Catheter-directed thrombolysis for proximal deep vein thrombosis

Kateterbasert trombolyse reduserer forekomsten av posttrombotisk syndrom hos pasienter med proksimal dyp venetrombose. Det er hovedfunnet i doktorgradsarbeidet ” Catheter-directed thrombolysis in proximal deep vein thrombosis” til Ylva Haig utgått fra Instituttet for klinisk medisin, Universitetet i Oslo i 2015.

Posttrombotisk syndrom er en kronisk komplikasjon som selv etter standardbehandling med antikoagulasjon og kompresjonsstrømper utvikles hos minst 25% av pasienter etter en proksimal dyp venetrombose, dvs. dyp venetrombose (DVT) i nivå med eller over kneet. 1,2 Tilstanden karakteriseres av hevelse, sprengnings- og tyngdefornemmelse, hudforandringer og i verste fall venøse sår. Det finnes ingen kurativ behandling, men en akselerert lysering av tromben vil trolig kunne hindre utvikling av venøs dysfunksjon og dermed posttrombotisk syndrom. Behandlingen er tatt i bruk tross manglende dokumentasjon om klinisk effekt i randomiserte studier.

Formålet med studien var å undersøke om kateterbasert trombolyse reduserte forekomsten av posttrombotisk syndrom hos pasienter med proksimal DVT.

Vi inkluderte 209 pasienter fra 20 sykehus i Helse Sør-Øst til den norske CaVenT (Catheter-directed Venous Thrombolysis) studien mellom 2006-2009. Pasienter mellom 18-75 år med en objektivt verifisert førstegangs dyp vene trombose i øvre halvdel av låret og/eller bekkenet og symptomvarighet opptil 21 dager ble etter skriftlig informert samtykke randomisert til enten kontrollgruppen som fikk standardbehandling med antikoagulasjon og kompresjonsstrømper eller intervensjonsgruppen som i tillegg fikk behandling med trombolyse via et kateter perkutant plassert i den tette venen.

Pasientene som ble randomisert til tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse ble overflyttet for behandling ved enten Aker, Ullevål, Rikshospitalet eller Fredrikstad, mens de som mottok standardbehandling ble behandlet på sitt lokalsykehus.

Den intervensjonsradiologiske prosedyre ble utført på angiolab der man etter ultralydveiledet innleggelse av en introducer i vanligvis vena poplitea, la inn et perfusjonskateter med multiple sidehull som under gjennomlysning ble plassert i det trombotiserte venesegmentet. Deretter koblet man til det trombolytiske midlet Actilyse til perfusjonskateteret som en kontinuerlig infusjon. Etter oppstart av trombolysen ble pasienten overflyttet til enten en hematologisk eller en overvåkingsavdeling. Effekten av trombolysen ble vurdert ved ny daglig venografi på angiolab og avsluttet ved manglende fremgang av den trombolytiske effekten eller komplettert med ballongdilatasjon og eventuell stentimplantasjon.  Maksimal durasjon for den kateterbaserte behandlingen var etter protokollen i studien 4 døgn. 3  Begge behandlingsgruppene ble behandlet med Marevan i minst 6 måneder.

CaVenT studien har vært et samarbeidsprosjekt mellom radiologisk og hematologisk avdeling ved Oslo Universitets Sykehus og i dette PhD arbeidet ønsket vi å undersøke effekten av kateterbasert trombolyse ved proksimal DVT. De spesifikke målsetningene var å undersøke om tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse reduserte forekomsten av posttrombotisk syndrom 2 år etter DVT (artikkel I), samt evaluere de tekniske aspektene ved intervensjonsprosedyren og se etter eventuelle markører for teknisk vellykket resultat og korrelere disse data med komplikasjoner og oppfølgingsresultat (artikkel II). I tillegg undersøkte vi effekten av kateterbasert trombolyse på de venefysiologiske parameterne reflux og patency etter 6 måneder og 2 år og prøvde at identifisere mulige prediktorer for utvikling av posttrombotisk syndrom.

Vi målte forekomsten av posttrombotisk syndrom med Villalta skalaen som anbefalt av ISTH (Interantional Society of Thrombosis and Hemostasis), 45,6 og fant at forekomsten av posttrombotisk syndrom etter to år ble redusert fra 56% hos dem som fikk standard behandling til 41% hos dem som fikk tilleggsbehandling med trombolyse. Disse resultatene utgjorde hovedfunnene i den første artikkelen som ble publisert i Lancet i 2012. 7 I den andre artikkelen utførte vi subanalyser på intervensjonsgruppen og presenterte prosedyrerelaterte data. Gjennomsnittlig behandlingslengde var 2.3 døgn og behandlingen medførte en liten økt blødningsrisiko som oftest var knyttet til innstikksstedet. Punksjon i vena poplitea førte til færrest komplikasjoner. 90% ble vellykket behandlet og vi fant ikke noen forskjell mellom den  trombolytiske effekten og pasienter som hadde iliofemoral eller kun femoral DVT, mengde trombe før kateterbasert trombolyse, varighet av symptomer eller predisponerende risiko faktorer. 8 I den tredje artikkelen publiserte vi oppfølgingsresultatene av de venefysiologiske undersøkelser med ultralyd og luft pletysmografi.  Kateterbasert trombolyse redusert forekomsten av reflux og økte forekomsten av patency (åpne, rekanaliserte vener) etter både 6 måneder og 2 år. Uavhengig av randomiseringsgruppe så hadde pasienter med rekanaliserte vener uten reflux 41% absolutt risiko reduksjon å utvikle posttrombotisk syndrom sammenlignet med de som hadde patologiske venefysiologiske funn ved oppfølgingskontrollene. Reflux og manglende patency korrelerte uavhengig av hverandre med utvikling av posttrombotisk syndrom og kan være nyttige måleparametere for å fange opp pasienter med økt risiko for posttrombotisk syndrom. 9

CaVenT studien er den første randomiserte studien som har undersøkt utviklingen av posttrombotisk syndrom etter kateterbasert trombolyse sammenlignet med standardbehandling. Funnene vil sammen med to pågående studier i Nederland og USA bidra til en bedre kunnskapsbasert praksis for denne pasientgruppen.

Ylva Haig arbeider som intervensjonsradiolog ved radiologisk avdeling på Ullevål og Aker ved Oslo Universitets sykehus, og disputerte 9 januar 2015.

Ylva Haig

 

Referanser:

1.      Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349:759-762.

2.      Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:249-256.

3.      Enden T, Sandvik L, Klow NE et al. Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis--the CaVenT study: rationale and design of a multicenter, randomized, controlled, clinical trial (NCT00251771). Am Heart J 2007; 154:808-814.

4.      Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Prandoni P. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the postthrombotic syndrome. Haemostasis 1994; 24:158.

5.      Prandoni P, Lensing AW, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.

6.      Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009; 7:879-883.

7.      Enden T, Haig Y, Klow NE et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379:31-38.

8.      Haig Y, Enden T, Slagsvold CE, Sandvik L, Sandset PM, Klow NE. Determinants of early and long-term efficacy of catheter-directed thrombolysis in proximal deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2013; 24:17-24; quiz 26.

9.      Haig Y, Enden T, Slagsvold CE, Sandvik L, Sandset PM, Kløw NE. Residual rates of reflux and obstruction and their correlation to post-thrombotic syndrome in a randomized study on catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2014; 2:123-130.