Omsorg og tvang
Kjetil Moens nye bok kom på Palgrave Macmillan forlag i november/desember 2024 og bygger på hans post-doc studie. Tittelen er “Care and Coercion. An Existential and Psychosocial Narrative Study of Mental Health Care Professionals”.
Oversatt til norsk blir tittelen noe sånt som "Omsorg og tvang: En eksistensiell og psykososial narrativ studie av helsepersonell innen psykisk helsevern".
Mer informasjon om boken og forlaget omtale, finnes på forlagets nettside.
Tidligere har Moen skrevet monografien «Death at work», om hva det gjør med helsepersonell å jobbe med mennesker som skal dø. I nummeret av The Nordic Psychiatrist som kom like før jul, har han bidratt med en artikkel – «Death and the psychiatrist».
Moen har i flere år jobbet som prest i helsevesenet. I unge år jobbet han som portør og deretter som ekstravakt på psykiatrisk avdeling i studietiden. Interessen for hvordan helsepersonell påvirkes av det de gjør på jobb, har bare økt med årene.
- At utøvelse av tvang skulle bli gjenstand for forskning fra min side, skyldes min erfaring med og interesse for relasjonsintenst arbeid i grenseland, men også at jeg har en litt spesiell rolle på sykehuset. Jeg møter pasienter, jeg møter pårørende og jeg møter ansatte. Jeg har en særlig taushetsplikt og fører ikke journal. Det betyr at både pasienter og ansatte kan fortelle meg om erfaringer og tanker de ikke deler med andre, også om erfaringer med tvang - fortellinger som har gjort inntrykk på meg og inspirert meg til å gå mer i dybden på temaet.
I jobben som sykehusprest er det særlig pasientenes historier han har latt seg berøre av.
- Endel pasienter i psykisk helsevern som har vært utsatt for tvang, kjenner behov for å snakke om opplevelsene. De beskriver det å ha vært utsatt for ulike tiltak som krenkende og krevende, og som opplevelser de trenger å bearbeide i etterkant. Det gjør inntrykk og er kunnskap jeg opplever forplikter, noe forskningsprosjektet om tvang er et uttrykk for. Å forske i eget felt er jo ikke uvanlig, men kan være problematisk. I monografien har det derfor vært viktig å være åpen om hvordan min egen erfaring påvirker forskningen.
Moens erfaringer er at også mange ansatte opplever det svært belastende å utøve tvang mot andre mennesker.
- Jeg opplever at kompleksiteten knyttet til tvang i psykisk helsevern ofte forsvinner i den polariserte debatten i det offentlig rom. I kvalitativ forskning er det rom for å utforske disse nyansene, motsetningene og paradoksene, det som ligger implisitt og som påvirker praksis. Det er alltid fristende å forenkle for fort. Kvalitativ forskning handler om å stå imot den fristelsen.
Omsorg og etikk
Moen har også en førsteamanuensisstilling på Universitetet i Stavanger, og hører til i en forskningsgruppe på det helsevitenskapelige fakultetet.
- Programområdet er del av Avdeling for omsorg og etikk, og bærer navnet «Profesjonelle relasjoner i helse og velferd». Flere i forskerfellesskapet er interessert i hva det gjør med folk å jobbe med folk. Tidligere undersøkte jeg hva det gjør med fagfolk å jobbe med mennesker som skal dø. Nå har jeg sett på hva det gjør med helsepersonell å utøve tvang og trodde jeg var «ferdig» med døden. Det viste seg ikke å være tilfelle.
Han liker å fordype seg gjennom forskningen, men trives også godt å jobben som sykehusprest.
- Jeg har eksistensielt orienterte samtaler med pasienter, pårørende og ansatte. I forhold til sistnevnte har jeg også undervisning, veiledning og refleksjonsgrupper. Som sykehusprest er jeg også del av en døgnkontinuerlig beredskap, som innebærer tilkallinger fra hele sykehuset, gjerne i forbindelse med akutte situasjoner. Jeg har god erfaring med vekselbruk og tenker at det å arbeide både klinisk og akademisk er gjensidig berikende Å ha muligheten til å ha ulike arbeidsoppgaver som utfordrer meg på ulike områder, er et privilegium og bidrar til trivsel.
