Akutt ischemisk hjerneslag - Nye studier med implikasjoner for nevroradiologisk diagnostikk og behandling

Trombektomi ved akutt iskemisk hjerneslag har lenge vært ansett som en eksperimentell metode, men det er i ferd med å forandre seg.

Av Geir Ringstad og Eva Jacobsen - Nevroradiologisk enhet, OUS – Rikshospitalet

Eva Jacobsen og Geir Ringstad
Nye studier

Randomiserte studier fra 2013 viste ingen effekt sammenlignet med konservativ behandling med intravenøs trombolyse. Høsten 2014, og i begynnelsen av 2015, ble det publisert flere studier som viser bedre effekt av trombektomi enn ved intravenøs trombolyse gitt alene. Dette bør få innvirkning på organiseringen av hjerneslagbehandlingen i Norge. Ikke minst må det få konsekvenser for hvordan pasienter med akutt iskemisk hjerneslag håndteres ved radiologiske og kliniske avdelinger.

 

Mange får slag - få får trombolyse

Akutt hjerneslag rammer anslagsvis 15000 pasienter i Norge hvert år, hvorav ca 85 % er av iskemisk genese. Hjerneslag er samtidig den tredje vanligste årsak til død og vanligste årsak til varig redusert funksjonsevne hos voksne1. Den best dokumenterte behandlingen er tidlig reperfusjonsbehandling med intravenøs trombolyse og tidlig rehabilitering i dedikerte slagenheter. I akuttfasen av et iskemisk hjerneslag er derfor rekanalisering av den okkluderte arterien med  intravenøs (IV) trombolytisk behandling det primære siktemål. Antall pasienter som drar nytte av slik behandling har vært, og er fortsatt, skuffende lavt. I ECASS3-studien, som viste at intravenøs trombolyse kunne gis både trygt og effektivt inntil 4,5 timer etter symptomdebut (ictus), rapporteres det om at trombolyse typisk gis til 2 % av slagpasientene i europeiske land2. Økende bevissthet på rask håndtering av slagpasienter har medført at denne andelen noen steder har økt betydelig, og på det beste rapporteres det om at opp mot 20 % av pasientene får intravenøs trombolyse. Dette varierer imidlertid betydelig mellom forskjellige sykehus, også i Norge, og mange steder får langt under 10 % av slagpasientene IV trombolyse. Når vi vet at man i 0-3 timers intervallet etter ictus må behandle 7 pasienter for at èn skal få effekt (numbers needed to treat, NNT), og i 3-4,5 timers intervallet må behandle 14 for å kunne hjelpe én, er tallenes tale klar: De aller fleste slagpasienter i Norge har i dag ingen nytte av IV trombolyse.

Dette lave antallet pasienter som har effekt av IV trombolyse kan antas å delvis skyldes upresis seleksjon til behandling. Den kliniske diagnosen hjerneslag er usikker, og det er vist i en norsk studie fra AHUS at opp mot 1 av 4 pasienter med innleggelsesdiagnosen hjerneslag hadde en annen tilstand1. Det er derfor ønskelig at bruk av radiologiske metoder utover standard CT caput uten IV kontrast, skal gi bedre utvelgelse av slagpasienter som skal behandles med rekanalisering.

 

Bildediagnostikk

Siden NINDS-studien ble publisert i 19953, og for første gang dokumenterte effekt av IV trombolyse, har eneste krav til radiologisk utredning vært CT caput uten IV kontrast. CT caput har ganske lav sensitivitet for å detektere ferske infarktforandringer (rundt 60 %)4 mens spesifisiteten er rapportert å være oppunder 90 %5. Granskning av vanlig CT caput kan standardiseres ved bruk av såkalt ASPECT score6 (Alberta Stroke Program Early CT Score), som går fra 0 poeng (diffust infarkt i hele mediagebetet) til 10 poeng (normal CT). ASPECT er godt validert i studier, og er vist å korrelere inverst med alvorlighetsgraden av hjerneslaget, og har god sensitivitet for å predikere klinisk utkomme og blødningsrisiko. CT ASPECT score brukes nok lite ved norske radiologiske avdelinger.

