Vulvovaginale infeksjoner

Usha Hartgill (Olafiaklinikken)
Helene Peterson
Liv Rimstad

Anbefalinger

  • Dyrkning for påvisning av bakteriell vaginose anbefales ikke
  • Screening for bakteriell vaginose av asymptomatiske gravide anbefales ikke
  • Ved funn av bakteriell vaginose hos asymptomiske kvinner, anbefales det behandling
  • Residiverende candida vulvovaginitt foreslås behandlet med fluconazole (Diflucan®) 150 mg annenhver uke i 8 uker, deretter månedlig i 4 måneder
  • Behandling av candidavulvovaginitt er symptomatisk og partnerbehandling anbefales ikke
  • Ved Trichomonas vaginalis vaginitt anbefales undersøkelse med tanke på andre seksuelt overførbare sykdommer og partnerbehandling
  • Antiviral behandling anbefales ved primærutbrudd av genital herpes
  • Suppresjonsbehandling med acyklovir eller valacyklovir foreslås ved hyppige og plagsomme residiv av genital herpes

Søkestrategi

  • Pyramidesøk
  • UpToDate
  • Best Practice
  • Svensk förenings för obstetrik och gynekologi arbets och referensgrupper, Vulvasjukdomar

Vaginal utflod

Diagnostikk og behandling
Plagsom utflod hos kvinner kan ha svært forskjellige opphav. En kombinasjon av anamnese, klinisk undersøkelse og kontordiagnostikk supplert med lab. diagnostikk er ofte nødvendig å identifisere årsaken og lage en behandlingsplan.

  • Årsaker til forandring i utfloden:
    Fysiologisk, hormonelt, bakteriell vaginose, candida, svangerskap, seksuelt overførte infeksjoner, fremmedlegeme, kreft
  • Ved gynekologisk undersøkelse er kontordiagnostikk nyttig å kunne utrede patologisk utflod og kunne behandle før prøvesvar er tilgjengelig.
  • Seksuelt overførte infeksjoner er en viktig årsak å utelukke hvor det finnes risiko for dette.
  • Moderne laboratoriediagnostikk med nukleinsyre amplifikasjons tester (NAT) er svært sensitive og spesifikke for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoea infeksjoner.
  • Ved funn av cervicitt kan man vurdere empirisk behandling med Doxylin 100 mg x 2 daglig i 7 dager (i påvente prøvesvar).

Nødvendig utstyr for kontordiagnostikk: Mikroskop med mulighet for fase kontrast og både x 10 og x 40 objektiv. Preparatglass og dekkglass. pH papir. Kalium hydroxide (KOH) 10 % og saltvann.

Lag 2 utstryk av vaginal utfloden og applisere en dråpe 10 % KOH på et av       utstrykene og en dråpe saltvann på den andre. Dekk med dekkglass før mikroskopering.

Bilde: Lag 2 utstryk av vaginal utfloden og applisere en dråpe 10 % KOH på et av    utstrykene og en dråpe saltvann på den andre. Dekk med dekkglass før mikroskopering.

Normalt utstryk. Saltvannspreparat x 40 objektiv. Overvekt laktobaciller, normal platepitelceller, polymorphonukleære (PML) celler < platepitelceller.

Bilde: Normalt utstryk. Saltvannspreparat x 40 objektiv. Overvekt laktobaciller, normal platepitelceller, polymorphonukleære (PML) celler < platepitelceller.

Bakteriell vaginose

  • BV er den vanligste årsaken til unormal utflod hos kvinner i fertil alder. 50 % av kvinner kan være asymptomatiske1,2. Utflod og vond ("fisk") lukt er typiske plager.
  • Flere forskjellig anaerobe bakterier kan være involvert in en BV infekjson (Gardnerella vaginalis, Atobium, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp, Bacteroides spp bl.a.).
  • BV er et syndrom hvor flere kriterier bør oppfylles før diagnosen kan stilles. HVS (Høy vaginal swab) og dyrkning er uegnet i diagnostikken. Prevalensen av BV er noe etnisk betegnet. Ny seksualpartner, bruk av kobberspiral, røyking, >3 mannlige partnere i de siste 3 måneder, kvinner som har sex med kvinner, samtidig klamydia eller gonoréinfeksjon er kjente risikofaktorer1,3.

