Elektiv Mutisme

Aktuelle diagnoser (ICD-10)

F94 Elektiv mutisme

Elektiv mutisme (ICD-10) og selektiv mutisme (DSM-IV) er betegnelser på den samme tilstanden. Begrepet elektiv mutisme indikerer at barnet velger å ikke snakke, mens selektiv mutisme bare beskriver at tausheten forekommer i visse situasjoner. Nyere kunnskap har vist at tilstanden er nært knyttet til sosial angst, og det indikerer at tausheten ikke er viljestyrt. AACAP endret derfor sin nomenklatur fra elektiv til selektiv f.o.m. DSM-IV. Av samme grunn benyttes begrepet selektiv mutisme i dette kapittelet. I DSM 5 er kriteriene uendret, men selektiv mutisme er i tråd med over- nevnte flyttet til hovedgruppen angstilstander.

Det essensielle ved selektiv mutisme (SM) er diskrepansen i bruk av språk i forskjellige situasjoner (for eks. skole vs. hjemme) og overfor forskjellige mennesker (for eks. lærere vs. foreldre). Diagnosekriteriene fokuserer primært på bruk av talespråk, med det er viktig å vite at det ofte innbefatter kommunikasjon i videre forstand. Mange barn med SM bruker heller ikke mimikk, blikk eller gester i situasjoner der de er tause. Dette kan hindre dem i å formidle sine behov når de for eks. er tørste, fryser eller har slått seg. Mange foreldres store skrekk er at de skal gå seg bort og ikke kunne gjøre rede for seg.

Forekomst

Selektiv mutisme er en relativ sjelden tilstand. Det foreligger ikke norske prevalenstall, men nyere utenlandske studier viser en prevalens mellom 0,2 %¹ og 0,7 %². Variasjonen i forekomsttall kan skyldes forskjeller i utvalg, alder og diag- nostiske kriterier i tillegg til kulturforskjeller.

Differentialdiagnoser/ komorbiditet

Selektiv mutisme må skilles både fra fåmælthet og fra total mutisme. Et fåmælt barn snakker lite i de fleste situasjoner både hjemme og ute. Total mutisme, dvs. at et barn slutter å snakke i enhver sammenheng, er nok vanligere i fiksjon enn i virkeligheten. Total mutisme har vært assosiert med traumer, gjennomgripende utviklingsforstyrrelser og psyko- ser, men det finnes lite empirisk kunnskap.

Ved mistanke om SM må en også utelukke hørselsnedsettelse og mer sjeldne tilstander som Landau-Kleffler syndrom (temporallappsepilepsi som kan gi språktap). Barn som er tause fordi de ikke behersker et nytt språk, skal heller ikke få en SM diagnose. Samtidig er det viktig å vite at to-/flerspråklighet er en risikofaktor for å utvikle SM. I disse tilfel- lene må det kartlegges hvor lenge barnet har vært i sitt nye språkmiljø, og om han/hun også er taus i situasjoner når morsmålet brukes.

Sosial fobi og andre angsttilstander forekommer hyppig ved SM. Flere studier har vist en komorbiditet med sosial fobi på 100 %³, og mange mener derfor at SM representerer en alvorlig variant av sosial fobi. Imidlertid er dette uavklart, og det er for eksempel ikke funnet forskjeller i grad av selvrapportert sosial angst mellom barn med SM og barn med sosial fobi uten SM⁴. I eldre litteratur var det mer fokus på opposisjonell atferd ved SM, og barna ble også forstått som om de bevisst manipulerte sine omgivelser med sin taushet. Nyere studier har funnet at klinisk signifikante atferdspro- blemer er sjelden ved SM og forekommer alltid sammen med angstsymptomer⁵.

Det er også vist at mange barn med SM kan ha grader av utviklingsforsinkelser/forstyrrelser knyttet til språk eller motorikk. Mer alvorlige utviklingsforstyrrelser, inkludert mild mental retardasjon eller Asperger syndrom, er beskrevet hos et mindretall av barn med SM⁶. Tausheten kan skjule de ulike utviklingsvanskene for omverdenen, så barna ikke får den hjelp og støtte de trenger.

Utredning

Det er viktig med en god kartlegging av hvordan barnet kommuniserer verbalt og non-verbalt i forskjellige situasjoner. Selective Mutism Questionnaire, SMQ,⁷ foreligger på norsk og kan benyttes. Informasjon fra både foreldre og lærere er essensielt da disse barna viser helt forskjellig atferd hjemme og i barnehage/skole. Et semistrukturert diagnostisk intervju (Kiddie-SADS, ADIS, CAS) er nødvendig for å avdekke komorbide tilstander.

Anamnese må inkludere spørsmål om sosial angst hos andre familiemedlemmer i tillegg til barnets utviklingshisto- rie med fokus på utviklingsforsinkelser/forstyrrelser. Barn med SM bør også utredes i forhold til kognitiv funksjon og språkfunksjon. Bruk tester der barnet kan respondere med gester som peking, nikking osv.⁸. For å få tak i barnets ekspressive språk, kan det være lurt å få foreldrene til å ta opp en samtale de har med barnet på video eller lydbånd.