Med høy spesifisitet for infarktødem og fersk hjerneblødning er CT altså godt egnet til å identifisere hvilke pasienter som ikke skal ha trombolyse, der et akutt infarktødem i et område med størrelse mer enn 1/3 av arteria cerebri medias forsyningsområde brukes som et litt grovt eksklusjonskriterium. Med en (ofte negativ) CT caput som eneste bildediagnostikk før potensielt risikabel behandling, har man dermed ofte ingen radiologisk dokumentasjon på at pasienten faktisk har hjerneslag.

Tekniske fremskritt innen radiolog har introdusert ny optimisme om at flere pasienter skal kunne selekteres mer presist til reperfusjonsbehandling med IV trombolyse, og også kanskje kunne behandles på et senere tidspunkt enn innen 4,5 timer etter ictus. Blant disse metodene er CT-angiografi (CTA), CT/MR-perfusjon og MR-diffusjon. CTA har både høy sensitivitet og spesifisitet for å detektere en okklusjon av litt større hjernearterier7, og kildebildene fra CTA kan i tillegg vise selve perfusjonsdefekten i hjerneparenchymet i form av redusert kontrasttetthet i mikrosirkulasjonen8. Dette fremstilles best ved endring av level/window til et ”skarpere” vindu ved selve bildegranskningen. Kildebildene ved CTA er et viktig verktøy for å lage nye rekonstruksjoner og til primærgranskning. Enkelte radiologiske avdelinger tar dessverre ikke rutinemessig vare på kildebildene og benytter dem heller ikke alltid i primærganskningen. Da går mye informasjon tapt. En perfusjonsdefekt vist på CTA er nødvendigvis ikke ensbetydende med verken etablert infarkt eller penumbrasone, men bidrar til å styrke selve iskemidiagnosen og til å kunne forklare pasientens akutte symptomer fra det berørte området av hjernen. CTA gir i tillegg en god oversikt over tilstedeværelse av leptomeningiale kollateralkar på hjernens overflate, som kan variere mye fra pasient til pasient, og som i vesentlig grad er bestemmende for hvor godt pasienten har tålt en proksimal arterieokklusjon.

 

Stor variasjon i utfall

Vi erfarer stadig hvor forskjellig utkomme ulike pasienter kan ha av en arterieokklusjon på samme nivå, og dette berettiger et behov for å vite mer om hjernens tilstand utover at en arterie er okkludert. Selv om det i studier så langt ikke er vist bedre utvelgelse av pasienter til trombolyse ved bruk av MR framfor CT, vet vi også at tidsbruken på MR ikke trenger å være lenger enn på CT, og at MR gir mer informasjon, særlig på grunn av høyere sensitivitet for iskemi ved bruk av diffusjonssekvens. Et diffusjonsavvik er likevel ikke alltid ensbetydende med irreversibelt infarkt, og altså ikke synonymt med infarktødem på CT. Det er vist at diffusjonslesjoner kan være uttrykk for skadet, men fortsatt viabelt hjernevev9 og således kan reverseres, avhengig av i hvilken grad ADC (aquired diffusion coefficient) er redusert. Det er ikke etablert en optimal terskelverdi for ADC som predikerer infarkt med høy sensitivitet og spesifisitet.  Imidlertid, hvis ADC  (acquired diffusion coefficient)  er betydelig redusert, er skaden nesten alltid irreversibel. I vår praksis har vi erfart at minst en halvering av ADC i forhold til kontralateralt, uberørt hjernevev, nesten alltid er ensbetydende med etablert infarkt.

