Det begynte med svangerskapskontroller
Da Malin Eberhard-Gran flyttet til Norge, hadde hun med seg i bagasjen nyttig erfaring fra Sverige fra både voksenpsykiatrien og barne- og ungdomspsykiatrien. I Norge jobbet hun som allmennpraktiker i flere år, både ved Brynklinikken i Oslo og i Nes kommune, hvor hun tok imot mange kvinner til svangerskapskontroller.
- Jeg synes det var veldig interessant arbeid, og ble raskt opptatt av å bruke erfaringene også i forskningssammenheng.
I flere år jobbet hun både klinisk og med forskning, men etter fullført post doc-prosjekt, la hun klinikken bak seg og gikk fullt inn i forskningen. Hun er også spesialist i samfunnsmedisin.
Eberhard-Gran beskriver erfaringene fra allmennpraksis som skjellsettende og av stor betydning for det som skulle bli hennes store interesse.
- Jeg møtte etter hvert mange gravide kvinner med ulike psykiske problemer. Det viste seg vanskelig å finne god hjelp til dem utover det jeg som allmennlege kunne tilby. En gang forsøkte jeg også å legge inn en kvinne i en psykiatrisk avdeling. Det var ugreit. Den gangen var det også mye tabu knyttet til psykiske lidelser i svangerskap og etter fødsel. Myten om «lykkelig mor» levde i beste velgående. Heldigvis har mye endret seg siden da. Men erfaringene jeg gjorde meg motiverte meg til å starte opp en liten studie med støtte fra kommuneoverlegen i Nes.
Eberhard-Gran søkte og fikk økonomisk støtte fra Norsk allmennmedisinsk fond. Tilfeldighetene ville at hun møtte på en forsker fra Folkehelseinstituttet.
- Vedkommende lurte på om jeg ikke vil gjøre studien til en folkehelsestudie, og slik ballet det på seg. Etter hvert omfattet studien 4000 kvinner. Jeg er glad jeg ikke visste hvor mye arbeid det skulle bli. Da tror jeg knapt jeg hadde turt å begynne.
Da hun tok sin Ph.d. tidlig på 2000-tallet, var hun den første i Norge som disputerte med en artikkelbasert doktorgrad i Norge om psykisk helse i svangerskap og barseltid, og fremfor alt var hun den første som gjennomførte befolkningsstudier på denne tematikken i Norge.
Post doc på psykofarmakologisk behandling
Eberhard-Gran fikk fast jobb på Folkehelseinstituttet, og gikk løs på et post docprosjekt. Planen var å forske på data fra den store Mor-barnundersøkelsen.
- Jeg fikk midler, men dataene var ikke klare. Isteden ble det flere oversiktsartikler om psykofarmakologisk behandling av gravide.
I 2014 ble hun professor II på Akershus universitetssykehus.
Uansett i hvilken stilling hun har vært i, har engasjementet vært knyttet til kvinner og graviditet/fødsel. En del av arbeidet har handlet om å bygge ned seiglivede myter om at svangerskap gjør kvinner mere stabile.
- Jeg brenner ganske enkelt for denne tematikken. Som kvinne synes jeg det er lett å la seg engasjere. Temaet er nært. Om jeg selv hadde fått en diagnose etter at jeg fødte, vet jeg ikke, men noen depressive symptomer hadde jeg nok. I hvert fall er det lett å identifisere seg med den sårbarheten kvinner kjenner på i disse fasene av livet. Behovet er stort for tilstrekkelig støtte.
Hennes erfaring fra barnepsykiatrien har også gitt henne innsikt i betydningen av mors psykiske helse for både barnet og hele familien.
- Et lite barn er helt avhengig av at i hvert fall én forelder fungerer godt.
Organisasjonsengasjement
Eberhard-Gran var aktiv i etablering av den nordiske grenen av The International Marcé Society, The Nordic Marcé Society, og var også president der en periode. I Norge bidro hun i oppstarten av Landsforeningen 1001 dager, hvor hun fremdeles fungerer som faglig rådgiver. Eberhard-Gran er også engasjert i foreningen for kvinner med bekkenleddssmerter, hvor hun sitter i fagrådet.
- Det er de faglige aspektene jeg er engasjert i. Det politiske påvirkningsarbeidet må andre ta seg av.
Likevel er det ikke få ganger hun har vært på Stortinget i ulike møter for å få politikere til å forstå betydningen av god svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.