Polarisert debatt
Moen har i flere år fulgt med på det offentlige ordskiftet knyttet til bruk av tvang i psykisk helsevern.
- Debatten går i bølger. Studier indikerer at de fleste av oss – publikum – tenker om tvang i psykisk helsevern som «et nødvendig onde», og noe vi helst ikke ønsker å befatte oss for mye med, men ønsker at blir håndtert. Ofte kommer det en rekke innlegg hvis et menneske for eksempel har tatt sitt eget liv eller utøvd vold. Noen mener kanskje at vedkommende burde vært holdt i sykehus på tvang. Andre ganger er det motsatt. Noen er innlagt på tvang og det argumenteres for at det er galt. Jeg synes intensiteten i debatten har økt, og ikke minst polariseringen av det som framstilles i media.
Når Moen har fortalt om forskningsprosjektet sitt, har responsen vært positiv. Mange deler opplevelsen av at debatten er polarisert, og andre mener det snakkes for lite om hvordan det oppleves å jobbe i psykisk helsevern når tvangsutøvelse er en del av jobben.
- Det var litt det samme da jeg forsket på døden. Man kunne tro at når man jobber med mennesker som skal dø, er det naturlig at man snakker sammen som kolleger om døden og hva det gjør med oss å forholde oss til døden. Men det er ikke nødvendigvis sånn. Det etterlatte inntrykket er at man også i psykisk helsevern, som i de beste familier, blir stilltiende enige om at det er visse ting man ikke snakker om, for eksempel tvang, eller om det å miste en pasient i selvmord.
I arbeidet med den nye boken, har han intervjuet en rekke fagpersoner - de som forordner tvangen, psykiatere og psykologspesialister, og de som utøver tvangen på avdelingene, . Blant funnene er opplevelsen av at det ligger en uskrevet regel «dette skal vi ikke snakke om» i miljøene.
- Jeg er veldig takknemlig for deltakernes vilje til å dele sine erfaringer og tanker, men gjennom det de sier og ikke sier blir det også tydelig at det å ha en kollegial samtale om de deler av praksisen som er kontroversiell, som tvangsbruk, eller å miste en pasient i selvmord, gjerne blir for vanskelig, og at det etableres en taus enighet om å la ting ligge. Kanskje er det et uttrykk for at det ikke oppleves som det er noen alternativer til å bruke tvang, eller at man er preget av en bestemt tenkning om profesjonalitet? Årsakene er nok komplekse, men taushet kan ha en betydelig pris i form av ensomhet, og at den enkelte ansatte må bære en urimelig stor byrde alene, noe som kan føre ut i sykemelding og ut av rollen.
Han håper forskningen bidrar til at ansattes opplevelser kan settes på agendaen.
- For å forstå hvor skoen trykker i våre helse- og velferds tjenester så må vi ha kunnskap om hva som skjer i og mellom dem som har skoene på – yrkesutøverne. Det er kunnskap med direkte relevans for kvalitet og pasientsikkerhet, men også for arbeidshelsen til de ansatte.
Helsepersonells ubehag
Deltakerne i studien problematiserer i liten grad den makten de besitter, ifølge Moen, noe som kan ha sin årsak i at de paradoksalt nok ofte kan kjenne seg maktesløse.
- Psykisk helsevern ”dirrer” like fullt av etiske dilemmaer og slik må det være når det er mennesker vi jobber med. Det står mye på spill og det blir for sårbart og vilkårlig dersom det utelukkende overlates til den enkelte ansatte ”å flagge” behov for etisk refleksjon. Det er et organisatorisk ansvar å legge til rette for at man kan ha løpende samtaler om krevende spørsmål, noe som ikke er mindre viktig i en tid med bemanningsutfordringer. Etisk refleksjon er ikke for de spesielt interesserte, men direkte relatert til pasientsikkerhet - og til de ansattes arbeidshelse, men slik det framkommer i materialet framstår det avdelingsavhengig og opp til den enkelte og derfor noe vilkårlig.
Helsepersonells erfaring med å bruke tvang, må forstås kontekstuelt, mener Moen.
