Demensdiagnostikk med PET/CT

Sikker Alzheimer-diagnose har lenge krevd post mortem histopatologisk undersøkelse. De senere år har det kommet nye nukleærmedisinske avbildningsmetoder som muliggjør ikke-invasiv evaluering av amyloide plakk i hjernen.

Av Tone Vibecke Johansen og Jan Gunnar Fjeld

Vanligste årsak til demens er Alzheimers sykdom, som står for over halvparten av alle tilfeller [1]. Det finnes ingen sikre biologiske markører eller andre metoder for å diagnostisere de ulike demensformene, diagnosen baseres derfor på klinikk med støtte i supplerende undersøkelser. Sikker Alzheimer-diagnose har lenge krevd post mortem histopatologisk undersøkelse med påvisning av b–amyloid plakk (Ab) og nevrofibrillære floker [2]. Ab finner man ekstranevralt og nevrofibrillære floker intranevralt.

Det er de senere år kommet nye nukleærmedisinske avbildningsmetoder som muliggjør ikke-invasiv evaluering av amyloide plakk i hjernen.  Det er per i dag 3 godkjente markører for PET-avbildning av Ab: florbetapir, flutemetamol og florbetaben. Ved OUS har vi flutemetamol merket med positronemitteren 18F.   Det gis en intravenøs dose på 185MBq 18F-flutemetamol og avbildningen starter 90 minutter etter injeksjon. Med histopatologisk undersøkelse som referansemetode, er både sensitivitet og spesifisitet 88% når det gjelder denne PET-metoden [2]. For avbilding av nevrofibrillære floker jobbes det fremdeles med å utvikle markører.

Ved vurdering av Ab-avbildingen sammenlignes opptaksintensiteten i grå substans med den maksimale opptaksintensiteten i hvit substans (pons). Områdene som vurderes er lateral frontal cortex og cingulate anterior, cingulate posterior kombinert med precuneus, samt insula, laterale temporallapper og striatum [3]. De anbefalte fargeskalaene er Sokoloff, Rainbow eller Spectrum. Hos friske individer uten Ab vil man se lite opptak av F18-flutemetamol i grå substans;  det høyeste opptaket vil være i hvit substans. Hvorfor flutemetamol i det hele tatt tas opp i hvit substans er fremdeles ikke klarlagt. 

En undersøkelse der minst ett område i grå substans har opptaksintensitet som er like høy eller høyere enn det man ser i hvit substans indikerer positiv undersøkelse, mens opptak i hvit substans uten tilsvarende opptak i grå substans tolkes som negativ undersøkelse. Med disse kriteriene vil en positiv undersøkelse oppnås ikke bare ved Alzheimers sykdom, men også hos enkelte friske individer, pasienter med Lewy body demens og Parkinson-pasienter  med demensutvikling. Noen resultater kan være vanskelige å vurdere grunnet atrofi ved at tap av grå substans kan gi nedsatt opptak av markøren og gi falskt negativ undersøkelse. I tilfeller der man ikke har atrofi og det er klinisk usikkerhet omkring Alzheimers sykdom, kan undersøkelsen bekrefte fravær av b–amyloide plakk. Det vil si at avbildning av Ab kan øke nøyaktigheten i diagnostiseringen i kognitivt svekkede pasienten sammenlignet med ren klinisk diagnostikk. 

Foreslåtte kriterier [4] for PET-avbilding er:

  1. pasienter med vedvarende eller progressiv minimal cognitive impairment (MCI) uten klar årsak
  2. pasienter med mulig Alzheimers sykdom med uklar klinisk presentasjon, atypisk klinisk forløp eller blandet etiologisk presentasjon
  3. pasienter med progressiv demens og atypisk alder ved debut

Nedenfor presenteres PET/CT resultater fra to pasienter ; en med positiv 18F-flutemetamol (pasient 1) og en pasient med negativ undersøkelse (pasient 2).

Pasient 1 er en 70 år gammel kvinne som var henvist på grunn av endret adferd og hukommelsesproblemer.  Spinalpunksjon viser økt tau og redusert amyloid, og det er spørsmål om demens av uspesifikk årsak.

 Bilde 1. Pasient 1. Sagittalsnitt. Det ses patologisk mengde Aβ-amyloid i precuneus og cingulate posterior sammenlignet med pons.

Bilde 2: Pasient 1. Aksialsnitt. Det ses patologisk økt mengde Aβ frontalt med  aktivitetsopptak helt ut i cortex, som gir utviskete sulci og konveks overflate

Bilde 3: Pasient 1. Coronalsnitt. Det ses økt mengde  Aβ temporalt med  aktivitetsopptak helt ut i cortex, som gir utviskete sulci og konveks overflate

Pasient 2 er en 73 år gammel mann som var henvist på grunn av redusert korttidshukommelse. Fra før er det kjent hypertensjon, påvist aterosklerose på venstre halskar, samt tidligere lakunært infarkt i venstre hemisfære. Det er spørsmål om nevrodegenerativ komponent. FDG-PET/CT hjerne har vist opptaksdefekter frontalt og occipitoparietalt.

Bilde 4: Pasient 2. Negativ undersøkelse med høyest aktivitet i pons.

Bilde 5: Pasient 2. Negativ undersøkelse med bevarte sulci frontalt og temporalt.

Bilde 6: Pasient 2. Negativ undersøkelse med bevarte sulci temporalt.

Tone Vibecke Johansen er LiS ved Seksjon for Nukleærmedisin, OUS

Jan Gunnar Fjeld er overlege ved Seksjon for Nukleærmedisin, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, OUS og Professor II ved Høgskolen i Oslo og Akershus

 

Referanser:

  1. P. Pressman and GB Rabinovici. Alzheimer´s Disease. Encyclopedia of the Neurological Sciences, Volume 1, 122-126
  2. Curtis et al. Phase 3 Trial of Flutemetamol Labeled With Radioactive Fluorine 18 Imaging and Neuritic Plaque Density. JAMA Neurology. 2015 E1-E8.
  3. Annex I, summary of product charactereristics. http://ema.europa.eu
  4. K. Ishii. PET Approaches for Diagnosis of Dementia, Review. American Society of Neuroradiology. 2014 s1-9.