- Mye er bra i Norge, men det er også endel som kan bli bedre. For min egen del er det naturlig å sammenlikne Norge med Sverige. Jeg er selv fra Sverige, og nå har jeg et barnebarn som nylig ble født i Sverige og et annet her i Norge, så da blir ulikhetene veldig tydelige.
Hun trekker særlig fram lengden og fleksibiliteten på foreldrepermisjonen og muligheten for å bli på barselhotell så lenge foreldrene selv ønsker det.
- Min datter fødte nylig i Malmø. Der kunne begge foreldre bo på pasienthotell. De hadde mulighet å bli der 2-3 døgn, men de som ønsket fikk bli lenger, forutsatt at de selv betalte en liten avgift.
Psykisk helse under svangerskap og etter fødsel
Eberhard-Gran har gjennom sin forskning vært opptatt av å bidra til å vise hvor tett sammenheng det er mellom fysisk og psykisk helse hos gravide kvinner.
- Selvsagt henger kropp og sjel sammen hos alle mennesker, men under svangerskap og fødsel blir det spesielt tydelig. Da jeg jobbet på Ahus, fulgte vi kvinnene gjennom hele svangerskapet og to år etterpå, og vi så med all mulig tydelighet hvordan helsa etterpå var preget av hva som skjedde under fødselen, for å nevne noe. I en av studiene våre kunne vi også vise hvordan angst for å føde påvirket lengden på forløsningen. Kontrollert for en rekke såkalte «confounding factors», fant vi at de som hadde alvorlig angst for fødselen i gjennomsnitt brukte nesten en time mer enn de andre kvinnene. Det er liten tvil om betydningen av å føle seg trygg. Vår forskning viser også at kvinner som er svært redde, oftere velger epidural og bruker betydelig flere legemidler, både under svangerskapet og i forbindelse med selve fødselen.
Eberhard-Gran har også ledet flere studier som har funnet at kvinner kan utvikle posttraumatisk stress etter en fødsel.
- Det er ikke bare kvinnene som lider av dårlige fødselsopplevelser. Posttraumatisk stress hos kvinnene kan i noen tilfeller påvirke barna negativt. Det er jo egentlig helt innlysende, men er også vist gjennom vår forskning. Vi fant at mødre med alvorlig PTSD ofte ammer mindre (1). Når moren sliter, kan barnet også merke det, og i noen tilfeller kan det påvirke barnets emosjonelle utvikling (2).
Nylig skrev hun et blogginnlegg om posttraumatisk stress etter fødsel.
Psykiatrisk kompetanse
Eberhard-Gran mener at alle psykiatere som behandler kvinner i fertil alder bør ha kjennskap til hvordan de skal bidra til at kvinner kan planlegge graviditet og gjennomføre et svangerskap på best mulig måte.
- Å få barn er ganske vanlig, også blant kvinner med psykiske plager av ulik grad. Psykiatere må vite hvordan de skal veilede og støtte kvinnene i slike situasjoner. Det er innlysende at for eksempel kunnskap om psykofarmaka er nødvendig. Når en kvinne blir gravid, er det ikke lenger automatikk i at hun bør slutte med viktige legemidler, men det er viktig å vite hvilke legemidler som er trygge for fosteret, og hvordan dosen må justeres når distribusjonsvolum endres. Graviditet og fødsel gir store fysiologiske endringer i kroppen.
Psykiateren har også en naturlig rolle i å ta opp spørsmålet om graviditetsønske på et tidlig tidspunkt for å kunne hjelpe kvinnene å planlegge best mulig.
Eberhard-Gran ønsker økt oppmerksomhet om perinatal mental helse blant psykiatere, men hun mener også det er behov for økt psykiatrisk kompetanse blant gynekologer og fødselsleger.
- Mitt inntrykk er, også fra deltakelse i internasjonale konferanser, at frykt for å føde, undervurderes. Fødselsfrykt kan variere fra mild bekymring før fødselen i den ene enden av spektret, til fobisk angst i den andre enden. Det kliniske begrepet er «tokofobi», men jeg liker det engelske «childbirth phobia», bedre – fødselsfobi. I Norge kan det se ut som det er blitt et mål i seg selv å ha lavest mulig antall keisersnitt. Kvinner med fødselsfobi kan lide under en slik generalisert holdning. Jeg har møtt kvinner som vurderer andre måter å avslutte svangerskapet på, eller som til og med kan bli selvmordsnære på grunn av sterk frykt for å føde. Da trenger vi en individuell tilnærming for å ivareta den enkelte, og ikke at det er prestisjefylt for fødeavdelinger å ha lavest mulige antall keisersnitt.
