Permisjon fra studiet
Medisinstudiet var et naturlig valg for psykiater Ingrid Amalia Havnes.
- Jeg hadde lyst til å jobbe med mennesker og gjøre en forskjell. Medisinstudiet ga mange muligheter i så måte. Ett år som forskningstekniker før studiet, gjorde at jeg ble kjent med engasjerte undervisere ved universitetet. Opplevelsene forsterket motivasjonen.
Nye studieplaner, vektlegging av problembasert læring og kjennskap til undervisningsmiljøet, gjorde at Havnes valgte Tromsø som studiested.
- Tromsø er også hjembyen min, så selv om jeg kom inn flere steder, ble det naturlig å velge UiT. I ettertid kan jeg se at jeg nok hadde litt urealistiske forventninger.
Etter to år kjente hun på skuffelse over at studiet ikke var som forventet. Hun tok ett års permisjon.
- Jeg reiste til Latin-Amerika. Alt jeg gjorde, og alt jeg opplevde der bidro til at jeg fant motivasjon til å fullføre de siste fire årene. I løpet av dette året fikk jeg lyst til å jobbe steder med dårligere utviklet helsevesen enn i Norge.
Kontakt med folk
Havnes fikk ett barn under studiet og ett til i turnus, og det ble mindre aktuelt å satse på et arbeidsliv utenlands. Ved siden av studiene hadde hun jobbet i akuttpsykiatrien og på krisesenter.
- Jeg merket at jeg hadde evnen til å komme i kontakt med folk og skape tillit og trygghet. Tidligere hadde jeg tenkt på spesialitetene kirurgi eller gynekologi, men med små barn virket ikke lange vakter så fristende. Kombinasjonen av praktiske forhold og trivselen med å snakke med folk, gjorde allmennpraksis til et naturlig valg.
I flere år vikarierte Havnes for erfarne allmennpraktikerkolleger i etablerte praksiser i tillegg til at hun jobbet på Oslo legevakt.
- Kollegene mine hadde hele familier på listene sine, og fulgte opp folk over tid. Noen var spesielt dyktige på å gi pasienter med rusproblemer god behandling. Å være vikar i slike praksiser var veldig fint, inspirerende og lærerikt.
Da byrådet i Oslo ville etablere en allmennhelsetjeneste for døve på tegnspråk, søkte Havnes jobben og fikk den.
- Det var svært spennende og krevende å få starte opp denne helsetjenesten samtidig som fastlegeordningen startet. Jeg fikk språkundervisning og hadde mange eldre pasienter som var utrolig tålmodige med meg og hjalp meg med å lære tegnspråk. Stillingen ga meg innsikt i døves kultur og historie, og det var pasienter som reiste svært langt for å møte en fastlege som gjorde sitt beste for å lære tegnspråk. Senere ble det også oppstart av helsestasjon for døv ungdom. Jeg jobbet sammen med en fantastisk dyktig helsesykepleier som også var utdannet tolk.
I flere år var Havnes en av syv fastlønnede fastleger i Oslo kommune. De fleste pasientavtalene gjaldt døve pasienter, og hun brukte lengre tid på disse. Til tross for at hun jobbet svært mye, uten at det gjenspeilet seg i inntjeningen, trivdes hun godt. Hun satte særlig pris på samarbeidet med psykisk helsevern for døve voksne og ungdom, samt det øvrige hjelpeapparatet.
Fra allmennpraksis til psykiatri
For å bli spesialist i allmennmedisin var det krav om ett år sideutdanning. Havnes ønsket seg erfaring i psykiatri.
- Jeg kjente at jeg trengte mere kunnskap om psykisk helse og uhelse. At det er mye teamarbeid i psykiatrien, tiltrakk meg også. Jeg fikk jobb på Sinsen DPS, et av de aller første DPS´ene i Oslo.
Det tok ikke lang tid før Havnes bestemte seg for å fortsette med spesialisering i psykiatri. Hun fortsatte utdanningsløpet i daværende Aker sykehus, og trivdes godt. Siste del av tjenesten gjennomførte hun ved lokal sikkerhetsavdeling på Gaustad.
- Det høye faglige nivået på sikkerhetsavdelingen imponerte meg. Fagfolk bestemte når pasienten var klare for utskrivning, og det var godt samarbeid med kommuner og bydeler. Jeg likte også godt at vi kunne bidra hvis det oppstod krevende situasjoner der ute. Vi fulgte blant annet opp medisinering av pasienter etter utskrivelse og overføring til kommunen og DPS. Det var av hensyn til relasjonen mellom pasient og dem som fulgte opp lokalt. Det var helt uproblematisk å ta slike faglige begrunnede valg etter at pasienter var utskrevet.
