Moderator: Harald Nes, avd.overlege radiologi Helse Fonna. Mangeårig nettverksgründer, retningslinjearbeider, organisasjonsmuldvarp, medlem Radiologforeninga og Fagstyret Dnlf.
Usynlige gorillaer og andre feil:
Som radiologer gjør vi feil. Ganske mange faktisk. Og av og til får det store konsekvenser. Som de fleste av oss har jeg mer enn én gang ristet på hodet i vantro over at det var mulig å overse det som lyser mot meg som en glødelampe i det sekundet jeg gjenåpner undersøkelsen. Har du ikke vært der, sier du? Ta det helt med ro, det kommer!
Hvorfor vi gjør feil er imidlertid ikke et mysterium – i de fleste tilfeller dreier det seg om forutsigbare hendelser med identifiserbare årsaker. Med referanse til Nobelprisvinner i økonomi Daniel Kahnemans internasjonale bestselger «Thinking, fast and slow», er fokus for dette foredraget selve granskningsprosessen, og hvordan mye av jobben gjøres ved hjelp av det raske tankesystem 1: effektivt, men med økt risiko for uoppmerksom blindhet og systematiske bias. For kanskje kan økt bevissthet rundt hvordan vi tenker spare oss for i det minste noen feil.
Monica Skaufel Kilskar er overlege ved Seksjon for onkologisk radiologi, St. Olavs hospital og stipendiat ved Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk (ISB) ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU
Hvordan takler vi feil og uønskede hendelser når de skjer?
"Let us talk about mistakes" sier Prof Erich Sorantin i en artikkel fra 2024 i Pediatric Radiology. Å snakke om uønskede hendelser og feil på en ivaretakende og strukturert måte har stor betydning for pasienten, men også for legens helse og arbeidssituasjon.
Håndtering av uønskede hendelser og feil begynner før hendelsene skjer. Det trengs bevisstgjøring om at uønskede hendelser ikke er uvanlige, og opplæring om vanlige reaksjoner etter uønskede hendelser. Ledere og kolleger trenger trening i hvordan opptre ivaretakende etter uønskede hendelser. God håndtering gir også grunnlag for individuell og organisatorisk læring .
Utover leders og kollegers støtte på arbeidsplassen kan den enkelte legen også benytte støtteordninger og juridisk hjelp som Legeforeningen tilbyr.
Karin Isaksson Rø er spesialist i arbeidsmedisin, Phd og MHA. Hun er rådgiver og overlege på Villa Sana, Arbeidshelse, Modum Bad, der hun i mange år har møtt kolleger til rådgivning og kurs. Hun er også seniorforsker ved Legeforskningsinstituttet. Hun har bidradd i Helsedirektoratets arbeid med "Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser.
Praktiske strategier for å unngå feil ved tolkning/ beskrivelse av radiologiske undersøkelser.
Bildediagnostikk vil kanskje aldri bli feilfri. I denne forelesningen drøftes hvilke generelle og mer spesifikke tiltak man kan gjøre for å redusere feil ved tolkning av radiologiske undersøkelser.
Nils Vetti er overlege ved seksjon for muskel og skjelett radiologisk avdeling Haukeland universitetssjukehus og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen. Vetti er oppvokst i Odda, studerte medisin i Bergen med påfølgende turnustjeneste i Skien og Drangedal. Etter noen år i forsvaret og som LIS i kirurgi i Trondheim og Levanger, vendte han tilbake til Bergen og startet med radiologi i 2003. Ferdig spesialist 2012, fullførte doktorgrad om “MR ved nakkesleng og leddgikt” 2010. Han har interesse for hele muskel- og skjelettfeltet med ekstra fokus på sarkomer og akutte skader.