 

Vanskelig å velge riktige pasienter til trombolyse

Å utelukke pasienter fra trombolytisk behandling på bakgrunn av diffusjonsfunn på MR er derfor ikke uproblematisk. Et nyttig supplement kan være MR-perfusjon, som kan utføres på et minutts tid og altså med minimal forsinkelse for pasientforløpet. Ved MR-perfusjon kartlegges hele hjernen, mens man ved CT-perfusjon typisk fremstiller et mer avgrenset område, avhengig av CT-maskinen, typisk mellom 4 og 16 cm. CT-maskinen må også være utstyrt med perfusjonssoftware. Prinsippene for opptakene på CT eller MR med T2*-vektet perfusjon (DSCE) (Figur 1) er stort sett de samme, der bildene tas mens kontrasten passerer inn og ut av hjernens mikrosirkulasjon.

Prinsippene for opptakene på CT eller MR med T2*-vektet perfusjon er stort sett de samme.

Henholdsvis tetthets- eller signalendringen over tid gir grunnlag for en perfusjonskurve (Figur 2), der man ved postprossessering oppnår parametre vist ved fargekart av typen cerebral blood flow (CBF, stigningstallet på kurven), cerebral blood volume (CBV, arealet under kurven), mean transit time (MTT, bredden av kurven) og time to peak flow (TTP, tid til maks flowhastighet). Størrelsene er relatert til hverandre, ved at MTT = CBV/CBF.

Perfusjonskurve

En stor svakhet ved perfusjonsundersøkelser er at resultatene kan variere mellom de ulike maskiner og hvilken type postprosessering som er brukt (software)10. I det daglige benyttes hovedsakelig fortolkning av relative, ikke absolutte perfusjonsendringer. I tillegg har ulike studier med perfusjon definert ”perfusjonsavvik” forskjellig. På OUS/Rikshospitalet benytter vi programmet Nordic Ice ® til å postprosessere råbildene fra MR-perfusjonsopptak. En forlenget MTT har høy sensitivitet for ethvert perfusjonsavvik, mens redusert CBV brukes som en prediktor for infarkt. Når CBV er bevart (eller økt), mens CBF er redusert (hvilket er den primære hendelsen som har utløst symptomene), sier vi at det foreligger en ” perfusjonsmismatch”.

Begrepet ”mismatch” kan også brukes om når MR-diffusjon er normal, mens CBF er redusert. ”Mismatch” i seg selv er nødvendigvis ikke uttrykk for en penumbrasone, men kan representere en benign oligemi, som ikke vil medføre infarkt. Penumbra kan derimot defineres som den delen av hjernevevet som vil infarsere dersom perfusjonen ikke gjenopprettes og vil alltid medføre symptomer. Det kan for øvrig nevnes at også tilstander med hyperperfusjon etter spontan eller behandlingsrelatert rekanalisering, kan gi symptomer som til forveksling er lik akutt hjerneslag.

Den tredje varianten av ”mismatch” vi støtter oss til, er mellom klinikk og MR-diffusjon. Fravær av diffusjonsfunn i et område hvorfra pasienten har kliniske symptomer, indikerer også penumbra. God kjennskap til hjerneanatomi og topologi av hjernens ulike funksjoner er nødvendig for denne fortolkningen. 

Å selektere pasienter til trombolytisk behandling basert på perfusjonsfunn alene, er ikke anbefalt. Dette vil kunne medføre at man overbehandler pasienter med benign oligemi. En annen ulempe ved å støtte seg ensidig til perfusjonsfunn, er man ville risikere en skjevfordelt seleksjon av de pasientene som tåler en arterieokklusjon best, der velutviklete kollateraler opprettholder en viss flow, og sørger for at det hypoperfunderte området ikke infarserer. Det er typisk pasientene som med godt utviklete kollateraler fra naturens side, eller som følge av prekondisjonering av tidligere kompromittert blodflow (for eksempel arteriestenose), som tåler en arterieokklusjon best, og som kan ha en perfusjonsmismatch flere timer etter at okklusjonen inntraff. Et godt behandlingsresultat hos slike pasienter kan således ikke alltid tilskrives rekanaliseringsterapi, men heller allerede velutviklete kollateralarterier.