- Det som skjer på makronivå, det vil si i media og i samfunnet ellers, påvirker det som skjer på mikronivå, det vil si den enkeltes opplevelse av å utøve tvang. For eksempel vil en nullvisjon om selvmord, som jo er vanskelig å argumentere mot, påvirke opplevelsen til en behandler som mister en pasient. Premisset som ligger i nullvisjonen, er at alle selvmord kan unngås. Når noen dør, bli det implisitt slik at en behandler ikke har gjort en god nok jobb.
Å se på disse sammenhengene har vært sentralt i den nye boken.
- Ethvert problem og fenomen, også tvangsbruk i psykisk helsevern, må forstås i kontekst. Det er ikke mulig å skille det sosiale/relasjonelle og det intrapsykiske. Det kan nok skilles begrepsmessig, som en teoretisk øvelse, men ansattes erfaringer og praksis vil alltid påvirkes av det som skjer i kulturen – både på institusjonsnivå og på samfunnsnivå.
Flere psykiatere Moen har intervjuet, har fortalt om hvordan de påvirkes av det offentlige ordskiftet.
- Psykiatere i studien opplever seg mistenkeliggjort av media og politikere, og at de blir gjort til en del av problemet istedenfor en del av løsningen. De har heller ikke en plattform å snakke tilbake fra om nyansene og om de komplekse situasjonene. I en slik situasjon blir det ekstra viktig at det er mulig å ha en åpen kollegial samtale med rom for den kompleksiteten som ledsager feltet. I kvalitativ forskning kan det bli plass til å ta opp hvordan psykiatere og annet helsepersonell opplever det de står i.
Moen undrer seg om det er slik at fordi det fremdeles er mye stigma knyttet til alvorlige psykiske lidelser, blir det nærmest stigmatiserende å jobbe med mennesker med psykiske lidelser.
- Døden er tabuisert. Samfunnet sliter med å forholde seg til døden. Det er nok dessverre fortsatt også det samme med psykiske lidelser. Det er et følt stigma knyttet til å være innlagt. Personer med pasienterfaring trenger å bearbeide innleggelse etterpå. Å jobbe i feltet kan også oppleves vanskelig. Negativ medieomtale «smitter» og mange ansatte føler at andre ikke forstår det de står i på jobb.
Respondentene har gikk mange eksempler på dette, at at «de andre ser ikke det jeg ser». Taushetsplikten gjør også at helsepersonell i liten grad kan fortelle om det de opplever på jobb hjemme eller i offentligheten.
- Når de i tillegg opplever at «alle» har meninger om dem, kan det være tøft.
Biografisk narrativ metode
Moen har samlet mange sterke historier gjennom arbeidet sitt.
- Jeg har brukt både biografisk narrativ metode og ekspressiv skriving, som begge inviterer til å fortelle åpent og fritt assosiativt, noe som har gitt et rikt tilfang på fortellinger om livet i klinikken, men også utenfor jobb.
Han har skrevet fram anonymiserte caser rike på narrativt materiale . Avmakt er et tema som har gått igjen.
- «Grace» er psykiater. Som ung LIS opplevde hun at overlegen på posten der hun jobbet i praksis abdiserte. Hun ble stående igjen alene med ansvaret for en pasient med svært alvorlig anoreksi. Hun kjente presset knyttet til å holde liv i pasienten. Pasienten dro ut sonden. Grace måtte putte den tilbake. Denne runddansen holdt de på med. Det var en traumatisk opplevelse for pasienten, det var det ingen tvil om, heller ikke for Grace. Men hva skulle hun gjøre? Hun opplevde situasjonen som «damned if you do, damned if you don´t.» Døden er veldig present i slike situasjoner, og ligger der som en premissleverandør. Også i psykisk helsevern skal man gi livreddende behandling og forhindre tidlig død. Å måtte bruke fysisk makt for å redde liv er vanskelig. Det oppleves som å utsette noen for et «overgrep», som er et begrep flere av deltakerne bruker når de skal sette ord på opplevelsen av å bruke tvang.
I intervjuene med Moen, problematiserer deltakerne i større grad andres enn egen tvangsbruk, men forteller om ubehaget som kan ledsage det å bruke tvang.
