Alvorlig bakteppe
Pia Løvgren disputerte i 2023 for doktorgraden i medisin. Tema var rettspsykiatriske erklæringer. Hun er tidligere intervjuet om arbeidet på Npfs nettsider.
I desember 2024 begynte hun i en helt ny stilling.
- Jeg ble spurt om å gå inn som spesialrådgiver i Vestre Viken for å arbeide med å øke kvaliteten i arbeidet med voldsrisikovurderinger. Stillingen var nyopprettet, og det er ingen som har hatt den før. Det er et spennende arbeid.
Hun tror at flere alvorlige hendelser i opptaksområdet har vært medvirkende til at helseforetaket ønsker å satse.
- Jeg opplever at helseforetaket har et stort engasjement, og at oppgaven med å øke kompetanse hos helsepersonell vurderes som viktig. Skal man få til det, må det lages gode strukturer for nødvendig opplæring.
Helt fra hun begynte i jobben, har en viktig del av arbeidet vært å øke kvaliteten i voldsrisikovurderinger generelt.
- Slik jeg ser det, er det mangler både i helsevesenet og i kriminalomsorgen når det gjelder voldsrisikovurderinger. Det er en tematikk jeg var opptatt av også før jeg begynte i denne jobben.
Store hull
Løvgren har fulgt med på utviklingen av nasjonale råd med tanke på voldsrisikovurderinger. Sammen med Sondre Sperle Engebretsen skrev hun i februar en kronikk i Tidsskriftet hvor hun kritiserte dagens system.
- Verktøyene som anbefales for voldsrisikoutredning er dårlig tilpasset virkeligheten utenfor sikkerhetspsykiatrien. Dermed er det mange pasienter med behov for mer inngående utredning som ikke får det.
Hun mener også at vurderingsverktøy som HCR 20, som er det som brukes i sikkerhetspsykiatrien i Norge, er lite egnet utover sikkerhetsenhetene.
- HCR-20 kan bare brukes når det allerede er påvist en voldsrisiko. Det er til liten hjelp for eksempel i akuttpsykiatrien. HCR 20 har de ikke tid til i klinikken. Det er for omfattende. Det er dessuten svært problematisk at dersom voldsrisikovurderingen konkluderer med forhøyet voldsrisisiko – hva da?
I kronikken i Tidsskriftet skriver Løvgren og Engebretsen at de mener «en utvidet kartlegging, kall det gjerne en «inngående V-RISK-10-vurdering», med utarbeidelse av en plan for voldsrisikohåndtering, kan være et alternativ i allmennpsykiatrien. Relevante risikofaktorer kan kartlegges med V-RISK-10-sjekklisten. Deretter kan behandler utarbeide en plan for videre håndtering, basert på sjekklistens punkt 10 om fremtidige risikosituasjoner. Ved å skissere ulike risikosituasjoner vil man med planen kunne lage tiltak for å redusere sannsynligheten for at slike risikosituasjoner skal kunne oppstå. Håndteringsplanen kan være en forenklet versjon av tilsvarende planer som brukes ved utskrivelse fra sikkerhetsenheter. Det bør utarbeides en mal for slike voldsrisikohåndteringsplaner.»
- Inntil videre dekker helseforetakene over hull i myndighetenes anbefalinger.
Få døgnplasser for mennesker med schizofreni og voldsrisiko
Løvgren er bekymret for at de metodene som er tilgjengelige i arbeidet med voldsrisikovurderinger i Norge ikke skiller mellom generell voldsrisiko og voldsrisiko knyttet til psykisk lidelse.
- Det er de menneskene som har en voldsrisiko knyttet til sin psykiske lidelse som er helsevesenets ansvar.
I følge Løvgren viser internasjonale tall at om lag 20 % av alle personer med en schizofrenidiagnose har forhøyet risiko for voldsutøvelse.
- Det er en litt høyere forekomst enn i resten av befolkningen. I land med høyere forekomst av vold enn her til lands, er det den samme prosenten i gruppen med mennesker med schizofreni. Selv om vi ikke har tall i Norge, er det trolig likt her. Det er i hvert fall det vi tar utgangpunkt i.