I løpet av tiden på sikkerhetsavdelingen gjennomførte Havnes kurs i voldsrisikovurdering og – håndtering (ViVo 1 og 2). Hun ble i sikkerhetspsykiatrien i tre år.
Den økte kunnskapen om sammenhenger mellom rusmidler, psykisk helse og vold, og tidligere erfaring fra storbylegevakt og møter med mennesker med rusmiddelavhengighet, gjorde Havnes stadig mer interessert i hvordan bruk av rusmidler påvirker menneskers liv og helse. Hun ble også inspirert til forskning.
- Gjennom kontakt med forskere og fagpersoner nasjonalt og internasjonalt, så jeg mange gode eksempler på hvordan forskning faktisk kan endre klinisk praksis.
Legemiddelassistert rehabilitering og kriminalitet
Fra å være en etter hvert ganske erfaren kliniker og overlege, gikk Havnes over til å være en fersk og lavtlønnet forsker da muligheten til å se nærmere på kriminalitet i pasientgruppen som mottok LAR-behandling dukket opp.
- Jeg kunne rett og slett ikke la være å gå inn i et så spennende prosjekt. Å ha jobbet klinisk på forhånd opplevde jeg som en styrke, selv om det ble viktig å holde forskerrollen og klinikerrollen atskilt.
Prosjektet var knyttet til Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), og ledet fram til en ph.d. Havnes gjorde blant annet kvalitative intervjuer med kvinner og menn som mottok LAR-behandling mens de satt i varetekt.
- Som forsker fikk jeg del i erfaringer og informasjon jeg ville måttet handle på som kliniker i ruspoliklinikk. Enkelte informanter fortalte om bruk av metadon og buprenorfin som ikke var i tråd med retningslinjene. Det var viktig læring for meg.
Målet med studien var evaluering av LAR og kvalitetsforbedring i behandlingen av pasienter. Med to attpåklatter som kom til i familien, og det at hun hele tiden kombinerte forskning og poliklinisk arbeid, gjorde at forskningsprosjektet tok lengre tid enn opprinnelig planlagt.
Steroideprosjektet
Etter fullført ph.d., ble det både arbeid i Nasjonal kompetansetjeneste for TSB og Helsetilsynet for Havnes, før hun ble engasjert i det nasjonale Steroideprosjektet.
I 2013 førte endringer i legemiddelloven til at visse dopingmidler, blant annet anabole steroider, ble forbudt i henhold til straffeloven. Det er i dag forbudt å bruke, besitte, og erverve anabole steroider.
(Kilde: Drange, Mads: anabole steroider - doping i Store medisinske leksikon på snl.no. Hentet 10. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/anabole_steroider_-_doping)
- Forbudet mot anabole steroider i 2013 sammen med at pasientgruppen fikk rett til behandling i TSB, førte til tildeling av midler til et prosjekt som skulle øke kompetansen om behandling. Forskning på dette feltet har jeg i grunnen holdt på med siden 2016.
I mange år kombinerte hun forskning med en liten klinisk stilling. I syv år var hun også tilsynspsykiater på Sunnaas og jobbet i team omkring pasienter etter traumer og akutt kritisk sykdom.
- Jeg har alltid tenkt at hvis jeg skal drive med behandlingsforskning, bør jeg også drive med behandling. En liten del av forskningsstillingen min brukte jeg derfor til å være behandler for mennesker som ville slutte med anabole steroider. Begge deler har vært motiverende for å finne ut hva pasientene trenger og hva som kan være til hjelp.
Havnes erfarte at mange som ønsket å slutte fungerte ganske bra mens de brukte anabole steroider til tross for fysiske og psykiske helseplager. Men noen uker etter at de sluttet og det tilførte testosteronet ble skilt ut fra kroppen, gikk det dårlig.
- Det var vanlig å oppleve et fullstendig krasj med depresjon, fatigue, seksuell dysfunksjon, angst og ofte selvmordstanker. I behandlingen var somatisk og psykiatrisk utredning sentralt, og teamet benyttet støttesamtaler og teknikker fra annen rusbehandling, som motiverende intervju. Jeg følte virkelig at jeg fikk brukt alle sider av meg selv som lege i møte med denne pasientgruppen. Forskningsmessig har tematikken knyttet til prestasjonsfremmende midler vært med meg videre. Jeg har lyst til å bidra til å øke kunnskap blant helsepersonell så behandlingen for denne gruppen blir bedre og at pasientene ikke opplever stigmatisering når de søker hjelp.