- De som er «hands on» beskriver ofte at de føler at de gjør overgrep mot pasientene. De som er mere «heads on», det vil si som har mandat til å beslutte og fatte vedtak, opplever at de blir tillagt å være overgripere. Flere beskriver det som svært belastende å bli framstilt i media som om de er personer med en sykelig lyst til å utøve tvang. De opplever at de blir tillagt motiver som de ikke kjenner seg igjen i. Hver gang en politiker sier «vi skal ikke bruke uhensiktsmessig tvang», er det som om behandlerne ikke har tenkt akkurat samme tanken, at det framstilles som om de ikke har egen faglig og etisk dømmekraft. De opplever at de frarøves nyansene og kompleksiteten i det de gjør.
Studien bidrar til å få fram kompleksiteten og hvordan helsepersonells faktiske erfaringer med pasientforløp vanskelig passer inn i skjematiske behandlingsmodeller. Tvangssituasjonene det fortelles om er ofte komplekse og konfliktfylte og vanskelig å plassere inn i et forhåndsbestemt skjema, ifølge Moen. Selvmord i avdeling er et annet tema som flere respondenter forteller om, og som sterkest illustrerer hvor uforutsigbare pasientforløpene kan være. «Esther» er avdelingssykepleier, og fortalte om en dramatisk situasjon knyttet til et selvmord. Hele avdelingen var i kaos. Flere fortalte liknende historier om hvor kaotisk det kan være i situasjoner knyttet til tvang.
- I materialet blir det tydelig hvordan det er en uforutsigbarhet som ledsager arbeid i psykisk helsevern, at et ikke nødvendigvis finnes kart til landskapet akkurat her og nå, ettersom man ikke har vært i den aktuelle situasjonen tidligere, samtidig så må man handle. Psykiateren «Daamir» forteller om hvordan personalet ved en anledning klippet armene av en skinnjakke, som de ansatte så tredde på seg i krevende situasjoner, for å gi pasienten noe å bite i som ikke var skadelig. Det var veldig kreativt, men neppe noe man gjentok, da hver situasjon og person har sine særtrekk. Man må derfor gå fenomenologisk til verks. Finne ut «hvem er du» og hva gjør seg gjeldende i situasjonen her og nå. Hvordan kan vi best ivareta akkurat denne pasienten akkurat nå – «moralsk partikularisme», som det også kan kalles. Kunsten er å kontinuerlig lese terrenget. Kartet som gjorde nytten i går passer ikke nødvendigvis til dagens terreng.
Zoome ut
Moen er opptatt av at tvang i psykisk helsevern handler om så mange fler enn pasienten og den som utøver tvangen.
- Det er mange som er investert i spørsmålet om tvang – politikere, , pasienter, pårørende, kolleger og publikum. I studien identifiserer jeg at ikke kun pasienten, men også den ansatte, opplever seg observert - av kollegaer, pårørende, helsemyndigheter, media, noe som synes å påvirke oppmerksomheten man gir pasienten. Respekt på god latin er re-spicere, som direkte oversatt betyr «å se tilbake på, å se om igjen». Spørsmålet er hvem den ansatte ser tilbake på, noe som indikerer i møte med hvem det står mest på spill.
Svaret er veldig ofte at vi mennesker «ser tilbake på» og slik viser særlig re-spect til den som kan garantere vårt omdømme, noe Moen også mener å identifisere i fortellingene til deltakerne i studien.
- Behovet for annerkjennelse ligger veldig dypt i oss. For de fleste vil det bety svært mye for oss hva kollegene våre synes om oss. Poenget er at oppmerksomheten til yrkesutøveren blir delvis dratt bort fra pasienten. Det er flere eksempler i studien hvor kollegial lojalitet går foran hensynet til pasienten. Politikernes mistenkeliggjøring og medias omtale kan også dra den ansattes oppmerksomhet bort fra pasientens behov og til hva man må gjøre for å sikre sitt omdømme. Dette er dynamikker som er vanskelig helt å unngå, men som det er viktig å reflektere rundt.
Moen tror også at muligheten for å bli alvorlig skadet på jobb og et forståelig behov for trygghet gjør at kollegial lojalitet blir særlig viktig.
