8 Blandings urininkontinens

Behandlingskoder

LEG 10 Retropubisk midturetral slynge (MUS), dvs tensjonsfri vaginal tape (TVT, TVA e.l.)
LEG 13 Transobturatorisk midturetra slynge (MUS), dvs TVT-O, TOT, Ajust e.l.
LWW 96 Åpen operativ tøyning av MUS ved urinretensjon
KDH 96 Kutting av MUS ved urinretensjon
LEW 96 Reoperasjon av MUS pga erosjon
KDV 22 Transuretral submukøs injeksjon i uretra (eks Bulkamid)
KCW 98 Botoxinjeksjoner i blæren

Definisjoner1

Urininkontinens
Enhver følelse av urinlekkasje

Stress urininkontinens
Ufrivillig urinlekkasje ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste

Urodynamisk stress urininkontinens
Ufrivillig urinlekkasje under fyllings cystometri assosiert med økt intraabdominalt trykk og ved samtidig fravær av en detrusorkontraksjon

Urgency
Hurtig innsettende uimotståelig trang til å late vannet.

Urgency urininkontinens
Ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency.

Blandings urininkontinens
Ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency, men også ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste.

Okkult urininkontinens
Stress urininkontinens hos pasienter med fremfall som kun fremkommer når fremfallet reponeres.

Frequency
Følelsen av å måtte tømme blæren hyppigere under den våkne delen av døgnet enn det som tidligere ble oppfattet som normalt av kvinnen selv

Nocturi
Enhver oppvåkning på natten som skyldes vannlatingstrang

Overaktiv blære syndrom (OAB)
Symptomkompleks bestående av urgency, vanligvis ledsaget av frequency og nocturi med eller uten urgency urininkontinens i fravær av urinvegsinfeksjon eller annen åpenbar patologi

Noktural enurese
Ufrivillig urinlekkasje om natten under søvn

Lavt lukketrykk
Dersom det maksimale lukketrykket i uretra er ≤ 20 cm H2O

Resturin
Mengden urin i blæren etter gjennomført spontan vannlating

Detrusor-sfincter dyssynergi
Detrusorkontraksjon synkront med ufrivillig urethral og eller periuretral tverrstripet muskelkontraksjon, ses ofte ved bakenforliggende nevrologisk sykdom

Ekstrauretral inkontinens
Urinlekkasje fra fistler evt. ektopisk ureter ved urogenitale misdannelser

Forekomst

Urinlekkasje i en hver form rammer mange kvinner. I en stor norsk epidemiologisk studie (EPICONT) anga ¼ av alle kvinner urinlekkasje i en eller annen form.2
I denne studien hadde 50 % av kvinnene med urinlekkasje stressinkontinens, 36 % hadde blandingsinkontinens og 11 % urgency inkontinens.
Forekomsten og alvorlighetsgrad øker med økende alder.2

Patogenese

Stress urininkontinens
Skyldes ofte flere faktorer; en svekkelse i festet av fremre skjedevegg med urethra i forhold til bekkenveggen (bl.a. ved skade av ligamentum pubourethrale og/eller den pubocervicale fascie) samt skade av pudendusnerven som innerverer musklene i bekkenbunnen og urinrøret.3

Urgency urininkontinens
Patogenesen er for det meste ukjent, men involverer trolig økt mengde afferente signaler fra blæren i kombinasjon med redusert kapasitet i hjernen til å håndtere økningen i afferente signaler. Noen mener patogenesen kan beskrives som en ufrivillig vannlatingsrefleks med først relaksasjon av den uretrale sfincter og deretter en detrusorkontraksjon. Urgency urininkontinens er trolig utløst av en dominans av parasympatikus i forhold til sympatikus i blærereguleringen. Blæren trigges til en vannlatingsrefleks enten av en blærefylning, men i noen tilfeller også ved økt abdominalt trykk. Det sistnevnte kan ses ved host, nys, å reise seg fra en stol og kan lett feiltolkes som en stress urininkontens. Dette siste er vist hos 5 % av pasienter med blandings urininkontiens4.