Behandling

Tradisjonelt har SM blitt sett på som en tilstand som er svært utfordrende og vanskelig å behandle. Behandlings- litteraturen er dominert av beskrivelser av hvordan det går med enkeltbarn (kasuistikker) med stor variasjon i type tilnærming. Parallelt med økende empiri på at kognitiv atferdsterapi gir gode resultater i behandling av sosial angst, har denne metoden blitt tatt i bruk overfor barn med SM⁹. Den mest anvendte teknikken ved SM er ”stimulus fading” hvor en gradvis får barnet til å snakke med nye personer og i nye situasjoner. Klinisk erfaring med barn med SM har også vist at defokusering i kontakt (sitt ved siden av barnet i stedet for rett overfor; ”tenk høyt” fremfor å stille spørs- mål; snakk om noe dere gjør sammen; ikke om barnet) er viktig for å få disse barna til å begynne å snakke¹⁰. Hvis et barn med SM begynner å snakke i en situasjon, er det dessverre ingen garanti for at det overføres til andre settinger. Behandlingen bør derfor fortrinnsvis foregå der problemet er, nemlig i barnehagen/skolen og ikke på BUP. Hyppige og korte intervensjoner anbefales framfor mer sjeldne og langvarige¹¹.

Psykoedukasjon/veiledning overfor foreldre og barnehage/skole er også en forutsetning for et godt behandlingsre- sultat. Det er viktig å informere lærere om at tausheten ikke er viljestyrt da denne oppfatningen fremdeles er ganske vanlig. Taushet i kommunikasjon kan være provoserende, og informasjon om at SM er et uttrykk for sosial angst fører ofte til en mer aksepterende holdning. Ansatte i barnehage/skole kan også bruke prinsippene for defokusert kommuni- kasjon. Foreldrene bør informeres om at det finnes en foreldreforening for barn med SM (se lenke nedenfor).

Medikamenter (SSRI-gruppen) har noen ganger sin plass i behandling av SM. Det foreligger bare to små kontrollerte studier (h.h.vis med fluoxetin og sertralin) og resultatene er ikke entydige¹². Medikasjon vurderes primært hos eldre barn der adekvate psykososiale tiltak ikke har ført fram.

Prognose

Vi vet ikke nok om hvordan det går med barn med SM når de blir ungdom og voksne. De få oppfølgingsundersøkelser som finnes, viser at mange strever med kommunikasjonsproblemer, dårlig selvtillit og angst inn i voksen alder¹³. Det er derfor viktig å hjelpe barn med SM og sosial angst så tidlig som mulig.

Referanser

1. Kopp S & Gillberg C (1997). Selective mutism: a population-based study: a research note. J Child Psychol Psychi- atry 38, 257-262.
2. Bergman RL, Piacentini J & McCracken J (2002). Prevalence and description of selective mutism in a school-ba-

sed sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41, 938-946.

3. Dummit ES, Klein RG, Tancer NK et al. (1997). Systematic assessment of children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36, 653-660.
4. Manassis K, Fung D & Tannock R et al. (2003). Characterizing selective mutism: Is it more than social anxiety?Depress Anxiety 18, 153-161.
5. Cohan SL, Chavira DA, Shipon-Blum E (2008). Refining the classification of children with selective mutism: A latent profile analysis. J Clin Child Adolesc Psychology 37, 770-784.
6. Kristensen H (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder andelimination disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39, 249-256.
7. Bergman RL, Keller ML, Piacentini J, Bergman AJ (2008). The development and psychometric properties of theselective mutism questionnaire. J Clin Child Adolesc Psychol 37, 456-464.
8. Ørbeck B (2008). Selektiv mutisme hos barn: Forståelse, diagnostiske utfordringer, nevropsykologiske funn, utred- ning og behandling. Tidsskrift Norsk Psykologforening 45, 1145-1154.
9. Cohan SL, Chavira DA, & Stein MB (2006). Practitioner review: Psychosocial interventions for children with sele- ctive mutism: a critical evaluation of the literature from 1990-2005. J Child Psychol Psychiatry 47, 1085-97.
10. Kristensen H (2005). Taushet er også tale: Selektiv mutisme hos barn og unge. I Barn i Norge: ”Se meg”. (Årsrapport, side 17-25). Oslo: Voksne for Barn.
11. Kristensen H, Ørbeck B, Johansen J, Lundahl K (2008). Results from a Norwegian pilot assessment and treat- ment study of children with selective mutism aged 3-5 years. Presentation at the AACAP annual meeting, Chica- go, October 28-November 2.
12. Manassis K (2009). Silent suffering: Understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev Neu- rother 9, 235-243.
13. Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K, Metzke CW (2006). A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry 47, 751-756.

14.

15. Lenke til foreldreforeningen, Multisme.no: www.mutisme.no

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010