Keisersnitt og fødselsfrykt var blant temaene det ble store diskusjoner om i den tverrfaglige gruppa som utarbeidet kapittelet i Metodeboken.
- I begynnelsen ble jeg ganske sjokkert av holdningene til fødselsangst. Kunnskapen om psykiske lidelser var marginal, vil jeg si. Men vi hadde gode diskusjoner, og gikk fra sterk uenighet til enighet i løpet av prosessen, heldigvis. Det er ikke mulig å operere med «kvoter» når det gjelder keisersnitt. Hver kvinne har sin unike historie.
Eberhard-Gran er opptatt av ekte tverrfaglighet.
- Det betyr at fagpersoner fra ulike spesialiteter må samarbeide. Alle må bidra med sin kompetanse. Vi vet at svangerskap og fødsel er en risikoperiode for debut av bipolar lidelse, for eksempel, og at risikoen for post partum psykose øker hos kvinner med bipolar lidelse eller schizofreni. De trenger fagpersoner omkring seg som samarbeider.
En begynnelse
Eberhard-Gran er svært fornøyd med at det nye kapittelet i Metodeboken endelig er en realitet.
- Det fantes et kapittel tidligere, men på grunn av plassbegrensninger, måtte anbefalingene for svært ulike tilstander samles under en felles paraply. Dette resulterte i et begrenset og uoversiktlig innhold. I det nye kapittelet er strukturen slik at man først finner en oversikt, deretter kan man klikke seg videre inn på de underkapitlene man er interessert i. Den nye strukturen har gitt kapittelet et skikkelig løft.
Hun er også fornøyd med at så mye informasjon er samlet på ett sted.
- Det finnes litt her og litt der fra før, men så vidt jeg vet er dette første gangen «alt» om psykisk helse og psykiatri er samlet på ett sted. Tidligere måtte man være mer enn gjennomsnittlig motivert for å lete seg vei, eller man måtte gå til utenlandske retningslinjer.
Helsedirektoratets retningslinjer nevner psykisk helse i svangerskapet fragmentarisk, men gir ikke praktisk veiledning for medikamentbruk, fødselsplanlegging eller oppfølging av alvorlige lidelser. I de tidligere pakkeforløpene for svangerskapsomsorg, stod det f.eks. «henvis videre ved behov», uten at det var noen lenker eller ressurser tilgjengelig for hva som lå i anbefalingen. Det var heller ingen differensiering.
- Noen syntes nok at det nye kapittelet ble litt langt, og vi måtte jobbe hardt med å korte ned. Likevel ser jeg at det er tematikk som ikke er med denne gangen som jeg håper vi får inn ved revisjon om fem år. Personlighetsproblematikk er et eksempel på noe som ikke er med i denne versjonen.
Kapittelet ble presentert på et «guidelinemøte», hvor kapittelet skulle vedtas. Eberhard-Gran var godt forberedt, og hadde lagt ned mye arbeid i forkant.
- Hvis det dukket opp uenigheter underveis i møtet, ville vi ende opp med at styret ville måtte stemme over punktene det rådet uenighet omkring. Jeg hadde forberedt meg svært grundig, og la fram begrunnelser helt ned på detaljnivå. Det ble egentlig ingen diskusjon – alt gikk gjennom.
I forkant hadde det derimot vært mye diskusjon.
- De temaene vi diskuterte mest, var fødselsangst og posttraumatisk stress. For oss som jobber i feltet er det ingen overraskelse at en dramatisk fødsel på lik linje med andre skremmende hendelser i livet kan gi posttraumatiske reaksjoner. Folk kan bli skikkelig syke! For noen kolleger fra obstetrikken var dette helt ukjent.
Metodeboken for psykiatere
Eberhard-Gran håper og tror mange faggrupper vil ha nytte av det nye kapittelet i Metodeboken, også psykiatere.
- For de fleste som følger opp gravide, vil det være nyttig med alt som står om behandling med legemidler, men det er også mye annen viktig informasjon der. De fleste har kanskje hørt om post partum psykose eller depresjon, men også symptomer på for eksempel spiseforstyrrelse kan dukke opp med fornyet styrke under svangerskapet og ha store konsekvenser for både fosteret og den gravide.
Hun tenker også at psykiatere er de som bør gi prekonsepsjonell veiledning til kvinner med psykiske lidelser.
- Da kan de finne mye viktig informasjon i kapittelet. Hvordan påvirker en psykoselidelse svangerskapet, risikoen for svangerskapsdiabetes hos samme pasientgruppe og så videre. I kapittelet finnes mye av det man bør tenke på når det gjelder risiko og ikke minst håndtering. Målet må være at kvinner kan gjennomføre sine svangerskap på best mulig måte. Da trenger de støtte og oppfølging av flere faggrupper.