 

Et illustrerende kasus

Et pasientkasus fra vår egen praksis viser hvordan informasjon fra CTA og CT-perfusjon ved akutte slagsymptomer kan gi mer informasjon i forkant av et behandlingsvalg enn hva man typisk har ved bruk av CT caput uten IV kontrast (Figur 3):

Illustrerende pasientkasustikk

En kvinne på 79 år ankom Rikshospitalet med ca 4 timers lang anamnese på akutte, men fluktuerende symptomer i form av impressiv afasi, samt høyresidig dyspraksi og lett hemiparese. Intravenøs trombolyse hadde så langt ikke gitt merkbar effekt, og pasienten ble henvist for vurdering med tanke på endovaskulær trombektomi. Vanlig CT caput var negativ. CTA av pre- og intracerebrale arterier, samt CT-perfusjon ble utført. Det ble diagnostisert en proksimal okklusjon av venstre arteria cerebri medias dorsale M2-gren. Perfusjonsopptaket viste forlenget MTT og CBV/CBF-mismatch i bakre del av mediagebetet, konsistent med M2-okklusjonen. Lokalisasjonen av perfusjonsdefekten var også forenlig med symptomene. Perfusjonsfunnet tilsa at pasienten ikke hadde infarsert på undersøkelsestidspunktet, idet intakt CBV anses å være en markør på levende hjernevev, med bevart evne til autoregulatorisk vasodilatasjon. Likevel vil pasientens perfusjon til det affiserte området være blodtrykksavhengig når denne autoregulatoriske reserven er tatt i bruk. Et blodtrykksfall, for eksempel ved nattesøvn, vil derfor kunne gjøre at pasienten risikerer å våkne med infarkt neste dag. Vår pasient var nær asymptomatisk da CT-undersøkelsen var avsluttet, og man avsto derfor fra  endovaskulær trombektomi.  Pasienten ble imidlertid lagt på nevrointensiv overvåkningspost med arteriekran og nøye blodtrykksovervåkning. MR-kontroll med diffusjon og perfusjon to dager senere, viste fortsatt okklusjon av bakre venstre M2-gren og uendret perfusjonsfunn, mens diffusjonsbildene viste noen små, flekkvise infarkter i bakre M2 sitt forsyningsområde (Figur 4). Dette passer med fortolkningen om at perfusjonen til denne regionen fluktuerte mellom benign oligemi (symptomfrihet) og penumbra/infarkt (symptomer). Pasienten ble utskrevet til hjemmet med mRS (modified Rankin Scale) på 1, og dette var også status ved kontroll etter 3 måneder.

Persisterende okklusjon og små flekkvise infarkter

Dette pasientkasus illustrerer på en god måte at det er viktig å ikke behandle ut fra bildefunn alene, men å se bildefunn i sammenheng med klinikk. Behandlingsvalg treffes derfor rutinemessig etter samråd mellom undersøkende nevrolog og nevroradiolog/nevrointervensjonist for å sikre at man ”behandler pasienten, ikke bildene”.

 

Endovaskulær reperfusjonsbehandling

Den endovaskulære reperfusjonsbehandling startet tidlig på 1980-tallet med intraarteriell trombolytisk behandling og bruk av ulike typer ”snarer” og ”wire”. Proact II publisert i JAMA 199911, viste signifikant bedret utkomme med Urokinase gitt lokalt ved tromben sammenlignet med konservativ behandling (heparin). I den vestlige verden er urokinase nå avregistrert, og utvikling av mekaniske ”devicer” har skutt fart. Fra ”korketrekker” av typen Merci® har vi nå stent ”retrievere”, og katetere hvor kraftig mekanisk sug kan åpne en tett blodåre i høy prosentandel av pasientene. IMS III (Interventional management of stroke III)12 verifiserte Proact II studien med å dokumentere sammenhengen mellom reperfusjon og klinisk resultat. Reperfusjon evalueres med TICI (Thrombolysis in Cerebral infarction) score 0-3, der 3 er fullt åpnet kar. I IMS III oppnådde 71% av pasientene mRs<2 ved fullt åpnet kar (TICI3). Derimot ved TICI 0-1 (manglende åpning av kar) oppnådde kun 28% av pasientene mRs<2 ved 90 dager.

