Retningslinje om dobbeltgransking i bildediagnostikk

I januar 2015 sendte Helse Sør-Øst ut en ny retningslinje om dobbeltgransking. Denne var utarbeidet uten at fagmiljøene hadde vært konsultert, og resultatet var deretter. Styret i Norsk radiologisk forening har i løpet av året som har gått gjentatte ganger henvendt seg til regionens fagråd for radiologi og nukleærmedisin med forslag til forbedringer. Fagrådet anser seg nå som ferdig med saken, men Norsk radiologisk forening kan ikke gå god for resultatet.

Av styret i Norsk radiologisk forening

Fagrådet og retningslinjen

Helse Sør-Øst regionale fagråd for radiologi og nukleærmedisin består i hovedsak av avdelingsledere og avdelingsoverleger ved regionens radiologiske avdelinger. Retningslinjen de utarbeidet så opprinnelig slik ut:

Dobbeltgransking som generell regel anses som unødvendig og løfter ikke kvaliteten på fagfeltet.

Dobbeltgransking/kontrasignering bør gjennomføres ved:

  • Forespørsel fra primærgransker
  • Lis-leger i opplæring

Det enkelte helseforetak/sykehus oppfordres til å ta i bruk gjeldende standard.

Det tok ikke lang tid før styret mottok de første reaksjonene fra medlemmer som opplevde at retningslinjen ble brukt som pressmiddel for å få radiologer til å redusere bruken av dobbeltgranskning. Fagrådet på sin side bedyrer at dette ikke er hensikten, men at de ønsker: ”å gi ryggdekning til radiologer som signerer egne beskrivelser, ved å dokumentere at dette er normal og forsvarlig praksis.”

 

Forsvarlig praksis

Styret i Norsk radiologisk forening mener det er godt forenlig med forsvarlig praksis at spesialister i radiologi signerer sine egne svarrapporter. Det går tydelig fram av vårt policydokument. Det er ikke nevnt i retningslinjen fra Helse Sør-Øst. I det hele tatt er det et påfallende sprik mellom det fagrådet kommuniserer i sine svar til oss, og det som står i retningslinjen.

 

Lite ambisiøst

Helse Sør-Øst sin nye retningslinje fremstår verken ambisiøs eller offensiv med tanke på kvaliteten i tjenesten som tilbys. Den anerkjenner ikke behovet for løpende kvalitetssikring av all medisinsk virksomhet på systemnivå, og tar ikke stilling til hvordan kvalitetssikring av radiologenes tolkningsarbeid skal gjøres.

Slik den står nå, fremmer retningslinjen produktivitet på bekostning av kvalitet, og gi et økt press på radiologer til å signere egne undersøkelser uten å rådføre seg med kollegaer. Radiologer har etter helsepersonellovens §4 plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes” og “innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner” og “innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig”. Virksomheten på sin side skal etter helsepersonellovens §16 “organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter” (1).

 

Dokumentasjon

Fagrådet hevder at det ikke finnes dokumentasjon for at dobbeltgransking har en positiv effekt på kvalitet, og at dobbeltgransking kan redusere kvaliteten på radiologisvar. Her har de ikke litteraturen i ryggen. Dokumentasjon av effekt av dobbeltgransking kommer hovedsakelig fra tre kilder:

  1. Parallell/blindet dobbeltgransking i screeningprogrammer.
  2. Studier av Leger i Spesialisering (residents) på vakt i USA.
  3. Bruk av ”peer review” og ”audit”.

 Felles for dokumentasjonen fra alle disse kildene er at dobbeltgransking reduserer antall feil og øker sensitiviteten, selv om et fåtall studier også viser en reduksjon i spesifisitet. Dermed finnes det ikke dokumentasjon i forskningen som begrunner påstanden om at dobbeltgransking ikke er nødvendig og ikke løfter kvaliteten på fagfeltet. Naturligvis er det slik at ikke alle rettelser gjort ved dobbeltgransking vil være forbedringer, men finnes ikke dokumentasjon som taler for at dobbeltgransking som system reduserer kvaliteten. Det er ren spekulasjon.