Havnes har sammen med klinikere på ruspoliklinikk og forskere prøvd ut behandling i møte med pasientene.
- Vi har gjennomført en liten pilotstudie med hormonterapi (testosteron, hCG og Clomifen) til menn som strevde med å slutte etter mange års bruk. Vi håpet at de skulle få normalisert testosteronproduksjonen under en 16 ukers intervensjon. Halvparten oppnådde dette, men opplevde ikke nødvendigvis så god livskvalitet likevel. Ellers omfatter behandling samtaleterapi, og vi skal teste ut bruk av VR i et prosjekt. Kanskje kan trening i mindfulness og det å gjenkjenne egne følelser og psykisk reaksjon på kroppsendring være til nytte?
For tre år siden, da hun begynte i kombinasjonsstillingen ved OUS og UiO, ble det ikke lenger mulig å jobbe klinisk ved siden av.
- Jeg savner av og til å være behandler.
Levekår blant mennesker som sitter i fengsel
Havnes’ faglige engasjement og forskningsaktivitet gjør det vanskelig å tro at hun har veldig mye tid til å tenke på hva hun savner. I tillegg til forskning knyttet til prestasjonsfremmende midler, er hun opptatt av smertebehandling og opioidavhengighet samt betydningen av arbeid hos mennesker med rusmiddelavhengighet - for å nevne noe.
Da offentlige myndigheter bevilget penger til å se på levekår, rusmiddelbruk og psykisk helse blant mennesker som gjennomfører straff i fengsel eller i samfunnet, var det naturlig for Havnes å svare ja da hun ble spurt om å sitte i referansegruppa.
- Torill Tverborgvik, Marianne Riksheim Stavseth og prosjektleder Anne Bukten skal ha æren for det grundige arbeidet som er gjort. Å sitte i referansegruppen og jobbe med rapporten sammen med personer med brukererfaring, representanter fra TSB og NAV m.fl. har vært veldig meningsfullt, men det er de som har gjort hovedjobben.
Havnes’ rolle har vært å mene noe om diagnosegrupper, analyser og hvordan funnene skal framstilles, delta i diskusjonen av funnene og komme med innspill til den endelige rapporten.
- Det er første gang levekår blant personer som soner i samfunnet er beskrevet. Jeg tenker at rapporten gir et nyttig oversiktsbilde på utviklingen de siste 13 årene og fokuserer overordnet på flere sårbare grupper. Dette prosjektet er en start.
Havnes synes rapporten bidrar med viktig kunnskap. Hun tenker at det kan komme kritikk mot rapporten fordi man har benyttet Helsedirektoratets utvidede definisjon av «alvorlige psykiske lidelser» som har inkludert personlighetsforstyrrelser uavhengig av alvorlighetsgrad, og moderate depresjoner, noe som gjør at tallene på forekomst har blitt høye.
- Fordelen er at vi kan gjøre sammenligninger, og vi ser at forekomsten av alvorlige psykiske lidelser blant dem som soner i fengsel eller under samfunnsstraff er fem ganger høyere enn i den generelle befolkningen. Vi har brukt NPR-data (Norsk pasientregister), Dødsårsaksregisteret og data fra SSB, og har fulgt mennesker gjennom en 13 årsperiode. Det er ganske lang tid. Og vi har sett på levekår og rus- og psykiske lidelser diagnostisert i spesialisthelsetjenesten over tid.
Stadig flere soner straff ute i samfunnet.
- De har en betydelig høyere forekomst av rus- og psykiske lidelser, samt lavere utdanningsnivå enn den generelle befolkningen, men tilhører likevel en selektert gruppe når det gjelder straffegjennomføring. For å sone utenfor fengsel, må man ha et sted å bo og jobb eller skole. Det betyr at andelen personer med aktiv rusmiddelproblematikk som soner fengselsstraff, har økt fra 24 % til 33 % de siste 13 årene. Tilsvarende har andelen personer med psykiske lidelser økt fra 31 % til 40 % året før soningsstart. Helsetjenestetilbudet til mennesker i fengsel er ikke tilsvarende rustet opp.
Mange som soner har korte dommer.
- Når mennesker er i fengsel og soner en kort dom, bør dette ses på det som et mulighetsvindu, og det betyr at tjenestetilbudet må være tilgjengelig med én gang slik at tiltak kan iverksettes for de med behandlings- eller andre tjenestebehov.
Et godt eksempel på et tilbud som gis umiddelbart og til en spesielt sårbar gruppe, er Fengselspsykiatrisk poliklinikk i Oslo fengsel. Alle innsatte mellom 18 og 24 år gis tilbud om poliklinisk behandling, noe de fleste ønsker.