Løvgrens beregninger vil tilsi at det er omtrent 8000 personer i Norge med voldsrisiko knyttet til en schizofrenilidelse.
- Det er tankevekkende når vi har 360 døgnplasser i sikkerhetspsykiatrien og 3600 døgnplasser totalt. Det viser med all mulig tydelighet at de aller fleste med psykose og voldsrisiko ikke behandles i døgnavdelinger. Hvor mange som følges opp i for eksempel FACT, vet vi ikke. Det er behov for grundigere undersøkelser.
Utilstrekkelige verktøy
Løvgren mener det er mangler i risikovurderingsverkøyene som brukes i dag.
- De fleste faktorene i HCR 20 handler om kriminell livsstil og rus. Bortsett fra et punkt om psykisk lidelse, er det ingen utdypende vurdering av symptomer. Vi vet jo ganske mye om hvilke symptomer det er som øker voldsrisikoen – skremmende hallusinatoriske opplevelser for eksempel, sammen med frykt eller sinne. Vi trenger å kartlegge symptombildet mye bedre.
Verken VRISK eller HCR 20 er til hjelp når det gjelder å finne disse pasientene.
- De aller fleste med psykose eller schizofreni er ikke voldelige, så å krysse av for «ja» på psykisk lidelse, hjelper oss ikke til å finne dem som har forhøyet voldsrisiko. Hvordan skal vi finne dem? Jeg mener det er en rettighet å ikke bli drapsmann når man har en psykoselidelse.
Ellers mener hun frykten for mennesker med psykoselidelser generelt sett er overdrevet.
- Det er ofte i nære relasjoner volden oppstår, også for de med psykoselidelse. Personer kan utvikle vrangforestillinger over tid overfor foreldre, naboer, mennesker i nærmiljøet eller helsepersonell. Vi må høre på bekymringene til dem som er rundt pasienten. Det er forferdelig å la folk utvikle seg til å bli farlige uten å iverksette gode tiltak og god behandling som kan forebygge det.
Løvgren understreker igjen at de instrumentene som brukes i dag ikke er gode nok.
- Den kunnskapen vi faktisk har om hvilke symptomer som er forbundet med voldsrisiko ligger ikke inne i de vurderingsinstrumentene som brukes i dag, og som er anbefalt i prosedyrer.
Hun er også bekymret for den nærmest monopolliknende situasjonen som har oppstått i Norge.
- Vi må passe oss for at Protect International blir enerådende i Norge. Enkelte metoder skal ikke ha forrang for andre metoder som kanskje er bedre. Husk at HCR 20 er utviklet i et system som ligner mer på vår kriminalomsorg enn på vårt helsevesen. Er det sikkert at den egner seg for alle? Like former for vold kan ha ulike årsaksforhold.
Rettspsykiatrien
Løvgren, som selv har lang erfaring som rettspsykiater, og som tidligere nevnt har tatt sin ph.d. på rettspsykiatriske erklæringer, mener at de fleste rettspsykiatere har liten spisskompetanse når det kommer til voldsrisikovurderinger.
- Jeg tror vi er nødt til å erkjenne det, dessverre. Mange har ikke tilstrekkelig utdanning innenfor det feltet.
Hun er også opptatt av at HCR 20, som er det verktøyet som brukes mest i dag, ikke er egnet når det gjelder mange situasjoner.
- HCR egner seg ikke når man skal vurdere en person som for eksempel laster ned overgrepsmateriale fra nett. Heller ikke radikalisering og risiko for rasistisk motiverte handlinger eller terrorhandlinger fanges nødvendigvis opp av HCR. Det så jeg selv som sakkyndig i Breiviksaken.
Saken er omtalt i media, og Løvgren deler ikke informasjon som ikke allerede er offentlig ved å fortelle dette.
- Det finnes kunnskap i verden på dette feltet som vi gjerne kan hente til Norge. Jeg forstår ikke hvorfor det ikke allerede er gjort? Jeg har i hvert fall forsøkt å si ifra til både statsadvokat og kriminalomsorgen.
Redusere risiko for vold
Løvgrens er svært engasjert, og bekymringene for at de riktige menneskene ikke får den hjelpen de trenger er store.