Bilde: Typisk BV utflod. Saltvanns prep x 40 objektiv. Overvekt kokker og fravær av laktobaciller; biofilm dekket platepitelceller (clue cells); normal ratio PML< platepitelceller

Diagnostikk
På kontoret er bruk av Amsel's kriterier enkelt og kostnadseffektiv for å stille diagnosen BV. Ved funn av 3 av 4 av Amsel's kriterier (høy sensitivitet) kan man stille diagnosen. Bruk av de individuelle elementene alene har langt lavere sensitivitet og spesifisitet4.

Amsel's kriterier

  1. Tynflytende, grålig homogen utflod
  2. pH > 4,5
  3. Positive sniff test (fisk lukt ved applikasjon av 1 dråpe 10 % kalilut til utflod på objekt glass pga frigjøring av aminer)
  4. Minst 20 % clue celler på vått (saltvanns) preparat.

Høy vaginal swab (HVS) er ikke egnet til screening eller testing for BV.

Behandling

  • Metronidazole (Flagyl) er den mest effektive behandlingen. 400-500 mg ganger to daglig i 5-7 dager er en av de mest anbefalt. Metronidazole 2 g som engangs dose har lavere effekt og anbefales ikke5. Metronidazole intravaginal gel 0,75 % daglig i 5 dager har også god effekt.
  • Clindamycin (Dalacin) intravaginal krem (2 %) daglig i 7 dager har også dokumentert effekt. Clindamycin (Dalacin) vagitorer (100 mg) hver kveld i 3 dager kan også brukes.
  • Lokal behandling har vist å være like effektiv som oral behandling med færre bivirkninger6.
  • BV er assosiert med både PID, komplikasjoner i tidlig svangerskap og infeksjoner etter gynekologiske operasjoner, og bør behandles når den oppdages3,7.

Residiverende BV

  • Omtrent 30 % av kvinner som responderer til behandling får et residiv av plagene innen tre måneder og mer enn 50 % innen 12 måneder. Mange artikler om emnet definerer residiverende BV som tre eller flere dokumenterte (enten ved Amsel's kriteria eller mikroskopisk) episoder BV i løpet av 12 måneder.
  • Biofilm. Selv om det er flere anaerobiske bakterier som bidrar til å forårsake BV, er det biofilmen som dannes av Gardnerella vaginalis og ofte koloniseres av Atobium spp som gjør at BV kan være vanskelig å behandle. Biofilmen er vanskelig for både klindamycin og metronidaziole å trenge gjennom og kan forklare hvorfor mange kvinner opplever tilbakefall eller residiverende BV.  Biofilmen er også funnet hos menn og det er ikke usannsynlig at partnerbehandling kommer til å være et tema i framtiden.
  • Per i dag har 4 av 5 studier om partnerbehandling ikke vist noe stor effekt på antall residiv hos kvinnen og partnerbehandling anbefales ikke9. De fleste av disse regimene har vist 70-80 % helbredelse etter 4 uker i kontrollerte studier med bruk av placebo. Intravaginal metronidazole gel og clindamycin krem har sammenlignbar effekt.
  • Resultater av kliniske forsøk om screening og behandling av BV under svangerskap har vært motstridende. Alle symptomatiske gravide skal behandles. Rutine screening og behandling av gravide med asymptomatisk BV for å forhindre prematur fødsel anbefales ikke10. Det finnes per i dag ingen studier som viser verdien av behandling av kvinnelig partner samtidig.
  • I en multisenter prospektiv studie hvor det ble brukt 0,75 % metronidazole gel i 7 dager etterfulgt av vedlikeholdsbehandling to ganger ukentlig i 4-6 måneder, residiverte BV hos 25,5 % av kvinner på behandling og 59,1 % av kvinner som fikk placebo. Soppinfeksjon var et hyppig problem11.