- Det kan være krevende å få til behandling på DPS eller TSB. Den innsatte må fremstilles, og det er en omfattende og ressurskrevende prosess. I praksis blir dermed ikke tilbudet til fengselspopulasjonen likeverdig med tilbudet til befolkningen ellers.
Psykisk helse og ruslidelser
I løpet av hele studieperioden på 13 år ble 64% diagnostisert med en psykisk lidelse, 46% med en ruslidelse, 29% med en alvorlig psykisk lidelse, og 33% med en ROP-lidelse (kombinasjon av en ruslidelse og en psykisk lidelse).
Videre hadde personer med fengselserfaring oftest ruslidelser knyttet til alkohol (25%), cannabinoider (20%), stimulanter (19%), beroligende (18%) og bruk av flere stoffer (25%). De psykiske lidelsene som forekom oftest, var angstlidelser (31%) og stemningslidelser (21%). Personlighetsforstyrrelser var også relativt vanlige (12%).
(Kilde: SERAF RAPPORT 5/2024, vedlagt i pdf)
- Kvinner, spesielt de unge, har flere diagnostiserte psykiske lidelser og ruslidelser og skårer lavt på levekårsparametere. Det samme gjelder «gjengangerne» - de som har sonet tre ganger eller fler. Vi ser også at de har lavere inntekt, lavere utdanning, lavere deltakelse i arbeidslivet og høyere forekomst av uføretrygd enn de øvrige i studien og befolkningen ellers.
Havnes´ erfaring fra forskning på anabole steroider gjør at hun naturlig nok er opptatt av hvordan det bruken av steroider er bland dem som soner.
- Vår tidligere forskning viser at 30% av innsatte har brukt anabole steroider noen gang, og at åtte prosent av dem som soner i fengsel oppgir å ha brukt steroider de siste seks måneder før soningsstart. De fleste oppgir å ikke bruke under soning. Denne gruppen må vi følge spesielt nøye med på. Selvmordsfaren kan være høy ettersom de i tillegg får den «biologiske depresjonen» knyttet til testosteronmangel som oppstår noen uker etter de slutter med steroider. Jeg er også opptatt av at vi må være oppmerksomme hvis noen har fått diagnosen «rusutløst psykose» tidligere i livet. Ny forskning tyder på at en tredel får diagnosen schizofreni senere i forløpet.
Havnes kan også fortelle at de oppdaget mange mennesker med psykisk utviklingshemming i fengsel.
- Det var 66 kvinner og 462 menn med psykisk utviklingshemming som hadde sittet i fengsel i den 13 årsperioden vi undersøkte. Det er mange skjebner. Mange skulle ikke vært der, og det var svært høy andel med tilleggsdiagnoser. Regional seksjon psykiatri, utviklingshemning/autisme (PUA) ved OUS arbeider med gode modeller for hjemmesykehus og ambulerende team. Sånt burde være mulig å få til flere steder.
Et overraskende funn var at gruppen som var født uten for Norge hadde mindre grad av diagnostiserte psykiske plager og ruslidelser enn mennesker født i Norge.
- Vi vet ikke helt hvorfor. Kanskje har de bedre psykisk helse og mindre rusproblemer – eller kanskje sier det mest om at de ikke har oppsøkt eller fått tilgang til spesialisthelsetjenester? Eller at det i enkelte grupper eksisterer mere stigma knyttet til psykiske lidelser?
Ny forskning
Forskningsgruppen bak rapporten har mere arbeid foran seg og har unike og rike data.
- Det er mye vi trenger å vite mer om når det gjelder sammenhenger mellom psykisk helse, behandling, levevilkår og hvilke tiltak som kan være til nytte for de forskjellige gruppene. Det er behov for mer kunnskap om unge, gjengangere, kvinner og personer med utviklingshemming. Kanskje er høy forekomst av psykiske lidelser og ruslidelser hos kvinner et tegn på at de faktisk utredes og får behandling? Kanskje er utvikling av psykiske lidelser spesielt høy under soning for noen grupper? Dette kan forskningsgruppen gå i dybden på.
Havnes er bekymret for at fengslene har høye innsparingskrav som gjør at de ikke får til å øke kompetansen tilstrekkelig med tanke på utviklingen blant fengselspopulasjonen.
En del organisasjoner, som WayBack – Stiftelsen livet etter soning, gjør veldig viktig arbeid, men Havnes mener det offentlig burde få til mer i overgangen fra soning i fengsel og samfunn til løslatelse. Framleggingen av rapporten skapte nyttige diskusjoner.