- Noe av utfordringen med den forskningen som gjøres på voldsrisiko i dag, er at den tar for seg hvorvidt det er riktig at risikofaktorene faktisk kan forutsi vold. Det viktigste vi i helsevesenet skal gjøre, er jo ikke å jobbe med å si om risikofaktorene førte til vold, men å redusere risikoen for vold. Jeg synes ofte det er nyttig å sammenlikne med hvordan man har jobbet for å redusere trafikkdødsfall. Man bruker ikke masse tid på å vurdere hvem som kan komme til å dø i en kollisjon hvis de ikke bruker sikkerhetsbelte. Alle skal bruke sikkerhetsbelte, og man setter fartsgrenser og utbedrer veier. Når det gjelder selvmordsrisikovurderinger har vi heldigvis gått i riktig retning: Færre sjekklister og mere vektlegging av god behandling. Skal vi redusere voldsrisikoen hos mennesker med psykoselidelser, må vi gi god behandling og sørge for at de kan leve gode liv, med bolig, meningsfull aktivitet og nettverk. Hvis vi får til det, blir det største risikoen ved «feilvurdering» at et menneske uten risiko for vold får god behandling og bolig.
Løvgren håper at ikke autonomi for pasienten og behovet for behandling skal settes opp hverandre slik det ofte gjøres.
- Et verdig liv må også inkludere retten til ikke å bli drapsmann, og for andre mennesker retten til ikke å bli drept. Vi må som samfunn ta stilling til hva slags samfunn vi ønsker å ha. Autonomi kan i ytterste konsekvens bety at du kan velge å gro fast i madrassen på et sykehjem, slik Statsforvalteren bestemte i en sak jeg leste. Jeg er ikke sikker på om det er et slikt samfunn jeg vil ha. I mange filmer og serier ser vi at ett menneske reddes av helten, men på bekostning av mange andre. Er det riktig?
Hun er også opptatt av at risikovurderinger i seg selv har liten betydning dersom de ikke følges opp.
- Det hjelper ikke å kartlegge dersom tiltakene som må settes i verk ikke finnes.
Et annet aspekt hun vil nevne, er at henviser selvsagt ikke alltid kan vite om voldsrisiko før de henviser til spesialisthelsetjenesten.
- Jeg leste en sak hvor tilsynsmyndighetene konkluderte med at forsvarlig helsehjelp var gitt selv om pasienten drepte noen. Så vidt jeg forstod var en av begrunnelsene at det ikke stod noe i henvisningen om voldsrisiko. Det er mulig jeg misforstod, eller at journalisten hadde feiloppfattet noe, men hvis det medførte riktighet, er det ikke bra. Da betyr det at vi ikke har gode nok retningslinjer.
Leve med usikkerhet
Av og til hender det at fagpersoner argumenterer for (videre) tvunget psykisk helsevern når pasienter klager til Kontrollkommisjoner eller høyere opp i rettsapparatet, men retten beslutter opphør.
- Når slikt skjer, blir det ofte likevel psykiaterne som får kritikken. Dommere eller Kontrollkommisjoner får ingen kritikk – eller tar ikke selvkritikk. Jeg blir litt oppgitt. Vi som er psykiatere, har kunnskap om sykdom og behandling. Kompetansen vår handler om sykdom og atferd. Vi kan ikke spå. Ingen kan dét. Det er uheldig når det snakkes om at psykiaterne tok «feil». Hvis det er tilfelle, må vi også kunne si at dommere og Kontrollkommisjonen også tar «feil». Kriterier kan være oppfylt eller ikke, men mennesker har uansett en fri vilje og lever i en kontekst.
Løvgren mener det er viktig å ta innover seg alt vi ikke har kontroll over.
- Det kan plutselig begynne å regne selv om Yr har meldt strålende sol. Sånn er det, og det aksepterer vi. I vår sammenheng kan en samtale med en pasient forløpe rolig, og alt virker greit. Men hvis kjæresten slår opp i det øyeblikket pasienten har gått fra oss og han går hjem med fortvilelse og tankekjør, kan situasjonen endres. Informasjon må være kjent for å tas med i betraktningen, og når nye ting hele tiden kan skje, må vi erkjenne at vi har svært begrenset kontroll.