 

Pasientkasus II

En 90 år gammel hjemmeboende dame med omsorg for sønn, fikk akutte høyresidige utfall med bl.a. fullstendig afasi og facialisparese. Hun ble scoret til NIHSS 13 ved ankomst lokalsykehus, senere forverret til NIHSS 18. Fikk IV trombolyse, uten åpenbar effekt. CT med CTA viste venstresidig. M1 okklusjon. MR-diffusjon på RH viste svært beskjedent etablert infarkt, med kun lett diffusjonsrestriksjon i ve kapsel-kjerneregion. MR-perfusjon viste et større område med redusert CBF og sparsomt med redusert CBV.

MR perfusjon

Klinisk hadde hun også utfall fra et større område enn området for diffusjonsrestriksjon. Det ble utført trombektomi 4,5 time etter ictus, med påfølgende TICI score 3 (full rekanalisering).

Angiogram før og etter trombektomi

Språkfunksjonen ble umiddelbart bedret og nesten restituert til neste dag. På 3 mnd kontroll var NIHSS 0 og mRs 0, og hun opplevde selv å være fullstendig tilbake til sin normale funksjon. MR-kontroll viste et lite infarkt i venstre kapsel-kjerneregion fra denne episoden. Det ble funnet nyoppstått atrieflimmer som hun får behandling for.

MR etter 3 mndr viste infarkt i venstre kapsel-kjerneregion

 

Studier med trombektomi

Mens man i studier fra 2013 ikke fant signifikant effekt av intraarteriell slagbehandling, kom MR CLEAN13 som en bekreftelse på noe alle nevrointervensjonister har hatt mistanke om, nemlig at endovaskulær reperfusjonsbehandling bedrer klinisk utkomme hos egnede pasienter. I februar 2015 publiserte NEJM resultat fra to studier til (ESCAPE, EXTEND IA)14, 15, som begge bekreftet MR CLEAN. Senere har også SWIFT-prime kommet med sine resultater16, 17. Alle studiene, både de fra 2013 og de nyere publiserte studier, har inkludert pasienter med slag i fremre kretsløp.

MR CLEAN (N Eng J Med 2015)

500 pasienter, 90 % fikk IV trombolyse. Stentretrievere ble brukt hos 82 %. mRs 0-2 var 33 % i IA gruppens, mens kontrollgruppen oppnådde 19 % mRs<2. Dødeligheten var lik i de to gruppene (22 %).

EXTEND IA- study- stoppet prematurt etter interimanalyse. (N Eng J Med 2015)

70 pasienter, alle fått IV trombolyse, alle IA behandlede ble det brukt Solitaire™ stentretriever. Resultat: mRs 0-2 ved 90 dager var 71 % for IA behandlede og 40 % for kontrollgruppen. Symptomatisk blødning oppstod i 0 % i IA behandlede gruppen og 6% i kontrollgruppen (kun IV trombolyse). Dødeligheten var 9 % i IA behandlet gruppe og 20 % i kontrollgruppen.

ESCAPE study- stoppet prematurt etter interimanalyse. (N Eng J Med 2015)

316 pasienter hvor 75 % hadde fått IV trombolyse, krav om NIHSS>5. IA behandling med varierende type utstyr (stentretrievere brukt i 86 %). Resultat: mRs0-2 ved 90 dager var 53 % ved IA behandling versus 29,3 % for kontrollgruppen. Dødeligheten var 10 % for IA behandlede og 19 % for kontrollgruppen.

SWIFT-prime (Covidien som produserer Solitaire™)- stoppet prematurt (N Eng J Med 2015)

196 pasienter, alle fikk IV trombolyse og NIHSS>8. IA behandling ble gitt med Solitaire stentretriver. Oppgir Number Needed to Treat = 4.