- Mennesker uten soningserfaring aner ikke hvordan det er å skulle klare seg ute etter soning. Mange har fremdeles rusproblemer og psykiske lidelser og har opplevd for lite helsehjelp under og etter soning, de løslates uten å ha bolig. De fleste har mye gjeld, for eksempel, både til det offentlige og til kriminelle miljøer. Det er vanskelig å «starte på nytt».
Havnes forteller også at risiko for overdosedødsfall og suicid er høy etter løslatelse.
- Anne Bukten og medforfattere har tidligere funnet at overdoserisikoen er spesielt høy den første uken etter løslatelse, og suicidrisiko er spesielt økt dagen etter løslatelse.
Behandling for psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet under soning er viktig, men likevel bare en del av det som trengs.
- Oppfølgingen må være helhetlig. Folk trenger bolig, økonomi til å leve og arbeid eller meningsfulle aktiviteter å gå til. Overganger er sårbare.
I rapporten er det listet opp endel anbefalinger (full oversikt finnes i rapporten). Noen av punktene er
- Økte ressurser og bemanning
- Systematisk kartlegging av helsetilstand og rusbruksproblematikk
- Tilbud om adekvat behandling og tidlig introduksjon til tjenester før løslatelse
- Kompetanseheving for innsatte
- Tiltak knyttet til bolig, arbeid og økonomi
- Nettverksarbeid
Selvivaretakelse
Ved siden av forskningen har Havnes ansvar for studentundervisning.
- Det er veldig gøy og inspirerende å møte medisinstudenter. Jeg hadde akkurat med en basisgruppe i Oslo fengsel, det var noe de opplevde svært lærerikt. Og jeg liker å arbeide med LIS. Det er så mange dyktige studenter og unge leger. At de, og ph.d.-stipendiater, skal få best mulig veiledning er noe jeg engasjerer meg sterkt i.
Havnes jobber også for å finne gode modeller for hvordan felles kompetansemål best kan oppnås.
- Det er en høring ute nå som foreslår å redusere antall læringsmål betraktelig. Det tror jeg er lurt.
Hun brenner for å skape gode læringsmiljøer for grunn-, spesialist- og forskerutdanning, og mener det er grunnleggende viktig.
- Det har betydning for god pasientbehandling, trivsel og rekruttering av fagfolk. Det å forbedre veiledning er helt sentralt for å oppnå dette.
Mulighet til å jobbe og hospitere på psykiatriske sykehus i korte perioder på Cuba, Zanzibar og Australia samt å besøke kvinnefengsel i India, er opplevelser hun ser tilbake på med stor glede, og anbefaler gjerne kolleger å oppsøke liknende muligheter,
- Møter med engasjerte fagfolk som benytter andre arbeidsmetoder og har andre utfordringer, har for meg vært svært lærerikt og inspirerende. Det er noe jeg sterkt vil anbefale for LIS og overleger.
Når hun har fri, strikker hun.
- Strikking er en meditativ og kreativ aktivitet. Både når jeg planlegger hva jeg skal strikke, og når jeg strikker, kobler jeg av.
Hun liker også å fotografere. Og så liker hun å gå. Langt.
- Vandringer langs historiske pilegrimsveier i Spania er noe av det fineste jeg vet. Jeg går gjerne veldig langt hver eneste dag i ukesvis med de få tingene jeg egentlig trenger i en sekk på ryggen. Vil jeg snakke med folk jeg møter, kan jeg det. Men jeg kan også la være. Det er merket med gule piler hele veien, og det er kort mellom overnattingssteder. Jeg kan sove på enerom eller på sovesal. På slike turer, når samfunnets forventninger forsvinner, tømmes hodet for tanker, stresset forsvinner og alt blir litt klarere. Jeg er glad i norsk natur, spesielt i nord, men det er noe eget med en vandring langs historiske ruter og fascinerende byggverk gjennom variert landskap, fjelloverganger, landsbyer og byer. Min motivasjon for å vandre er ikke religiøs, selv om alle rutene leder til den vakre katedralen i Santiago de Compostela. Neste gang vil jeg fortsette videre til Finisterre, kjent som Verdens ende, for å avslutte vandringen ved havet.
Hun har familiens godkjenning til å reise av gårde på slike turer.
- Jeg blir lykkelig bare av å begynne planleggingen. Det forstår de.
Selfie ved katedralen i Santiago de Compostela etter 80 mils vandring. Foto: Privat.
På fransk side av Pyreneene har Havnes tatt bilde av beitende sauer på en av sine vandringer. Foto: Privat.