- Ansatte trenger å vite at kolleger stiller opp for dem i en vanskelig situasjon. Hvis man erfarer det motsatte, blir det nesten umulig å gå på jobb.. I materialet er det mange sterke fortellinger om dette temaet, for eksempel «Casper» som jobber i miljøet. Han kommer til en situasjon hvor det pågår et basketak mellom en pasient og en kollega. Casper forstår ikke hva som ligger bak, om tvangsbruken er legitim. Han vurderer om han skal forsøke å skille de to fra hverandre, men ender med å hjelpe kollegaen til å legge pasienten i bakken. Han fikk aldri noen forklaring på hva som hadde skjedd, noe som gjør at det moralske stresset som situasjonen aktualiserte fortsatt lever i ham, men også tanken på at «neste gang kan det være meg som trenger at en kollega griper inn».
At det er en generell underkommunisering av fare, tror Moen bidrar til at det fortsetter å være slik.
- Implisitt i mange av de erfaringsnære fortellingene var at den ansatte var i fare, som da en pasient tok kvelertak på psykiateren Daamir, men dette ble veldig nedtonet av deltakerne, noe som etterlot et inntrykk av at det er en uskrevet regel om at det ikke skal snakkes om å være redd på jobb. Kanskje relatert til avdelingskultur, eller til en mer generell forståelse av profesjonalitet som kommuniserer at man bare må tåle dette?
«Kate», sykepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid, hadde tatt opp kampsport som hobby og har lært seg selvforsvar, etter at en kollega var involvert i en situasjon som kunne endt fatalt.
Videre planer
Selv om den nye boka akkurat er ferdig, er Kjetil Moen i gang med et nytt skriveprosjekt.
- Jeg samarbeider med et forlag og ambisjonen er å skrive fram noe om relasjonsintenst arbeid som kan oppleves relevant både for studenter og de som er ute i feltet. Som sagt - for å forstå hvor skoen trykker i våre helse- og velferds tjenester så må vi ha kunnskap om hva som skjer i og mellom dem som har skoene på – yrkesutøverne. Dersom vi har ambisjon om helhetlig omsorg kommer vi ikke utenom å ta i betraktning dem som skal gi den.
Han håper å bidra til større innsikt og forståelse, og dernest å komme med stoff som kan være relevant for mennesker som jobber i felt hvor man på en særlig måte må bruke seg selv for å få jobben gjort
- Jeg er særlig interessert i forholdet mellom det profesjonelle, kontekstuelle og biografiske, og hvordan det som skjer på makronivå påvirker det som skjer på mikronivå. I begge forskningsprosjektene inviterte jeg deltakerne til å snakke om det som skjedde i klinikken, men også i livet utenfor. Det henger uløselig sammen, og kan også bidra til å forklare variasjonene vi ser i bruk av tvang.
«Casper» fra boka skulle på et tidspunkt bli far. Han er på jobb, men venter på telefon om at fødselen er i gang. En pasient har fått med seg situasjonen, og sier til Casper «Håper så jævlig at den ungen din dør». Casper mister fotfestet moralsk sett. Han griper fysisk tak i pasienten.
- I refleksjon etterpå erkjenner Casper at han ikke skulle grepet tak i pasienten, men også at yrkesutøverens livssituasjon, dagsform og stemningsleie kan påvirke terskelen for tvangsbruk, og at han akkurat den dagen kanskje ikke burde hatt tilgang på slike maktmidler.
Til grunn for valget av en biografisk-narrativ metode ligger nettopp erkjennelsen at det ikke er vanntette skott mellom det personlige og profesjonelle. Også for psykiateren Grace aktualiseres det personlige i det profesjonelle. Hun var tidligere i nær relasjon med en som hadde en ganske alvorlig personlighetsforstyrrelse og som hele tiden stilte kritiske spørsmål ved hennes meninger og valg.
- I møte med mistenksomhet fra lovgiver og myndigheter, og gjennom et økende skjemavelde, opplever Grace mangel på tillit og får et særlig sterkt behov for å forklare og forsvare seg. Oppdragsgivers kontinuerlige spørsmålstegn ved om hun har vurdert tvangsbruken godt nok, oppleves igjen som en mistillit til hennes egen dømmekraft. Grace sin opplevelse av dokumentasjonskravet har en dyp personlig resonnans. Flere av deltakerne viser hvordan personlig bagasje og livserfaring påvirker hvem de er på jobb, og viser at det er mennesker som befolker de profesjonelle rollene Det bør ikke komme som en overraskelse, men jeg tror likevel vi er for lite flinke til å erkjenne det og reflektere over det i arbeidshverdagen.