Bruk av adjuvant behandling

  • Det er vist effekt av tilskudd med laktobaciller i flere små studier men ingen av disse studiene har hatt god nok design eller randomisering å kunne anbefale rutine bruk av dette terapeutisk.12
  • På norsk markedet, kan Ecovag® kapsler brukes som melkesyre tilskudd og Lactal® som sure gjørende middel brukes

Candida vulvovaginitt

75 % av kvinner vil ha opplevd minst en episode vaginal sopp infeksjon før de har fylt 25 år13. Typiske plager er tykk, kornete, "cottage cheese" utflod med kløe, svie og irritasjon genitalt.

Diagnostikk

  • 80 % av sopp infeksjoner hos kvinner skyldes Candida albicans. C. glabrata, C. krusei og C. tropicalis er mer sjelden men det finnes høyere prevalens resistens til imidazole derivativer blant disse artene.14 Ca 20 % av kvinner har asymptomatisk kolonisering med candida og behandling er ikke nødvendig hos disse.15
  • Mikroskopi har 50-80 % sensitivitet for candida infekjson. Ved klinisk mistanke og negativ mikroskopisk funn, anbefales det å sende pinne i Stuarts medium til dyrkning.

Typisk sopp-utflod. KOH prep x 40 objektiv. Pseudohyfer og sporer av candida

Bilde: Typisk sopp-utflod. KOH prep x 40 objektiv. Pseudohyfer og sporer av candida

Behandling
Oral og lokalbehandling er likeverdig.

  • Canestan (clotrimazole) 500mg vagitorer eller
  • Canestan (clotrimazole) 2 x 100mg vagitorer hver kveld i 3 dager eller
  • Diflucan (fluconazole) 150 mg oral

Kronisk residiverende sopp
Defineres som >4 dokumenterte (enten mikroskopisk eller dyrkning positiv) episoder per år16. Det er ofte mer effektivt å bruke oral fluconazole (150 mg) enn lokal behandling forutsatt at kvinnen ikke er gravid. I de fleste tilfellene skyldes dette ikke imidazole resistente candida isolater. Behandlingsopplegget må ofte skreddersys avhengig av hvor hyppig residiv kvinnen opplever etter behandlingen.

  • 1 kapsel annenhver uke i 8 uker og så nedtrapping til 1 gang i måneden i 4 måneder. For de som har problemer knyttet til menssyklus, kan man f eks prøve med 1 kapsel fluconazole (Diflucan®)
  • 150 mg en gang i måneden like før mens. Pga høy (50 %) residiv risiko, kan nedtrapping med f eks 200 mg fluconazole (Diflucan®)3 ganger ukentlig til en gang i måneden minske denne risiko (Donders 2008).

Imidazole-resistente candida infeksjoner

  • Ved manglende effekt av førstelinje behandling, bør en vaginal pinneprøve sendes til mikrobiologen for dyrkning. Det skal rekvireres dyrkning og resistensbestemmelse med relevant klinisk anamnese på rekvisisjon.
  • Ved dokumenterte imidazole resistens (spesielt hos non-albicans spp) har Nystatin, Flucytosin, Amphotericin B eller borsyre blitt brukt. Nystatin og Flucytosin er ikke tilgjengelig som vagitorer i Norge. Borsyre vagitorer kan lages på apoteket etter resept. Da forskrives det 600 mg hver natt i 7 netter og så 2 ganger i uke i 6 måneder som vedlikeholds behandling. Amphotericin 50mg pv i 14 dager er et alternativ og har vist 71 % respons. I tilfeller hvor ingen av de alternativene hittil nevnt har hatt effekt har Amphotericin 100 mg med flucytosine 1g i Aquagel per vagina hver natt i 14 netter blitt forsøkt med gode resultater i Storbritannia men det er for tiden ikke tilgjengelig i Norge.