REVASCAT- stoppet prematurt (N Eng J Med 2015)17

206 pasienter behandlet med IV trombolyse. IA behandling med trombektomi med Solitaire™, randomisert. mRs 0-2 ble oppnådd i 43,7 % i IA behandlede pasienter mot 28,2 % i kontrollgruppen. Symptomatisk blødning var 1,9 % i begge grupper. Dødeligheten var 18,4 % i IA gruppen mot 15,5 % i kontrollgruppen (ikke signifikant forskjell).

Hva med bakre kretsløp? Det mangles prospektive randomiserte studier på trombembolisme med okklusjon av a. basilaris. I en eldre meta-analyse fra 2006 var det ingen forskjell på pasienter behandlet med IA trombolyse versus IV trombolyse. Trombektomi med stentretriever på akutte basilarisokklusjoner har vært lite undersøkt. I en observasjonsstudie fra 2015 der 22 pasienter ble analysert sammen med tidligere publiserte data i en meta-analyse var revaskulariseringsraten 81 %, men med mRs<2 42 % og dødeligheten på 30 %18 .

Hva gikk galt med de første studiene? Noe kan tilskrives at flere pasienter oppnår mRs<2 selv med en proksimal okklusjon og initialt alvorlige slagsymptomer. Andre årsaker til manglende effekt av endovaskulær behandling i disse tre studiene kan være at utstyret en benyttet ved studiene, var første generasjons stentretrievere, hvor man ikke oppnådde rekanalisering i like stor grad som i de senere publikasjoner. I tillegg kan komplikasjoner inntreffe ved endovaskulære prosedyrer som overskygger effekten. Den aller viktigste årsak er nok utvelgelsen av pasientene. For studier som ikke dokumenterer okkludert proksimal blodåre med f.eks CTA i forkant, vil inkludering og gjennomføring av studien forstyrre resultatet. I tillegg er det forskjell på størrelsen av allerede permanent infarktvolum før randomiseringen - f.eks godtok MR RESCUE19 et større infarktvolum enn det som DEFUSE 220 la frem som grense for å oppnå nytte effekt av revaskularisering. Det kan bety at noen studier har godtatt et større permanent infarkt før endovaskulær behandling, noe som vil gi et dårligere klinisk resultat uavhengig av oppnådd rekanalisering. For de siste studiene publisert i 2015, var inklusjonskriteriene strengere, med krav om mindre infarktvolum mindre før randomisering.

Som illustrert med pasientkasusene over, er utvelgelsen av ”riktig” pasient helt sentral. Når vil revaskularisering kunne skade pasienten, og når vil revaskularisering kunne bedre klinikken? Det er godt dokumentert at ikke alle okkluderte kar skal gjenåpnes for enhver pris. ”Futile recanalization” er et aktuelt begrep som diskuteres i litteraturen. Intraarteriell slagbehandling kan potensielt medføre komplikasjoner i form av blødning/forverret klinikk, i verste fall død.

Intraarteriell rekanalisering (f.eks trombektomi) på pasienter som har kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse, er ikke godt undersøkt med prospektiv randomiserte studier.  Siden IV trombolyseraten er lav mange steder i Norge, vil ønske om IA vurdering komme opp. Hvor mange pasienter som kan være aktuell for IA behandling, der iv trombolyse er kontraindisert, er ukjent. Pasientforsinkelsen er høy; pasienter venter fortsatt for lenge med å ta kontakt med helsevesenet. Legevakt/akuttsykehusene reagerer for sent på slaglignende symptomer og utredning av disse. Mange sykdommer kan gi slaglignende symptomer som vanskeliggjør den kliniske bedømningen. I tillegg kan den radiologiske beredskapen være mangelfull. Mange sykehus som tar i mot akutt hjerneslag pasienter har ikke MR tilgjengelig 24/7 og kanskje heller ikke CT-angiografi eller CT-perfusjon. Trening i tolkning av CT-angiografi og CT-perfusjon ved alle sykehus som tar imot hjerneslagpasienter burde være høyt prioritert.  

