Kasuistikk

F18-FDG-PET/CT for påvisning av nevrolymfomatose.
Av
Ankush Gulati (lege i spesialisering i nukleærmedisin)
Øystein Fluge (spesialist i onkologi)
Christian Vedeler (spesialist i nevrologi)
Jostein Kråkenes (spesialist i radiologi/nevroradiolog)
Boel Johnsen (spesialist i nukleærmedisin)
 

Nevrolymfomatose er en sjelden og alvorlig manifestasjon av (vanligvis B-cellet) Non-Hodgkins lymfom1.

Pasienten var en 70 år gammel mann som ble diagnostisert med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) i stadium IV-B. Han ble behandlet med CHOP (6 kurer) samt monoterapi med Rituximab. Det ble ikke gitt CNS-profylakse.

Mot slutten av kjemoterapikurene utviklet pasienten progredierende parese av de okulære musklene og parese av nervus laryngeus recurrens.

Analyse av CSF viste blaster som var forenlig med residiv/progresjon av DLBCL. Flow cytometri var imidlertid negativ for klonale B-celle populasjoner.

Pasienten ble behandlet for en potensiell atypisk kronisk inflammatorisk demyeliniserende tilstand med intravenøs Methotrexate, steroider, immunoglobuliner og plasmaferese, men tilstanden hans ble kun verre med progredierende muskelsvakhet i alle ekstremitetene, særlig i høyre overekstremitet og venstre underekstremitet.

MR av hjerne og totalcolumna viste patologisk kontrastladning i flere hjernenerver, samt i cervikale og sakrale nerver og pleksus.

På mistanke om nevrolymfomatose ble det deretter utført helkropps F18-FDG-PET/CT. Undersøkelsen viste  markert økt FDG-opptak langs ganglion trigeminale på høyre side og intenst opptak i cervikale nerverøtter på høyre side. I tillegg var det økt opptak i høyre og venstre plexus brachialis, i høyre ulnaris og i venstre S1 rot ned til ca 8 cm nedenfor sakrum.

Bilde 1a: F-18 FDG-PET/CT av bekkenet viser suspekt nevrolymfomatose i S1 på venstre side.

Bilde 1b: F-18 FDG-PET/CT av bekkenet etter behandling av antatt nevrolymfomatose viser tilbakegang av tidligere patologisk FDG-opptak.

Bilde 1c: F-18 FDG-PET/CT av øvre thorax viser økt FDG-opptak suspekt på nevrolymfomatose i plexus brachialis på høyre side.

Bilde 1d: F-18 FDG-PET/CT av øvre thorax etter behandling av antatt nevrolymfomatose viser tilbakegang av tidligere patologisk FDG-opptak.

Finnålsaspirasjon av fortykket segment av en nerve i høyre fossa supraklavikularis var ikke vellykket. Basert på samsvar mellom PET-funn og den kliniske tilstanden, besluttet man likevel å behandle pasienten for antatt nevrolymfomatose. Pasienten fikk recidivbehandling med R-VIM. Dette førte til rask forbedring av funksjon i høyre arm, i begge hender og i venstre underekstremitet.

Bilde 2: Fusjonert PET/CT i sagittalplan viser økt FDG-opptak i cervikale nerverøtter på høyre side.

Ny FDG-PET/CT to uker etter tredje kur med kjemoterapi viste markant redusert patologisk glukosemetabolisme i samtlige tidligere FDG-positive lokalisasjoner i nervevev forenlig med god behandlingsrespons. Det var ingen nytilkomne lymfommanifestasjoner.

Pasienten gjennomgikk deretter behandling med HMAS (høydosebehandling med autolog stamcellestøtte) som førte til ytterligere forbedring av den kliniske tilstanden. God klinisk respons kombinert med PET-resultatene gjorde at man valgte å avstå fra konsoliderende strålebehandling.

Bilde 3: Maximum Intensity Projection (MIP) av FDG-PET før behandling (til venstre) viser økt FDG-opptak i ganglion trigeminale på høyre side og intenst opptak i cervikale nerverøtter på høyre side, i høyre og venstre plexus brachialis, i høyre ulnaris og i venstre S1 rot. Maximum Intensity Projection (MIP) av FDG-PET etter behandling (til høyre) viser tilbakegang av patologisk FDG-opptak i alle tidligere affiserte områder.

Dette kasus illustrerer nytteverdien av F18-FDG-PET/CT  for diagnostisering, kartlegging og vurdering av behandlingsrespons ved mistenkt nevrolymfomatose. Metoden har en mye høyere sensitivitet enn MR (ca 40%)2 og CSF analyse (ca 20%)2.

Bildene er prossesert med Segami Oasis 1.9 (Segami Corporation, Columbia, MD, USA).

Ankush Gulati

Ankush Gulati
Lege i Spesialisering i nukleærmedisin
Radiologisk Avdeling
Haukeland universitetssykehus

 

Referanser

  1. Baehring JM, Damek D, Martin EC, Betensky RA, Hochberg FH. Neurolymphomatosis. Neuro-Oncology. 2003;5(2):104-115.

  2. Gan HK, Azad A, Cher L, Mitchell PLR. Neurolymphomatosis: diagnosis, management, and outcomes in patients treated with rituximab. Neuro-Oncology. 2010;12(2):212-215. doi:10.1093/neuonc/nop021.

  3. W.-L. Zhou, H.-B. Wu, C.-S. Weng et al., “Usefulness of 18F-FDG PET/CT in the detection of neurolymphomatosis,” Nuclear Medicine Communications, vol. 35, no. 11, pp. 1107–1111, 2014.