Aerob vaginitt/deskvamativ vaginitt

  • Denne tilstanden skyldes en kraftig immunrespons til tarmbakterier i skjeden. Vanlige bakterier som er impliserte er E. Coli, Gruppe B streptokokker, men diagnostikk er basert på klinisk bilde og dyrkning er uegnet18
  • Kvinnen opplever vanligvis økt utflod med kløe og svie i skjeden. Klinisk ser man purulent vaginal utflod og moderat til kraftig (deskvamativ) vaginitt
  • Ved mikroskopi finnes det få eller ingen laktobasiller, kokker, PML>>>epitelceller, pH >> 4.5 og parabasale celler. Sniff test er som regel negativ

Behandling
Klindamycin (Dalacin®) intravaginal krem (2 %) daglig i 7 dager har dokumentert effekt. Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vagitorer (100 mg) hver kveld i 3 dager også brukes.

a) LBG-III b) Coccer i kjede c) Toksiske leukocytter d) Parabasale celler

a) LBG-III
b) Coccer i kjede
c) Toksiske leukocytter
d) Parabasale celler

Cytolytisk vaginose

Definisjon
Karakteriseres som en overvekst av laktobasiller som produserer økte mengder melkesyre og gir et surere miljø enn vanlig i skjeden (ned til pH 3.8). Kvinnen kan oppleve kornete utflod men først og fremst noe ubehag og svie genitalt.

Diagnostikk

  • Undersøkelse er ofte upåfallende men utfloden kan se noe kornete ut. pH er lav, 4.5-3.8.
  • Ved mikroskopi av utfloden i saltvanns preparat, kan man se rikelige mengder laktobasiller og cytoliserte epitelceller. Her blir epitelcellene ødelagt pga lav pH og rester i form av celle kjernene er igjen.

Behandling
Hvis kvinnen opplever dette som veldig plagsomt, kan en svak oppløsning av natrium bikarbonat og saltvann brukes å skylle skjeden med19

Trichomonas vaginalis

Definisjon
Trichomonas vaginalis er en sjelden infeksjon i Norge selv om det er den vanligst behandlingsbare soi på verdens basis. Symptomer er økt utflod, lukt, intens kløe. 20 % er asymptomatiske.  Se UK retningslinjer for omfattende litteraturliste.20

Diagnostikk

  • Typisk rikelig med skummete, purulent utflod og vulvitt/vaginitt.
  • pH > 4.5.
  • Positiv sniff test.
  • Man finner ofte Trichomonas sammen med BV.
  • Obs: Mikroskopi har sensitivitet opptil 60 %. Ved mistanke om TV uten mikroskopisk funn kan man få en PCR prøve som høy sensitivitet og spesifisitet.

Behandling

  • Metronidazole 500 mg ggr 2 dalig i 7 dager
  • Seksuell avholdenhet under behandling og partnerbehandling
  • Kontroll etter 1 uke med mikroskopi anbefales

Trichomonas vaginalis. Saltvannsprep x 40 objektiv. Typiske motile organsimer med flagella. Økt antall PML

Bilde: Trichomonas vaginalis. Saltvannsprep x 40 objektiv. Typiske motile organsimer med flagella. Økt antall PML

Genital herpes

Definisjon

  • Ekte primær infeksjon: første episode med HSV-1 eller HSV-2 hos pasient uten antistoffer
  • Ikke-primær førstegangsinfeksjon: første episode med enten HSV-1 eller HSV-2 hos en pasient som allerede har antistoffer mot den andre typen. Antistoffene modifiserer utbruddet slik at det blir mildere eller asymptomatisk.
  • Residiverende infeksjon: residiv på grunn av reaktivering av tidligere overført HSV-1 eller HSV-2 infeksjon etter en latensperiode.