Årsaker lokalt i blæren: UVI, blæretumor, blæresten, idiopatiske aldersendringer (vanligst)
Årsaker i sentralnervesystemet: nevrologisk sykdom og skade som ryggmargskader, Parkinson, demens, og cerebrale insulter. Multippel sklerose kan gi både urgency inkontinens og detrusor-sfincter dyssynergi.

Blandings urininkontinens
Patogenesen vil omfatte elementer både fra stressinkontinens og urgency urininkontinens

Risikofaktorer

Stress urininkontinens
Økende alder2, obesitas5, økende paritet6,7, vaginal fødsel7,8, graviditet9, gjennomgått hysterectomi10, hereditære faktorer11

Blandings urininkontinens
Økende alder2, obesitas5, økende paritet6, hereditære faktorer11,12

Urgency urininkontinens
Økende alder2, obesitas5, hereditære faktorer12

Diagnostikk

Generelt
Anamnese – validerte spørreskjema kan være til hjelp. NKIR skjema (tidligere NUGG skjema)13, Sandvik´s Severity Index14 og ICIQ-Urinary Incontinence Form15 er alle validert finnes på norsk.
Miksjonsskjema
24-timers bleieveietest16
Gynekologisk undersøkelse med vaginal UL for å utelukke annen patologi i bekkenet
Urinstix

Ved anamnestisk ren stressinkontinens
Stresstest i benk både for å se etter hypermobilitet og for å se om lekkasjen er hostesynkron. NB: Dersom lekkasjen ikke opphører etter hostestøtet er det stor mulighet for at lekkasjen skyldes en detrusorkontraksjon. Hosteutløst detrusorkontraksjon forekommer hos ca 5 % av pasientene med blandingsinkontinens.4 Er stresstest i benk negativ, bør stresstest gjentas stående, eventuelt på trampoline.17
Standardisert stresstest: vektøkningen av et bind etter 3 kraftige host og 20 splitthopp (til siden).17,18
Knipekraft i bekkenbunnsmuskulatur, perineal sensibilitet og anokutan refleks.

Før operativ behandling
Flowmetri med minst 200 ml miksjonsvolum.19
Resturinmåling med kateter eller ultralyd ("bladder scan"). Resturinmåling har lav reproduserbarhet og bør gjentas.20
Forsiktighet bør utvises ved gjentatte resturinmålinger > 100
(Urethratrykkprofil)

Ved anamnestisk ren urgency inkontinens
Forsøk å utelukke bakenforliggende nevrologisk lidelse (perineal sensibilitet, anokutan refleks, flowmetri og resturinmåling)
Utelukk UVI (urinstix og evt dyrkning)
Utelukk hematuri
Dersom ingen hematuri eller mistanke om nevrologisk sykdom kan behandling forsøkes uten ytterligere utredning (medikamentell)
Ved hematuri: Cystoskopi + urografi
Ved manglende effekt av medikamentell behandling: Cystoskopi og fylningscystometri
Ved manglende samsvar mellom anamnese og fylningscystometri kan ambulant cystourethrametri med lekkasjedetektor vurderes

Ved anamnestisk blandings urininkontinens
Utred som både stress og urgency inkontinens med fokus på dominerende komponent
NB: Pasienter med overaktiv blære kan også lekke ved hoste (hosteutløst detrusorkontraksjon). Lekkasjen vedvarer ofte etter provokasjonen.4

Behandling

Generelt
Inkontinensutstyr (kateter, bleier etc) refunderes på blå resept §5.1
Vektreduksjon hos overvektige21
Lokale østrogener ved atrofiske slimhinner22

Stress urininkontinens
Bekkenbunnstrening ledet av kompetent fysioterapeut23. Oppdatert liste over fysioterapeuter med spesialutdanning i bekkenbunnstrening finnes på nettsidene til Quintet

Inkontinensbue under trening – f.eks ContrelleR

Retropubisk tensjonfri vaginal tape (TVT) har vist gode langtidsresultater.24,25

Obturatorslynger (TOT, TVT-O) har vist lovende 5 – 7 år resultater.26 Pasienter med lavt lukketrykk bør tilbys TVT og ikke TVT-O eller TOT operasjon.27

De vanligste postoperative komplikasjonene til både retropubisk TVT og obturatorslynger er tømningsvansker og forverret eller nyoppståtte symptomer på overaktiv blære. Alle pasienter bør derfor tilbys minimum en postoperativ kontroll 6-12 mnd etter kirurgi hvor resultatet vurderes subjektivt og objektivt samt uheldige effekter av kirurgien vurderes (eks tømningsvansker og nytilkomne symptomer på overaktiv blære). Minimal utredning ved denne kontrollen bør være stresstest, flowmetri og resturin måling.