Den rapporterte frekvensen av tolkningsavvik spriker (fra ca. 1% helt opp til 37%), men i en metaanalyse er den angitt til 7,7% for CT (2-4). Spriket i frekvensen av tolkningsavvik er sannsynligvis et uttrykk for at dobbeltgransking har forskjellig effekt i forskjellige pasientpopulasjoner og i forskjellige radiologiske undersøkelser avhengig av kompleksitet og forekomst av patologi. En retningslinje som skal gjelde for alle virksomheter og alle undersøkelser må ta høyde for denne variasjonen. Dermed må radiologens faglige vurdering i det enkelte tilfelle veie tyngst.

 

God ressursutnyttelse

Det er derimot mer usikkert om det er god ressursutnyttelse å dobbeltgranske alle radiologiske undersøkelser, eller om pasientene kan ha større utbytte av at noe av ressursene brukes på en annen måte. Når fagrådet bruker begrepet ”dobbeltgransking som generell regel” antar vi at man har ment dobbeltgransking av hver eneste radiologiske undersøkelse, men utsagnet er tvetydig. Det kan også tolkes som at dobbeltgransking generelt ikke har noen effekt, og det har man altså ikke grunnlag for å si.

 

Foreningens holdning

 Kvalitetssikring av tolkningsarbeidet er anbefalt av The Royal College of Radiologists i Storbritannia og påkrevet for akkreditering både av American College of Radiology og the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations i USA (5, 6). Som ledd i slik kvalitetssikring avholdes konsensusmøter der radiologene diskuterer avdekkede tolkningsavvik, og kan lære av krevende tilfeller (7). Styret i Norsk radiologisk forening mener at Norge, som har lang tradisjon for bruk av dobbeltgransking, ikke bør gå motsatt vei av andre land som nettopp av hensyn til kvalitet innfører krav om tilsvarende tiltak.

Norsk radiologisk forening foreslår følgende retningslinje:

Det er medisinsk forsvarlig og forenlig med god medisinsk praksis at spesialister i radiologi signerer sine egne svarrapporter. Som hovedregel bør det være dobbeltgransking av leger i spesialisering og andre radiologer som er i en opplæringsfase.

  • Alle bildediagnostiske virksomheter bør ha en systematisk kvalitetssikring av tolkningsarbeidet som gjøres ved at en andel av produksjonen går til dobbeltgransking, peer review eller audit.
  • Alle radiologer bør være omfattet av denne kvalitetssikringen.
  • Alle radiologer bør i tillegg fritt kunne forespørre dobbeltgransking eller kontrasignering ved faglig behov.
  • Tolkningsavvik som avdekkes ved slik kvalitetssikring bør håndteres systematisk og konfidensielt slik at de enkelte radiologene og fagmiljøet ved virksomheten kan lære av dem.

Virksomheten har ansvar for å legge forholdene til rette for dette.

Referanser

1.         Lov om helsepersonell m.v., (2001).

2.         Wu MZ, McInnes MD, Macdonald DB, et al. CT in adults: systematic review and meta-analysis of interpretation discrepancy rates. Radiology 2014;270:717-735.

3.         Agostini C, Durieux M, Milot L, et al. Value of double reading of whole body CT in polytrauma patients. J Radiol 2008;89:325-330.

4.         Jordan MJ, Lightfoote JB, Jordan JE. Quality Outcomes of Reinterpretation of Brain CT Imaging Studies by Subspecialty Experts in Neuroradiology. J Natl Med Assoc 2006;98:1326-1328.

5.         Mahgerefteh S, Kruskal JB, Yam CS, et al. Peer review in diagnostic radiology: current state and a vision for the future. Radiographics 2009;29:1221-1231.

6.         The Royal College of Radiologists. Quality assurance in radiology reporting: peer feedback. London, UK: The Royal College of Radiologists; 2014. p. 1-18.

7.         The Royal College of Radiologists. Standards for Learning from Discrepancies meetings. London, UK: The Royal College of Radiologists; 2014. p. 1-16.