Eberhard-Gran er oppdatert på det som skjer av nyere forskning på feltet, og bidrar med blogg på Forskning.no og i mange andre sammenhenger hvor hun kan spre kunnskap.
- For snart 2 år siden ble det godkjent et nytt legemiddel mot postpartumdepresjon i USA Det påvirker GABA-reseptorene. Det har ikke spesielt god effekt ved alvorlige depresjoner hos andre, men akkurat ved post partumdepresjoner ser det ut til å virke godt. Tanken bak er at noen kvinner rett og slett ikke tåler de hormonelle svingningene som skjer i løpet av svangerskapet. Jeg skrev nylig et blogginnlegg om dette også.
Foreløpig er Zuralonone ikke godkjent i EU, og det vil derfor sannsynligvis ta tid før det blir tilgjengelig i Norge. I det hele tatt blir det spennende framover med tanke på nevrosteroider.
I et annet blogginnlegg skriver Eberhard-Gran om nevrosteroider. Nye legemidler i behandlingen er et skritt i retning av å anerkjenne biologien i større grad, mener hun.
- I mange år nå har vi kun vært opptatt av psykososiale forhold. Og selv om slike forhold selvsagt er av stor betydning, må vi ikke glemme biologien – kroppen. Alt henger tett sammen, og under et svangerskap og etter en fødsel er det mye som skjer i kroppen som påvirker psyken. Ikke bare hormonene endres, men også immunsystemet. Vi må ikke undervurdere fysiologien.
Mer om immunologiske endringer og hva som skjer i hjernen om graviditet, er beskrevet i et blogginnlegg hun har skrevet sammen med Gro Vatne Brean, psykologspesialist ved Regionsenter for barn og unges psykiske helse.
Brobygger
Eberhard-Gran glemmer aldri opplevelsen av at de gravide hun fulgte opp som lege i Nes kommune falt mellom stolene.
- Metodebokkapittelet er forhåpentligvis en god start på å bygge bro mellom fagmiljøene.
Hun ønsker ellers å oppfordre psykiaterne til å fortsette arbeidet med og for pasientgruppen.
- Håpet mitt er at psykiaterne selv skal ta initiativ til å utarbeide en nasjonal veileder i perinatal psykiatri. Vi trenger en hel veileder, ikke bare et kapittel i en metodebok skal det blir bra. Psykiaterne må selvsagt samarbeide med andre, men initiativet bør komme derifra.
Hun har vært i mange diskusjoner med fagpersoner som mener man ikke kan anbefale tiltak det ikke finnes ressurser til. Det er hun helt uenig i.
- Vi har ansvar for å fortelle om hva det er evidens for, så må politikere bevilge penger. Som fagpersoner kan det ikke være vår jobb å tilpasse oss økonomien. Vi må arbeide for et best mulig tilbud til pasientene våre, og har vi kunnskap, må vi fortelle om hva vi vet virker. Det blir i hvert fall ikke bevilget penger hvis politikerne ikke vet at det finnes tilbud og tiltak som har god effekt!
Det bekymrer henne også at det har vært motstand mot screening med tanke på psykiske lidelser i svangerskapet, og at psykisk helse tilsynelatende havner nederst på skalaen over det som er viktig å følge opp hos gravide. At gravide nå spørres om vold i nære relasjoner er et stort framskritt, men det var en kamp å få det gjennom.
- Det eksisterer mange myter om at man krenker kvinner ved å stille spørsmål om vold, overgrep og egne erfaringer. Sammen med blant annet Berit Schei undersøkte vi for en del år siden sammenhengene mellom slike erfaringer og helse. Det er klart av helsen blir påvirket! Og kvinner håndterer utmerket godt å bli spurt.
---------
Du finner hele kapittelet om psykisk helse og psykiatri her.
The Nordic Psychiatrist hadde et helt temanummer om perinatal psykisk helse i 2022.
Malin Eberhard-Gran bidro med en artikkel.
---------
Referanser:
Garthus-Niegel S, Horsch A, Ayers S, Junge-Hoffmeister J, Weidner K, Eberhard-Gran M. The influence of postpartum PTSD on breastfeeding: a longitudinal population-based study. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29265443/_Birth, 2018.
Garthus-Niegel S, Ayers S, von Soest T, Eberhard-Gran M. The impact of post-traumatic stress disorder symptoms on child development: a population-based, 2-year follow-up study. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27682188/ Psychological Medicine 2017.