Tømningsvansker etter kirurgi kan i noen tilfeller være forbigående og håndteres ved at pasienten lærer seg intermitterende selv-kateterisering. Dersom tømmingsvanskene ikke bedrer seg bør slyngen kuttes. Det foreligger ingen god dokumentasjon for hva som er det mest optimale tidspunktet for å kutte slyngen. Slyngen kan kuttes i midtlinjen eller lateralt (uni eller bilateralt), men det er minst risiko for å skade uretra ved å kutte lateralt.

Ved å kutte slynge foreligger det risiko for tilbakefall av stressinkontinens. Kvinnen må derfor informeres godt om dette. Som et alternativ til opplæring i selvkateterisering kan vaginalslimhinnen åpnes og slyngen trekkes ned. Dette er lettest første postoperative uke, men er beskrevet opp til 3 uker etter operasjonen.28

Ved nyoppstått/forverret OAB symptomer kan man også forsøke å kutte slyngen, men suksessraten for dette er dårlig dokumentert.

Periurethral injeksjon med Bulkamid kan forsøkes der risiko ved bruk av MUS vurderes for stor eller hvor MUS behandlingen ikke var vellykket.29 Denne behandlingen har derimot betydelig mindre suksessrate enn midturethraslynger.

Manifest stress urininkontinens og cystocele
Man vil vanligvis behandle dette operativt i to seanser. Det er viktig å gjøre fremfallsoperasjonen først da 1/3 av pasienten kan bli kontinente av dette inngrepet alene.30

Okkult urininkontinens og cystocele
Det å teste for okkult urininkontinens (for eksempel ved å reponere et fremfall med ring) har for dårlig diagnostisk nøyaktighet til å kunne predikere hvilke pasienter som kan ha nyttet av forebyggende inkontinenskirurgi ved tidspunkt for fremfallsoperasjon.31

Urgency urininkontinens
Blæretrening.32
Medikamenter.33,34

  • Muskarinreseptor antagonister (tolterodin, fesoterodin, oxybutynin, solifenacin, darifenacin) bør tas på ettermidag/kveld da den vanligste bivirkningen som medfører autoseponering er munntørrhet. Denne vil da være mest uttalt mens pasienten sover. Andre vanlige bivirkninger er obstipasjon, urinretensjon, akkomodasjonspareser, tretthet og påvirkning av kognitiv funksjon hos eldre.  
  • β3 reseptor agonist (mirabegron) har foreløpig vist seg lovende med bedre bivirkningsprofil. Det er ennå usikkert om effekten er like god som muskarin reseptor agonistene.

Botoxinjeksjoner i blæreveggen.35
Ulik nevromodulerende behandling; sakral nevromodulering, pudendal nevromodulering og perkutan tibial nervestimulering.36
Entero-cystoplastikk (urologi)
Urinavledende kirurgi (urologi)

Blandings urininkontinens
Behandles som både stress urininkontinens og urgency urininkontinens.