Forekomst
Genital herpesinfeksjon er den vanligste årsaken til genitale sår. 50-70 prosent av den voksne norske befolkningen er seropositiv for HSV-1, og 10-40 prosent for HSV-2. Genital HSV-2 er hyppigst, men genital HSV-1 ses ofte blant yngre voksne. HSV-1 gir like kraftig primærinfeksjon som HSV-2, men HSV-2 gir sterkere utbrudd og hyppigere residiv enn HSV-1. (1,4) HSV-2 IgG antistoff påvises hos nær 30 % av gravide kvinner i Norge, hvor mindre enn 1 av 10 har hatt symptomer21,22

Etiologi/patogenese

  • Agens: Herpes simplex virus type 2 (HSV-2), men også i økende grad type 1 (HSV-1).
  • Inkubasjonstid: 5-7 dager, de fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om infeksjonen21-24
  • Smittemåten: nær kontakt, genital eller oralsex. Kondom beskytter ikke fullstendig21

Diagnostikk
Klinikk

  • Primærinfeksjon: Smertefulle vesikler, sår og lokal glandelsvulst. Kan gi høy feber, påvirket allmentilstand og meningeal irritasjon med hodepine. Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig. Kan vare opp til 2-4 uker ubehandlet24,26
  • Residiverende infeksjon: Mindre uttalte symptomer, gjerne en eller flere avgrensende vesikler. Ofte prodromalsymtpomer i form av stikninger eller parestesier timer til dager før synlig utbrudd. Vesikler og sår tørker oftest inn i løpet av 5-7 dager1

Laboratoriepåvisning

  • Viruspåvisning med virustyping (PCR) er nødvendig for diagnose
  • Virus kan påvises I lesjonen, det kan skilles mellom HSV-1 eller HSV-2.
  • Prøve tas fra sår, vesikler, fissur, cervix eller hel hud.
  • Virus transportmedium brukes ved forsendelse

Serologi

  • Type-spesifikk serologi kan avgjøre om et utbrudd er primært eller residiv, kan være aktuelt ved utbrudd under svangerskap.
  • Antistoff påvises flere uker etter primærinfeksjon og kan avklare om partner er smittet.
  • Kan tas ved mistenkt residiverende genital herpes der påvisning av virus er for sent I forløpet eller ikke mulig. Genital HSV-1 infeksjon kan ikke skilles serologisk fra tidligere munnherpes.

Differensialdiagnoser

  • Candida, eksem, traumatiske sår, ulcus vulva acutum, Mb. Behçet.

Oppfølging/behandling

  • Antiviral behandling ved utbrudd lindrer plager og og forkorter utbruddet21-24
  • Behandlingen bør startes snarest mulig, helst i prodromalstadiet, og kontinueres så lenge det dannes nye vesikler eller erosjoner
  • Aciklovir (Aciklovir®, Zovirax®), valaciklovir (Valtrex®), famciklovir er alle effektive22,23,24

Behandling av primærutbrudd

  • Tabletter valaciklovir (Valtrex®)500 mg x 2 i 5-10 dager
  • Alternativt: Tabletter aciklovir (Zovirax®) 200 mg x 5 i 5-10 dager
  • Lindrende behandling: NSAIDs, Xylocainkrem, sittebad for urinering ved svie

Anfallsindusert behandling

  • Tabletter valaciklovir (Valtrex®) 500 mg x 2 i 2-3 dager
  • Alternativt: Tabletter aciklovir (Zovirax® ,Aciklovir®) 200 mg x 5 i 5-10 dager
  • Behandling med aciklovir krem lokalt anbefales ikke. Lokalbehandling er mindre effektivt enn peroral behandling.1,4,6