Endovaskulær trombektomi er nå dokumentert å være god behandling på pasienter som har fått IV trombolyse. Ut fra publiserte data er det også viktig å merke seg at ikke alle pasienter gjør det dårlig selv om de ikke får trombektomi, og heller ikke alle pasienter har glede av trombektomi - noen kan bli verre. Den best dokumenterte behandling er fortsatt IV trombolyse – så raskt som mulig (innen 4,5t) og opptrening i dedikert slagenhet. Sistnevnte skal tilbys alle.

 

Avsluttende kommentarer:
  1. Alle akuttsykehus som tar imot pasienter med akutt iskemisk hjerneslag bør kunne utføre CT caput, cerebral CT-angiografi og CT-perfusjon, om MR ikke er tilgjengelig. Dette for å sikre korrekt behandling og triage med tanke på helikoptertransport til regionsykehus som tilbyr trombektomi.
  2. Intraarteriell (IA) reperfusjonsbehandling er dokumentert på pasienter som har fått IV trombolyse og viser bedre effekt enn IV alene i trenede hender.
  3. Seleksjon av pasienter til IA reperfusjonsbehandling krever spisset kompetanse innen nevroradiologisk bildediagnostikk og et godt samarbeid med nevrologisk vaktteam. Tilgjengelighet av MR 24/7 ville etter vår mening være ønskelig, men CTA+CTP er et godt alternativ. 
  4. IA reperfusjonsbehandling er en potensiell farlig behandling. Dette krever at nevrointervensjonisten innehar et erfaringsnivå som gjør at også komplikasjoner som følge av behandlingen kan håndteres på en god måte. I tillegg er tilgang på nevrokirurgisk støtte nødvendig. Prosedyren bør gjøres med god biplanmetodikk, og bør kun skje på regionalt nivå for å opprettholde tilstrekkelig antall behandlinger per intervensjonist.

 

Det vises for øvrig til konsensusuttalelse gitt av ESO-Karolinska Stroke update i samarbeid med ESMINT og ESNR. (http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke).

 

Referanser: 
  1. Ronning OM, Thommessen B. [Stroke: when the diagnosis is wrong]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2005;125:1655-1657
  2. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine 2008;359:1317-1329
  3. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. The New England journal of medicine 1995;333:1581-1587
  4. Wardlaw JM, Mielke O. Early signs of brain infarction at CT: observer reliability and outcome after thrombolytic treatment--systematic review. Radiology 2005;235:444-453
  5. von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, et al. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001;219:95-100
  6. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 2000;355:1670-1674
  7. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke; a journal of cerebral circulation 2009;40:3646-3678
  8. Schramm P, Schellinger PD, Fiebach JB, et al. Comparison of CT and CT angiography source images with diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke within 6 hours after onset. Stroke; a journal of cerebral circulation 2002;33:2426-2432
  9. Fiehler J, Knudsen K, Kucinski T, et al. Predictors of apparent diffusion coefficient normalization in stroke patients. Stroke; a journal of cerebral circulation 2004;35:514-519
  10. Dani KA, Thomas RG, Chappell FM, et al. Computed tomography and magnetic resonance perfusion imaging in ischemic stroke: definitions and thresholds. Annals of neurology 2011;70:384-401
  11. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama 1999;282:2003-2011
  12. Manning NW, Campbell BC, Oxley TJ, et al. Acute ischemic stroke: time, penumbra, and reperfusion. Stroke; a journal of cerebral circulation 2014;45:640-644
  13. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine 2015;372:11-20
  14. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. The New England journal of medicine 2015;372:1019-1030
  15. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England journal of medicine 2015;372:1009-1018
  16. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. The New England journal of medicine 2015;372:2285-2295
  17. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. The New England journal of medicine 2015;372:2296-2306
  18. Gory B, Eldesouky I, Sivan-Hoffmann R, et al. Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion: an observational study and systematic review. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2015
  19. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. The New England journal of medicine 2013;368:914-923
  20. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. The Lancet Neurology 2012;11:860-867

Les også: "Hjerneslag har fått større prestisje" i Dagens Medisin.