Referanser

  1. Haylen BT, de RD, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21(1):5-26.
  2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53(11):1150-1157.
  3. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, (eds). International Consultation on Incontinence. 5th ed. Health Publication Ltd, Paris; 2013.
  4. Kulseng-Hanssen S, Moe K, Schiotz HA. How often does detrusor overactivity cause urinary leakage during a stress test in women with mixed urinary incontinence? Int Urogynecol J 2013; 24(9):1537-1541.
  5. Khullar V, Sexton CC, Thompson CL, Milsom I, Bitoun CE, Coyne KS. The relationship between BMI and urinary incontinence subgroups: results from EpiLUTS. Neurourol Urodyn 2014; 33(4):392-399.
  6. Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98(6):1004-1010.
  7. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Am J Obstet Gynecol 2011; 204(1):70-77.
  8. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348(10):900-907.
  9. Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Effects of carrying a pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2004; 4(1):4.
  10. Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 2007; 370(9597):1494-1499.
  11. Hannestad YS, Lie RT, Rortveit G, Hunskaar S. Familial risk of urinary incontinence in women: population based cross sectional study. BMJ 2004; 329(7471):889-891.
  12. Rohr G, Kragstrup J, Gaist D, Christensen K. Genetic and environmental influences on urinary incontinence: a Danish population-based twin study of middle-aged and elderly women. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(10):978-982.
  13. Kulseng-Hanssen S, Borstad E. The development of a questionnaire to measure the severity of symptoms and the quality of life before and after surgery for stress incontinence. BJOG 2003; 110(11):983-988.
  14. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health 1993; 47(6):497-499.
  15. International Consultation on Modular Questionnaire (ICIQ) Short Form. ICIQ Structure Short Form. 16-12-2014.
    Ref Type: Online Source
  16. 16 Rasmussen A, Mouritsen L, Dalgaard A, Frimodt-Moller C. Twenty-four hour pad weighing test: reproducibility and dependency of activity level and fluid intake. Neurourol Urodyn 1994; 13(3):261-265.
  17. Rimstad L, Larsen ES, Schiotz HA, Kulseng-Hanssen S. Pad stress tests with increasing load for the diagnosis of stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2014; 33(7):1135-1139.
  18. Berild GH, Kulseng-Hanssen S. Reproducibility of a cough and jump stress test for the evaluation of urinary incontinence. Int Urogynecol J 2012; 23(10):1449-1453.
  19. Lose G. Uroflowmetry and pressure/flow study of voiding in women. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 166:43-47.
  20. Saaby ML, Lose G. Repeatability of post-void residual urine >/= 100 ml in urogynaecologic patients. Int Urogynecol J 2012; 23(2):207-209.
  21. Wing RR, Creasman JM, West DS, Richter HE, Myers D, Burgio KL et al. Improving urinary incontinence in overweight and obese women through modest weight loss. Obstet Gynecol 2010; 116(2 Pt 1):284-292.
  22. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD001405.
  23. Dumoulin C, Hay-Smith J, Habee-Seguin GM, Mercier J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A short version Cochrane systematic review with meta-analysis. Neurourol Urodyn 2014.
  24. Svenningsen R, Staff AC, Schiotz HA, Western K, Kulseng-Hanssen S. Long-term follow-up of the retropubic tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J 2013.
  25. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013; 24(8):1265-1269.
  26. Heinonen P, Ala-Nissila S, Raty R, Laurikainen E, Kiilholma P. Objective cure rates and patient satisfaction after the transobturator tape procedure during 6.5-year follow-up. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20(1):73-78.
  27. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, Murray C, Thomas E, De SA et al. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 112(6):1253-1261.
  28. Glavind K, Glavind E. Treatment of prolonged voiding dysfunction after tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(3):357-360.
  29. Lose G, Sorensen HC, Axelsen SM, Falconer C, Lobodasch K, Safwat T. An open multicenter study of polyacrylamide hydrogel (Bulkamid(R)) for female stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J 2010; 21(12):1471-1477.
  30. Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC, Kulseng-Hanssen S. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence. Int Urogynecol J 2010; 21(2):179-186.
  31. Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug AE, Sandvik L, Staff AC. Occult incontinence as predictor for postoperative stress urinary incontinence following pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2012; 23(7):843-849.
  32. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001308.
  33. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD005429.
  34. Yamaguchi O, Marui E, Kakizaki H, Homma Y, Igawa Y, Takeda M et al. Phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron, 50 mg once daily, in Japanese patients with overactive bladder. BJU Int 2014; 113(6):951-960.
  35. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P, Nardo C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64(2):249-256.
  36. Bartley J, Gilleran J, Peters K. Neuromodulation for overactive bladder. Nat Rev Urol 2013; 10(9):513-521.