Suppresjonsbehandling

  • Ved hyppige og plagsomme residiv, >6 per år1,4,7. Aciklovir og valaciklovir kan foreskrives av spesialist på blå resept (§3b) for minst 3 måneders behandling. Da må det være virologisk verifisert før behandling, samt innvilget søknad til HELFO om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler. Behandlingen bør revurderes eventuelt avbrytes etter 6-12 måneder for å observere videre forløp.
  • Tabletter valaciklovir (Valtrex®) (500 mg  x1-2)

I svangerskapet
Virale infeksjoner hos gravide Veileder for fødselshjelp)

  • Primær genital herpes etter 35. svangerskapsuke: Aciklovir (Zovirax®) kontinuerlig og keisersnitt.
  • Gravid med tidligere påvist genital herpes og hyppige utbrudd (residiv) på slutten av svangerskapet: Planlegg vaginal forløsning. Profylaktisk behandling med aciklovir (Zovirax®) 200 mg x 4-5 evn 500 mg x 2. Startes 10 dager før forventes fødsel, behandlingen fortsetter inntil forløsningen. Behandlingen er effektiv etter 3-4 dager

Rådgivning
Nøktern informasjon med vekt på hyppig forekomst og ofte asymtomatisk infeksjon hos evt. partner for å avdramatisere tilstanden.  Meldes ikke. Ikke lovpålagt smitteoppsporing. Kondom beskytter, men ikke fullstendig.

Komplikasjoner

  • Ved ekte primær infeksjon kan pasienten få blæreparese (Elsberg syndrom) og urinretensjon. Bør innlegges. Meningitt og neuritt kan forekomme.
  • Graviditet; økt fare for neonatal herpes hvis primærinfeksjon siste fem uker før Fødsel. Høyrisiko; HSV-2 seronegativ gravid, HSV-2 seropositiv partner21,22
  • Fare for sekundærinfeksjon i sår, samt økt risiko for HIV smitte både for pasient samt mottakene partner21

Referanser

  1. Morris, M.; Nicoll, A.; Simms, I.; Wilson, J.; Catchpole, M., Bacterial vaginosis: a public health review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2001, 108 (5), 439-50.
  2. Klebanoff, M. A.; Schwebke, J. R.; Zhang, J.; Nansel, T. R.; Yu, K. F.; Andrews, W. W., Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstetrics and gynecology 2004, 104 (2), 267-72; Yen, S.; Shafer, M. A.; Moncada, J.; Campbell, C. J.; Flinn, S. D.; Boyer, C. B., Bacterial vaginosis in sexually experienced and non-sexually experienced young women entering the military. Obstetrics and gynecology 2003, 102 (5 Pt 1), 927-33.
  3. Wiesenfeld, H. C.; Hillier, S. L.; Krohn, M. A.; Landers, D. V.; Sweet, R. L., Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2003, 36 (5), 663-8.
  4. Amsel, R.; Totten, P. A.; Spiegel, C. A.; Chen, K. C.; Eschenbach, D.; Holmes, K. K., Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. The American journal of medicine 1983, 74 (1), 14-22.
  5. Koumans, E. H.; Markowitz, L. E.; Hogan, V.; Group, C. B. W., Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2002, 35 (Suppl 2), S152-72.
  6. Ferris, D. G.; Litaker, M. S.; Woodward, L.; Mathis, D.; Hendrich, J., Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. The Journal of family practice 1995, 41 (5), 443-9; Hanson, J. M.; McGregor, J. A.; Hillier, S. L.; Eschenbach, D. A.; Kreutner, A. K.; Galask, R. P.; Martens, M., Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. The Journal of reproductive medicine 2000, 45 (11), 889-96.
  7. MacDermott, R. I., Bacterial vaginosis. British journal of obstetrics and gynaecology 1995, 102 (2), 92-4; Klebanoff, M. A.; Hillier, S. L.; Nugent, R. P.; MacPherson, C. A.; Hauth, J. C.; Carey, J. C.; Harper, M.; Wapner, R. J.; Trout, W.; Moawad, A.; Leveno, K. J.; Miodovnik, M.; Sibai, B. M.; Vandorsten, J. P.; Dombrowski, M. P.; O'Sullivan, M. J.; Varner, M.; Langer, O.; National Institute of Child, H.; Human Development Maternal-Fetal Medicine Units, N., Is bacterial vaginosis a stronger risk factor for preterm birth when it is diagnosed earlier in gestation? American journal of obstetrics and gynecology 2005, 192 (2), 470-7.
  8. Verstraelen, H.; Swidsinski, A., The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Current opinion in infectious diseases 2013, 26 (1), 86-9; Swidsinski, A.; Mendling, W.; Loening-Baucke, V.; Ladhoff, A.; Swidsinski, S.; Hale, L. P.; Lochs, H., Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstetrics and gynecology 2005, 106 (5 Pt 1), 1013-23.
  9. Mehta, S. D., Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sexually transmitted diseases 2012, 39 (10), 822-30.
  10. McDonald, H. M.; Brocklehurst, P.; Gordon, A., Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews 2007,  (1), CD000262.
  11. Sobel, J. D.; Ferris, D.; Schwebke, J.; Nyirjesy, P.; Wiesenfeld, H. C.; Peipert, J.; Soper, D.; Ohmit, S. E.; Hillier, S. L., Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. American journal of obstetrics and gynecology 2006, 194 (5), 1283-9.
  12. Senok, A. C.; Verstraelen, H.; Temmerman, M.; Botta, G. A., Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. The Cochrane database of systematic reviews 2009,  (4), CD006289.
  13. Hurley, R.; De Louvois, J., Candida vaginitis. Postgraduate medical journal 1979, 55 (647), 645-7.
  14. Holland, J.; Young, M. L.; Lee, O.; S, C. A. C., Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida albicans. Sexually transmitted infections 2003, 79 (3), 249-50.
  15. Lindner, J. G.; Plantema, F. H.; Hoogkamp-Korstanje, J. A., Quantitative studies of the vaginal flora of healthy women and of obstetric and gynaecological patients. Journal of medical microbiology 1978, 11 (3), 233-41.
  16. Sobel, J. D.; Faro, S.; Force, R. W.; Foxman, B.; Ledger, W. J.; Nyirjesy, P. R.; Reed, B. D.; Summers, P. R., Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. American journal of obstetrics and gynecology 1998, 178 (2), 203-11.
  17. Donders, G. G.; Bellen, G.; Mendling, W., Management of recurrent vulvo-vaginal candidosis as a chronic illness. Gynecologic and obstetric investigation 2010, 70 (4), 306-21.
  18. Donders, G. G., Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology 2007, 21 (3), 355-73.
  19. Suresh, A.; Rajesh, A.; Bhat, R. M.; Rai, Y., Cytolytic vaginosis: A review. Indian journal of sexually transmitted diseases 2009, 30 (1), 48-50.
  20. Sherrard, J.; Ison, C.; Moody, J.; Wainwright, E.; Wilson, J.; Sullivan, A., United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis 2014. International journal of STD & AIDS 2014, 25 (8), 541-549.
  21. Moi H, Maltau JM. Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. Gyldendal Akademisk, Oslo 2013. ISBN: 9788205447929
  22. Veileder i fødselshjelp 2014, Norsk Gynekologisk Forening
  23. International Union against Sexually Transmitted Infections, European Guidelines. 2010 European guideline for the management of genital herpes (pdf)
  24. Treatment of genital herpes simplex virus infection, In UpToDate, (sist oppdatert januar 2014)
  25. Le Cleach L, Trinquart L, Do G, Maruani A, Lebrun-Bignes B, Ravaud P, Chosidow O. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database of Systematic Rewiews 2014, Issue 8. Art. No.: CD009036. DOI:10.1002/14651858.CD009036.pub2
  26. Norsk Legemiddelhåndbok, T1.8.9 Herpes genitalis
  27. RELIS database 2012, spm.nr 1810, RELIS Sør-Øst